脊柱骨折及护理.doc

脊柱骨折及护理随着现代社会工业、交通高速发展，人们生活节奏大大加快。骨创伤病人日趋增多。脊柱骨折或骨折脱位合并N损伤是常见的损伤。脊柱骨折是种比较严重的创伤，患者多为年轻人，创伤较轻者，常遗留腰背痛，重者可造成不同程度的残废 。凡容易发生创伤的工种，应做好预防工作。最常见并发症是脊髓损伤导致截瘫，可使病人丧失全部或部分生活自理能力，给病人造成不同程度的残废，并给劳动和生产带来影响和损失。因此，如何更好地解决此类病人的治疗和护理问题，就成了医务工作者的一项艰巨任务。解剖概要脊柱是由33节椎骨联结而成：C7 T12L5S5尾骨4-5它们由上而下逐渐增大（颈椎小而腰椎粗大坚固）被一系列的关节韧带和肌肉连接在一起，成为一个强有力的同时还可以活动的身体支柱。它把人体各部如头部、上肢、下肢等连成了一体，它附着肋骨并保护胸腔和腹腔，脊髓在脊柱的椎管内通过，也受到脊柱的保护，脊柱有负重，吸收震荡和保持身体平衡功能。脊柱的颈椎、腰椎活动范围较大，胸椎的上10节活动度小，较为稳定。C7、 T11 - L2交界部脊柱活动多，最易受伤。椎骨由椎体和椎弓组成，椎体前后方有前纵韧带、后纵韧带，尖端有棘突棘上韧带。各椎骨的椎孔相连形成椎管，脊髓自椎管内通过，并从每一节段发出一对脊N。脊髓止于第一腰椎的下缘，在此以下，椎管内容为马尾N。脊柱有四个生理弧度：颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸、骶椎后凸，身体的重心垂线，在一定水平上与生理弧相交，正常情况下，从身体的背后立位看脊柱，脊柱的全部棘突从枕骨到骶骨，都应通过身体的重心垂线，左右对称，不应有侧凸名词解释骨折-骨的完整性或连续性中断，称为骨折。截瘫-脊髓或马尾N损伤后，受伤平面以下感觉运动、反射消失和括约肌功能完全丧失，临床上称完全性截瘫，部分丧失称不完全性截瘫。脊柱骨折病因与分类 ：1 根据受伤时暴力作用方向分类 根据脊柱可由于各种不同的外力作用，而造成过度的压缩、过度屈曲，过度伸展、侧方屈曲、旋转等不同类型损伤。屈曲型损伤 最常见，如单纯椎体压缩性骨折，骨折合并椎体向前脱位。多数发生在脊柱的胸腰段。伸直型损伤 极少见。屈曲旋转型损伤 可发生椎间小关节脱位。垂直压缩型损伤 可发生胸腰椎压缩性骨折。2 根据损伤部位分类 按解剖部位有：颈椎骨折或骨折脱位胸椎骨折或骨折脱位腰椎骨折或骨折脱位骶椎骨折或骨折脱位横突骨折棘突骨折3 根据骨折稳定程度分类 由于受伤后的稳定性不同分为：稳定型骨折 单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的1/3；单纯横突或棘突骨折，第三腰椎以上椎板骨折，不易再移位。不稳定型骨折 椎体压缩程度超过原高度的1/3以上的压缩性骨折，常伴有附件骨折和韧带断裂的复合性损伤。如椎体粉碎性骨折、椎体骨折合并脱位等，复位后容易再脱位。4 根据有无N损伤分类单纯脊柱骨折脊柱骨折合并脊髓损伤脊髓损伤的病理与分类脊髓震荡（以称脊髓休克） 损伤后脊髓有暂时性功能抑制，呈弛缓性瘫痪。一般于伤后数小时或数天内逐渐恢复。脊髓损伤 有部分挫裂和完全横断。最常见的部位在胸腰段，其次为颈椎骨折脱位。早期呈弛缓性瘫痪，损伤平面以下肢体的感觉（痛、温、触角、位置觉）、运动和反射（包括深浅反射）完全或部分丧失。及时解除压迫后，脊髓功能可部分或全部恢复。马尾N损伤 腰以下的椎体骨折脱位，可引起马尾损伤，损伤水平以下的感觉、运动和反射完全或部分消失，膀胱完全或部分失去N支配。马尾N有再生而恢复功能的可能，如损伤严重则可导致永久性功能障碍。如为挤压伤，有可能恢复，如已断裂，则不能自行修复。脊柱骨折临床表现 局部疼痛，受伤部位活动受限；如有N损伤，可造成完全或不全四肢麻痹截瘫和呼吸困难，（寰枕脱位移位压迫脊髓，病人可立即死亡；第四颈椎以上损伤病人常合并呼吸障碍，浅而慢）；腹胀，早期由于椎体受伤引起腹后壁血肿，刺激交感N；晚期由于交感N麻痹，而引起肠蠕动功能减退，发生腹胀。受伤早期也可由于交感N休克而引起肠蠕动功能紊乱。脊髓损伤的临床表现因受伤部位，损伤原因和程度不同，可出现不同的体征。脊髓半横切损伤 损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体的痛觉和温度觉消失。颈脊髓损伤 有时可出现四肢瘫，常因肋间肌瘫痪而呼吸困难，出现腹式呼吸，易发生肺部感染。截瘫和四肢瘫 早期都是弛缓性瘫痪，颈胸脊髓损伤常在3-6w后转变为痉挛性瘫痪。影像学检查 x线片可显示脊柱损伤部位、损伤的程度和性质。CT片可以显示有无碎骨片移位。脊髓及其他软组织的损伤范围和程度需借助MRI图像治疗稳定型骨折 卧床休息，颈椎骨折可行枕颌带牵引、颅骨牵引、颈托制动等，一般单纯压缩性骨折无错位，骨折比较稳定者，可采用弓背式练习法使背部肌肉力量加强，有助于骨折的复位，或在腰部受伤处垫一个桥形枕，以矫正压缩性骨折畸形。不稳定型骨折 手术治疗脊髓损伤者尽早实施脊髓减压，稳定脊柱，防治并发症，功能重建。急救处理对疑有脊柱损伤者进行急救和搬运时，切忌使脊柱发生屈伸、扭转，以免增加骨折移位和损伤脊髓N。搬运时应用木板或硬板，滚圆木式搬运 先使伤员上下肢体伸直，木板放在伤员一侧，2-3人扶伤员躯干，使之成一整体滚动至木板上。如为颈椎损伤，急救者应以双手托住病人枕部及下颌，并略加牵引，其他人员托住伤员的肩和髋部，缓慢搬移，用砂袋或折好的衣服放在颈部两侧加以固定。运送途中，密切观察伤员全身状况并保持呼吸道通畅。脊柱骨折护理要点卧位 平卧硬板床，以保持脊柱平直或过伸，防止发生畸形或进一步的损伤。要向病人详细讲解卧硬板床的原因和重要性，以取得病人的合作。指导病人轴式翻身q2h 须先挺直腰部再翻动，以绷紧背肌。侧卧时用枕头将全背部顶住，避免上下身的卧位不一致，造成胸腰部脊柱的扭转。要保持受伤的局部固定，不弯曲、不扭转。例如，给一个伤在胸腰椎的病人翻身时，要用手扶着病人的肩部和髋部同时翻动。如果肩、髋分别先后翻动，就可以造成腰部的扭动。如伤在颈椎，则须保持头部和肩部同时翻动，以保持颈部固定不动。病人自己翻身时也要掌握这个原则。不要上身和下身分别翻转。伤在颈椎的病人，也不可以随意低头、仰头或向左右扭转。颈椎及高位胸椎损伤后，宜平卧不用枕。根据病情可在颈部或肩下加枕垫，使颈部后伸。指导、督促病人做背肌锻炼 这是一项很重要的护理工作，因为脊柱损伤后如果不锻炼活动，必然增加软组织粘连及组织纤维化的机会，且能使脊柱各关节活动性减退，影响以后脊柱运动，造成腰背部慢性疼痛。由于疼痛，背部肌肉可发生保护性痉挛，不敢活动，因而导致背肌的废用性萎缩。早期锻炼背肌可避免上述不良后果，而且不致发生骨质疏松现象。所以病人入院后，无论是稳定性或不稳定性的骨折，在局部疼痛减轻后就要开始锻炼背肌。一般在伤后第二天即开始。对受伤较重，须做手术者，背肌锻炼也有同样的重要意义，也同样要早期锻炼。锻炼背肌方法 通常有挺胸，背伸，五点支撑法，三点支撑法，四点支撑法等。练习时要循序渐进，每次练习不可过多、过累。挺胸：病人仰卧床上，将两肘支起胸部，使腰部悬空。病人锻炼可先从这个方法开始。五点支撑法：病人仰卧，用头部、双肘及两足撑起全身，使背部尽力腾空后伸。伤后1w左右可练习此法。三点支撑法： 让病人双臂置于胸前，用头部及足部撑在床上，而全身腾空后伸。伤后2-3w可练此法。四点支撑法（弓桥支撑法）：用双手及双足撑在床上，全身腾空，呈一拱桥状。伤后3-4w可练此法。背伸法（飞燕点水法）： 病人俯卧，抬起头胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起两腿。可先练颈部后伸，待稍有力后，再练习抬起胸部。以后伸直膝关节抬腿，先抬一只腿，两腿交替抬，然后再同时抬两腿。最