第七章安全事故的人因分析.doc

第七章 安全事故的人因分析上个世纪后期由于航空器的安全水平的提高。飞机的机械原因导致的事故比例从80%降低到20%，但是人为差错在先进的设备下仍然出现，并且，这种情况越来越明显，占到事故比例的80%，这样我们逐渐认识到，航空器的可靠性已远远大于人的操作可靠性，人的失误会对飞机构成更大的威胁，这就使得提高航空器安全的关注点逐步转移到人的身上。应用人为因素不仅限于飞行安全的需要，缺乏人为因素只是还对效率有着重要影响，所以研究和应用人为因素的主要目的是保障安全和提高效率。第一节 安全事故中人的因素一、安全与事故概念安全与事故是两个密切相关但不等同的概念。事故是指人或物遭受损失的意外事件。发生事故当然会产生不安全，但没有事故不一定就是安全，因为不安全未必会产生事故。一些工作情境中存在安全隐患，如安全规章不健全、安全意识淡薄或防护措施形同虚设等，尽管还没有发生事故，但绝不能认为它是安全的。为了有效地进行事故研究，首先应了解事故的类型及相应的分类方法。 （一）事故分类事故类型可从事故有无人员受到伤害、人员受到伤害的程度、事故的性质以及事故的发生原因等方面加以分类。1按事故中有无人员受到伤害分类按事故中有无人员受到伤害，事故可分为两种类型l 人员伤害事故l 非人员伤害事故事故中有无人员受到伤害一方面事故的规模和严重性有关，另一方面有时也带有一定的偶然性。因此，对事故的分析既要立足于从表面上的偶然性去发现事故发生的必然规律性，同时又要在事故评价中避免绝对化，即不能只考虑人员有无受到伤害以及伤害程度如何，而要兼顾到没备、工具损坏和工程延误等其他方面的损失。2按事故中人员受到伤害的程度分类按事故中人员受到伤害的程度对事故进行分类有两种方法。以员工受伤造成的工作天数损失为依据，将事故分为三种类型。l 轻伤l 重伤l 死亡3按事故的性质分类按事故性质的差异，事故分为多种类型。常见的事故类型包括l 物体撞击事故l 人员坠落事故l 高温灼烫事故l 明火焚烧事故l 电气触电事故l 苇物坍塌事故l 爆炸事故l 淹毙事故l 交通事故l 中毒事故l 窒息事故l 挤压事故 4按事故发生的原因分类按事故发生的原凶，事故可分为几种类型。l 设备事故l 环境事故l 管理事故l 人为差错事故 (二)事故演化的过程事故演化的过程，为预防事故发生，首先，人类应感觉到与危险因素有关的信号，而这与个体的感觉能力、当时的客观环境和主观状态等凶素有密切关系。一般来说，正常个体大多具有这种能力，同时，现代技术的发展与应用更大大扩展了我们的这种能力。其次，人类必须将这种信号与危险或事故联系起来，并能作出是否需要预防以及如何避免危险的决策。这是防止事故发牛的最重要环节。其三，在作出决策后，人类还需要根据计划准确、及时地采取行动以阻止险情的进一步发展。警钟长鸣 防患未然“安全重于泰山”，安全无小事。尽管安全生产是个老生常谈，的话题，尽管上级三令五申，但如果我们稍加注意就会知道，安全事故仍然频繁发生。从电视里我们看到矿难偶有发生，火灾也有出现，交通事故频发。即使我们身边安全事故也有发生：我们初轧车间的崔巍，踩住料头滑跌，膝盖处受伤；蔡玉玲掉入地坑脚部骨折；剪切车间刘国河被天车钩砸断大腿；还有一些划破手指，碰伤胳膊等，这一切都告诉我们，安全工作任重道远，要想真正杜绝事故，保证安全，必须持续不断地加强安全工作，做到：警钟长鸣，防患未然。事故是一种动态事件，它开始于危险的激化，并以一系列原因事件按一定的逻辑顺序流经系统而造成的损失，即事故是指造成人员伤害、死亡、职业病或设备设施等财产损失和其他损失的意外事件。事故有生产事故和企业职工伤亡事故之分。生产事故是指生产经营活动（包括与生产经营有关的活动）过程中，突然发生的伤害人身安全和健康或者损坏设备、设施或者造成经济损失，导致原活动暂时中止或永远终止的意外事件。而企业职工伤亡事故在企业职工伤亡事故报告和处理规定中将企业职工伤亡事故规定为：企业职工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。它的发生可能会导致生产、科研活动的暂停或造成财产损失或人身伤亡，形成某种程度的灾害，因此事故与灾害往往连在一起，所以事故也称为事故灾害。根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。国务院安全生产监督管理部门可以会同国务院有关部门，制定事故等级划分的补充性规定。二、安全事故中的人因问题（一）飞行事故中机械因素减少，人的因素增加通常把产生人为差错的外部因素称之为背景因素。背景因素的分类简称5M，包括：l 人（Man）l 机械（Machine）l 环境（Media）l 任务（Mission）l 管理（Management）其实飞行事故是一连串的错误所致，例如有人统计1984年民航事故，人的因素占68%，机械因素占21%，环境因素占18%，三者总和为107%，说明一起事故涉及几个不同层面，有重叠现象，但若仅从人一机界面来分，则飞行事故中人的因素是逐年增加的。所谓飞行事故中人的因素增加，并非飞行员的身体健康方面的失能性疾病增加，而是现代飞机从原始的一杆两舵走向智能化，从而改变人的地位和对飞行员的要求，对人体身体条件要求降低，对人的行为心理素质要求提高。由于现代飞机设计先进，性能卓越，因机械引起事故减少，总的事故率降低，也是由于飞机的高度、速度及巡航时间提高和延长，超越人体生理、心理极限，使事故中人的因素比例增加，飞行事故中人的因素的研究包括人的生理、病理、心理、行为诸因素，视人的年龄、身体和心智状态、健康、营养、心情、训练以及飞行环境中各种不利因素的影响而表现不同，对飞行安全的影响也不同。现代飞机的飞行员已经不同于原始飞机的飞行员，从体力的适用已转向脑力资源的开发，航空医学的重点将从生理走向心理，我们研究飞行事故中人的因素，要研究人一机界面，评价飞行员个人工效，要研究人的心理与行为，加强航空心理学选拔、鉴定以及心理、行为训练，例如机组资源管理(CRM)培训等。CRM起源于NASA对人的因素研究，目前已经成为全世界航空界非常重视的飞行安全训练课程，从航空心理学而言，参加CRM训练，在机组人力资源的利用和开发方面，进行飞行员工效评估和心理训练十分重要的。（二）核反应堆事故的人因问题三里岛和切尔诺贝利核事故之后，人们已深刻认识到人的因素对核反应堆系统运行安全的重要性。人的因素诱发的事故已成为系统最主要的事故源。 n 在切尔诺贝利核事故中当场死亡2人，至1992年，已有700O多人死于这次事故的核污染。这次事故造成的放射性污染遍及前苏联15万平方公里的地区，那里居住着6945万人。n 由于这次事故，核电站周围30公里范围被划为隔离区，附近的居民被疏散，庄稼被全部掩埋，周围7千米内的树木都逐渐死亡。在日后长达半个世纪的时间里，10公里范围以内将不能耕作、放牧；10年内100公里范围内被禁止生产牛奶。n 事故发生后，大量放射性尘埃飘逸到北欧和东、西欧部分国家，使一些地区环境中某些介质的放射性物质含量远远超过正常标准。n 核污染给人们带来的精神上、心理上的不安和恐惧更是无法统计。事故后的7年中，有7000名清理人员死亡，其中13是自杀。n 参加医疗救援的工作人员中，有40的人患了精神疾病或永久性记忆丧失。时至今日，参加救援工作的834万人中，已有55万人丧生，7万人成为残疾，30多万人受放射伤害死去。 根据美国、日本、法国、德国、瑞典、瑞士近年联合进行的核电站事故调查资料，人因相关事件，六国的平均值超过60%，最高的竟达80%。在国内，大业湾核电站和秦山核电站运行经验反馈也显示人因在运行中占有很大的比重（运行事件(LOE)中75% ）。 1大亚湾核电站人因事件统计分布大亚湾核电站自1994年开始商业运行,1996年底两台机组在运行、维修过程中发生各类事件936起(包括24h事件、电厂运行事件和内部运行事件),其中人因事件368起,占事件总数的39%。人因事件主要发生在维修、试验、设备隔离和系统在线过程中,而其根本原因和诱发的人因事件分布为:误操作占 19%规程缺陷占 3%没有遵守规程占 37%培训不足占 15%通讯联络不够占 7%工作不力占 19%2WANO分析报告根据世界核电厂营运者联合会(WANO)19932002年940份运行事件分析报告(EAR)统计n WANO19932002年世界核电站运行事件、停机停堆事件、人因事件统计结果。n 核电站在运行经验反馈方面采取了有效的措施并取得了令人满意的实效，由于人因方面的根本缺陷尚未有效解决，因而人因事件并未得到本质的下降。n 世界核电厂营运者联合会(WANO)19932002年人因事件中各种人因问题占有比例（分类不独立）3诱发反应堆人因事件的主要原因n 操作人员个体的原因：疲劳、不适应、注意力分散、工作意欲低、记忆混乱、期望、固执、心理压力、生物节律影响、技术不熟练、推理判断能力低下、知识不足。n 设计上的原因：操作器/显示器的位置关系、组合匹配、编码与分辨度、操作与应答形式，信息有效性、易读性、反馈信息有效性。n 作业上的原因：时间的制约、对人机界面行动的制约、信息不足、超负荷的工作量，环境方面的压力（噪音、照明、温度等）。n 运行程序上的原因：错误规程、指令、不完备或矛后的规程、含糊不清的指令。n 教育培训上的原因：安全教育不足、现场训练不足（操作训练、创造能力培养训练、危险预测训练等）、基础知识教育不足、专业知识、技能教育不足、应急规程不完备、缺乏应付事故的训练。n 信息沟通方面的原因：信息传递渠道不畅，信息传递不及时等。n 组织管理因素：管理混乱，不良的组织文化等。三、影响事故发生的人因分析（一）诱发和影响事故的因素事故是由物的不安全状态和人的不安全行为造成的。关于事故的原因，主要是从两个方面：人的因素和物的因素来进行分析。Show和Sanders根据研究结果，提出了有可能导致事故发生的八大因素：管理 物理环境 设备设计不当或不安全的机器及工具设计；工作任务； 社会氛围 工人特点；知觉认知动机失误。杨树春等人在调查研究了国内数座反应堆的典型事件和事故后，将人因失误从设计和运行的角度归结为以下六种主要原因： 规程原因：规程遗漏了某些内容，或对事物的描述过于繁琐，或子程度过多，都可能导致作业人员犯错误。 工作场所原因：没有充分考虑到工作场所中的噪声、照明、湿度等因素对人的影响，或者因为安装的标志符合不清晰，以至于分不清设备方向和设备序列而造成失误。 通讯原因：由于语言习惯不同或使用了方言俚语或传递信息不准确、不全面以及通讯无法到达的部位，而造成信息堵塞、偏离等。 培训原因：培训内容不全面，实践训练太少，缺乏经验交流及反馈。 管理缺陷：工作组织上的不恰当或人员配置不合理，以致工作现场与指挥系统的联系渠道不明确，或没有相应的程序约束接口关系而造成的失误。 不遵守操作规程：因为工作人员的个体差异，有的作业人员“偷懒”的思想，在作业时怕麻烦，省略了规程中一些看起来次要的操作，或者自以为是将操作顺序打乱。操作者特性l 年龄与性别：年龄是影响事故发生率的一个重要因素。研究证明，总体上说，青年人比较容易发生事故。l 工作经验l 应激l 疲劳l 酗酒l 个性设备和工具特征l 电的危险l 机械设备危险l 高压l 有毒物质物理环境影响事故和安全的重要因素l 照明l 噪声l 振动l 温度和湿度l 火的危险 l 辐射危险社会环境社会环境的对事故有重要作用的因素。l 管理l 社会规范l 道德l 训练l 激励（二）事故发生的人的因素事故发生是由于人和物相互作用的结果。人的不安全行为因素是事故的主要原因。宏观工效学和组织系统理论的观点认为，企业是一个由各种子系统构成的完整体系。其中包括各种价值系统、组织结构系统、心理社会系统、技术任务系统及管理系统等等。人是人机系统的主体，管理制度的不完善、未落实，机器的错误归根到底是由于人的失误造成的。大多数事故是人为造成的。影响事故发生的人的因素主要有以下几个方面：视觉与视知觉。大多数工作要依靠视觉来完成，因此，那些没有达到视觉标准的个体就会有更高的事故发生率。视觉标准的工人在一年内发生严重事故的达37%，而不符合视觉标准的工人发生严重事故的高达67%；经验。经验与事故的发生有很高的相关关系，经验总是能把事故控制在最小的可能发生率上。尽管经验很重要，但必须注意到，有经验的人也会由于不安全行为导致事故的发生；年龄。年龄和经验也与事故发生率有密切关系。年龄与事故严重程度的关系：随着年龄增大，事故的严重程度下降，在40岁左右事故严重程度降至最低，以后又逐渐上升。年龄对事故的影响作用，20岁左右的人事故率最高，以后事故率随年龄增长而下降，15岁和60岁以上的年龄段事故率很低。一般认为，青年工人缺乏经验、注意力容易分散、纪律观念不强、能力不足，因而更容易发生事故。老年人由于工作记忆能力下降，容易疲劳，容易发生错误，因而导致事故的发生。人格特质。一般工人有20的时间陷于情绪低潮，有一半的事故是发生在这20的情绪低潮期。具有攻击性、好表现自己、喜欢冒险等个性倾向者，多易产生事故；疲劳。在某种意义上来说，疲劳导致了事故的发生，这是自然而然的事情。但这只是人们的经验总结，目前还没有得到实验证据的支持。（三）人的因素为中心的两大事故分析模式许多科学家在研究事故发生原因的基础上，提出了以人的因素为中心的两大事故分析模式。一是生理学模式，二是行为模式。生理学模式提出，事故的主要原因是职工的身体不能适应任务的要求。影响最大的两个因素是生理节律和药物的使用。行为模式理论认为，事故是由人机系统中操作人员的某些行为缺陷或心理特征造成的。1.生理学模式生理学模式提出，事故的主要原因，是职工的身体不能适应任务的要求。其中，影响最大的两个因素是生理节律 药物的使用。 生理节律：每个人都具有节律调节功能的系统。其中，节律最明显的是心率，在生理节律的低落期更容易发生操作失误，生理节律是事故的潜在原因。人体对昼与夜的反应很不相同，人们的日常生活节律基本上以24小时为周期，故称之为日周节律。PSI周期：体力（Physical）强弱周期为23天，情绪（Sensitive）好坏周期为28天，智力（Intellectual）高低周期为33天。这三种生理节律合称为PST周期。处于临界日的时期，体力、情绪或者智力在频繁变化过渡之中，是最不稳定的时期。当体力、情绪或者智力的临界日重叠在一起时，则分别称为双临界日或三临界日，是差错和事故的多发期，需特别注意。 药物的使用：酒精对于人的视觉、感知运动功能、判断能力、推理能力、记忆能力等都有影响，从而降低工作效绩。2.行为模式行为模式理论认为，事故是由于人机系统操作人员的某些行为缺陷或心理特征造成的。行为模式主要包括三个方面的理论。学习理论：操作人员的工作技能是后天习得的行为模式。在掌握技能和应用技能的过程中，信息的反馈起着对整个系统进行调节的作用。在很多情况下掌握新技能要花费较多的时间，并会由于安全防护措施增添许多不便之处。因此安全的操作行为往往受到负面强化。只有在实际工作过程中，对安全行为给予积极的正面强化，同时给不安全行为以负面强化。这样其他的操作人员就会去学习正确的操作规范，学会安全行为。记忆错误：记忆失误主要表现为“错、忘、漏”，它反映了人的记忆系统的职业安全防护体系还不完善，对本职业工种所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆体系还未牢固建立。个性特征理论：该理论认为，人们存在着某种个性倾向，容易造成事故，故之为“事故倾向性”。 事故倾向就是所有决定事故因素的总体，事故倾向性就是在危险性相同的条件下，决定个人间的事故率差异的人格因素。 还有一些与事故关系比较密切的个性特征。内外倾特征与事故之间有较高的相关，具有外倾特征与事故之间有较高的相关，具有外倾个性的驾驶员更容易发生交通事故。喜欢冒险的人往往倾向于做出危险的操作动作。第二节人为差错研究一、人为差错 (一) 违规与差错人的不安全行为包括差错和违规，差错和违规的共同点就是当事人都不想造成不良后果。他们的差别在于违规当事人事先知道，有意偏离了安全操作程序、标准或规章，而差错当事人事先不知道，无意所为。主要有失误、遗忘、错误。1违规：故意偏离安全操作程序、标准或规章，对安全构成严重威胁的，主要有四种类型；n 习惯性违规，很多种违规对机组和机队来说习以为常，他们还会为这些违规找一些理由，比如说五边顺风落地，一是可以尽早落地而是可以节约成本。再就是连续多天飞行中间休息时间不足等等。大家都习以为常了。n 处境违规：一般都是由于当时的特殊情况而发生的违规，比如绕飞大面积的雷雨，本来应该返航备降的，再就是因为基地没有飞机，为了不影响第二天的航班，长时间在外站等待超时飞回的，因为公司的效益是要考虑的。n 乐观性违规：这种情况不多见，有时候飞行人员心情好，做出一些不该做的，例如天气条件并不太好，却要练练非精密进近，结果下雨，风大，能见度不好，为了面子不复飞，造成较大偏差落地等等。n 特列违规；这种违规不好定义，往往人们有着很好的愿望，但是由于特殊环境或特殊原因使得违规不可避免。2违规涉及的管理因素n 违规有变成习惯的的趋势，因为这些违规可以节省时间，省事。n 时间压力和大的工作负荷会增加违规的可能。n 人们通常会估量违规的好处，不幸的事，事实上危险比估计得要大得多。n 企业的安全文化对违规有着非常重大的影响。大家都会阐述安全绝对第一位的，但是现实工作中，航班正常和公司效益却是公司最关注的。n 当发生差错事件后，公司的通常做法就是增加一个新程序来预防事件再次发生，经过一段时间后，按照这种书面程序操作变得几乎不可能（缺乏操作性），违规就有不可避免了。n 如果我们的管理人员对违规现象视而不见，大家就会觉得这种行为是可以宽恕的。我们应该清醒地认识到；违规会严重威胁飞行安全，只有大家都按照正确的程序和规章去做，安全就有保障，如果这个前提被破坏了，那么整个安全体系就会处于危险状态。（二）人为差错所谓的人为差错，就是人的行为结果超出了可接受的界限，未能实现规定的任务，从而可能导致中断计划运行或引起财产和设备的损坏的行为。人为差错是指降低系统效率和安全水平的不恰当的人类行为。在实际飞行中，实际实现的功能与被要求的功能之间的偏差，其结果以某种形式给系统带来不良影响。从技术上讲，人为差错玩包括系统操作者所犯的错误，也包括系统设计者以及管理、训练和指导操作者的人员所范的错误。但是，在大多数情况下，人为差错要指操作者的错误，即直接系统一起工怍的人的不恰当行为。人为差错发生的方式常见的有五种情形：1、没有觉察到某一危险情况，没有执行分配给他的职能；2、错误地执行了分配给他的职能，对某一任务作出了不适当的决策；3、执行了未赋予的职能，实现了某一不应该实现的任务；4、按错误的程序或在错误的时间执行了职能，没有实现某一必要的功能任务；5、执行职能不全面，对某一意外事故的反应迟钝和笨拙。从上面可以看出，人为差错就是指人的行为结果偏离了规定的目标，并产生了不良影响。SHERLL列出的行为差错包括下列类型：l动作遗漏；2动作太快；3动作太慢；4动作太多；5动作太少；6动作太长；7动作太短；8动作方向错误；9动作虽然正确，但动作所针对的客体错误；10动作所针对的客体虽然正确，但动作本身错误；11对准错误；12没有获得(或传送)信息；13遗漏核对动作；14核对错误的客体；l5核对时间错误；16核对动作本身发生错误。按照系统开发的阶段，人为差错可分为以下六类：设计差错。是指由于设计不当造成的差错。制造差错。是指产品没有按照设计图样进行加工和装配造成的差错。检验差错。是指检验手段不正确，没有完成检验项目。安装差错。维修差错。是指对设备未进行定期维修或设备出现异常时，没有及时维修和更换零部件造成的差错。操作差错。是指操作人员错误操纵机器和设备造成的差错。（三）人为差错的发生原因人为差错的发生原因包括注意疏忽、不良工作习惯、缺乏训练、决策错误、社会压力和个性特质缺陷等方面。客观因素：无章可循、资料不全、资料错误、工具设备、器材供应、管理不善、培训不足、思想教育、习惯势力、工作交接、信息交流、工作环境、工作时间、疲劳作业、企业安全文化等等。主观因素：粗心大意、理解能力、判断能力、记忆能力、急躁情绪、侥幸心理、虚荣心理；不良作风、安全意识、技术水平、操作能力、身体素质及心理素质等。美国学者提出了与发生事故有关的5个心理因素： 容易出事的倾向性、 无知和智力水平低、 注意力缺乏、 心不在焉、 抑郁消沉。山松林(1999)认为常见的几种较为有害的心理因素包括：习惯心理； 麻痹心理； 侥幸心理； 紧张心理；自负心理； 求快心理； 厌倦心理； 逆反心理。认识差错的12个陷阱：1、沟通不良2、自满大意3、缺乏专业知识4、分心5、缺乏团队精神6、疲劳7、资源不足8、时间压力9、缺乏果断10、紧张压力11、缺乏情景意识12、不良习惯飞行人员工作中常见的差错类型有四种1、飞行作风型；此种人员有可以安全完成飞行任务的能力，但是由于责任心不强，飞行作风差，工作马虎，盲目蛮干，违反规章制度和飞行程序而发生差错。只要认真对待工作，差错是完全可以避免的。常发生在飞行时间较多和飞行技能比较熟练的人员身上。2、机能时常型；由于飞行人员生理机能发生下降，导致对外界干扰的抵抗能力下降判断能力也下降，继而发生差错，发生这类差错的人员往往都是工作责任心较强的人员而且飞行能力也较强，但是因为受到外界严重干扰后发生差错的可能性增加了。3、技术技能型：这类人员因缺乏专业知识和操作技能，缺少应有的培训，违反操作程序、技术要求和安全规定造成差错。发生者对技术要求和检查方法不清楚，经常搞不清对和错，常发生在不经常参加飞行和新飞行人员身上。4、组织管理型：主要是运行管理组织不好，分工不清，工作协调不好。工作程序紊乱，所导致的差错，往往涉及到两个以上的因素，差错能否避免取决于系统的完善程度。容易出错的是，人员短缺飞行量加大，缺少机组成员之间的监督，缺少来治管理人员的支持。二、人为差错的模式研究人为因素，是为了制定或采取一系列正确有交往的措施和手段，防止人的行为错误，进而达到防止人为差错发生的目的，以下几种是研究人类因素的常用模式。（一）霍金斯SHEL模式SHEL模式是Elwyn Edwards教授于1972年提出的，在这个模式中，广场面的匹配与不匹配就意味着是一个人为差错源。SHEL模型让我们理解人为因素，它是一种人为因素的概念模型，是用简单方式来认识复杂系统，它主要介绍人为因素的研究的范围，要素，关系，人是这个模型的中心，是最重要的部分，其他部分要与他配合，并适应它，它和其他部分不匹配就是人为差错的根源。l 人模式的中心，它是系统最关键最灵活的元素，也是系统中适应能力最强的部分这个广场边缘是锯齿状的，其他部分必须适应于它并与之相匹配，以避免系统内出现内应力而使系统完全崩溃。因而重视人的因素，利用和发展人的潜力，必须注重研究人的特点，掌握人的特性。l 人H硬件。飞机结构，驾驶舱设计，操纵系统和仪表的配置和使用特性等。容易出现差错的是，操纵性设计不符合我们的习惯，仪表位置不合理等，尤其是对新飞机操纵时容易出现人为原因的差错。航空公司主要体现在两个方面一是飞行机组要熟练使用飞机，发挥飞机技术装务地的最大潜能。提高飞行品质。二是机务人员要确保飞机持续适航；这两个方面都是要建立良好的人与硬件的关系，达到人和飞机有交往的合作，融为一体。l 人S软件。飞行程序，操作手册，检查单等等。容易出现差错的是，误解程序，编制了不实用的手册，制定了不合理的检查单。特别是在新的程序和新的检查单开始执行的时候容易出现人为原因的差错。是指系统中的人与非结构件，如程序、规则、手册、检查单、工作单、象征版本号和计算机应用程序等软件。人与软件的关系不像人机界面那样有形可见，因而较难觉察和解决。l 人E环境。运行环境，气象条件，工作流程安排等。人与工作空间、设施配置的关系就是人与环境的关系。容易出现差错的是，运行环境给机组带来很的大负担，天气条件牵涉机组很大精力，飞行任务安排不合理，造成人员疲劳，分心等。l 人L人。一起工作的机组成员，签派人员，管理人员等等，这是人人之间的界面。领导、班组（机组）、团队和个性的影响，企业文化、企业风气、工作压力以及人和人之间的关系会对人的表现产生很大的影响。（二）墨菲定律“人们做某件事情，如果存在一种错误的做法，迟早会有人按这种错误的做法去做。”人往往存在有一种侥幸心理，人为差错永远不会发生在“我”身上。墨菲定律忠告人们；面对自身的缺陷，最好还是想得更周到，全面一些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。人为差错是客观事物的一部分，但也不是客观世界的全部。（三）海恩法则：冰山理论 “海恩法则”是研究分析人为差错的“数学模型”，“海恩法则”表明在一起重大事故下有29起事故征候。而且在其下面还有300起事故征候苗头（严重差错）。 事故就像冰上露出水面的一角，在水面一下还有许多未发展成事故的事故征候，每个事故征候下面还有许多未发展成事故征候的不安全事件。l 每一个特别重大的事故背后有30起事故；l 每个事故背后还会有300起事故征候；l 同时还有1000起不安全事件。这就是“海恩法则”又可形象的称为事故冰山理论。从冰山理论我们得出这样的启示：u 要减少冰山露出水面的部分，只有缩小冰山水面以下的体积，露出水面的部分才会减小，要减少事故的发生就是减少事故征候和不安全事件的发生。u 对于我们来说，所有的不安全事件都是重要的，因为这些不安全事件可能是对潜在事故的警告，一旦差错发生在不同的环境下事故可能就发生了。u 飞行中我们所犯的差错极大部分可能当即就被发现和纠正。一是自己可以发现差错，二是由机组同事，空管人员，机务人员等发现纠正。u 发现了差错我们要从中吸取教训，减少类似的差错再次发生，航空器工作人员从自己和他人的差错中吸取教训是非常关键的，有说服力的教训是人为差错积极的一面。（四）事故链事故链是国际民航组织ICAO防止事故手册上提出的概念。大事故极少是因为一个原因引起的，而是由许多因素象链条一样，把各个环节连接在一起时发生的。与许多事故和事故征候一样，所有的案例都包含一系列人为因素问题，事故的发生不是单一的，往往涉及很多人，形成一个事故链。要防止事故的发生，只要将链条上的某一环节裁断就可以了。如果其中任何一个人对异常提出疑问和质疑，就会有不同的结果，打破事故链，从而避免差错，防止事故的发生。在事故链中飞行机组已经是后一环了，所以就更为重要和关键了。（五）Reason模型1991年英国的james reason博士通过对世界重大事故的调查分析后，提出了航空事故理论模型即Reason模型。它的重要价值在于它揭示了事故的发生不仅仅和事故直接相关的生产活动有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关。u 生产是有组织的系统活动，这些组织活动可以被划分为不同的的层面。u 从系统的高度来看，各个层面的组织活动与事故的最终发生多有关系，每个层面上都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好透过这些漏洞时，事故就发生了。u 事故的发生不仅仅和事故直接相关的生产活动有关，还与离事故较远的其他层面的活动和人员有关，这些其他的层面的缺陷和漏洞被称为潜在失效。潜在失效多为管理决策失效，在过去已经存在了，一直处在潜在状态。u 系统中各个层面都存在漏洞，如果各个层面的漏洞越多事故发生的几率就越大。u 为了降低事故发生的概率，就要减少每个层面的漏洞。所以说保证安全和每一个人都是有关系的。三、人为差错的控制减少事故一般有两种方法：一是减低环境的危险性；二是控制人的因素，减少人的不安全行为。30分钟效应：在警戒性的研究中，要特别注意30分钟效应。指人在觉醒状态下，注意力高度集中于某一事物时，在30分钟内，人能表现出良好的警戒性。30分钟后，人捕捉信号的能力明显下降，这种现象便被称之为30分钟效应。行动前征兆确定法认为，事故都是组织的和人的失误的累积结果。瑞森提出了三类行动前征兆：长时期倾向征兆、中期测验征兆和短期警告征兆。1. 长时期倾向征兆是整个组织安全文化的整体显示。2. 中期测验征兆可以评估系统当前操作的安全状况和效率。3. 短期警告征兆能警告风险管理系统即将进入事故危险区。从上面的模型可以看出我们容易出现错误的方面，随着现代设计和制造业的进步飞机已经变得越来越可靠，然而重新设计人类是不可能的，人是会犯错误的。但是，我们却能通过提供有效的培训，优化工作程序，完善规章制度，采取预防措施来避免差错和管理差错。人为差错的控制有三种方法；减少差错、捕获差错、包容差错。1、减少差错；从根本上做起，通过培训提高人员综合素质，使其具有高水平的胜任能力，加强管理，控制差错，完善规章，改善运行环境。2、捕获差错；在工作中尽量利用交叉检查，复查，将安全关口前移，尽可能把差错消灭在发生前。3、包容差错；是指我们对差错的包容能力，就是在差错发生后，有能力制止它产生更严重的后果。以消除或减轻差错的负面影响。系统论认为现代化的生产过程，人和机器是一个完整的动态系统，人机关系是研究的核心问题。系统论从人和机器的关系入手来预防事故的发生。 加强警戒性课题的研究：事故的发生，根源在于人机系统的基本特征。人们需要密切关注在时空上具有偶然性的信号，这些信号就是人机系统发生事故之前的事故苗头。对其进行研究就可避免事故发生。 人机系统分析：这种人机系统分析方法主要用来在可接受的水平内降低系统中的人为失误引起的不必要的结果。 失误原因排除方案：失误原因排除方案强调预防措施，而不是事后的补救措施。它要求生产工人参与收集可能失误的各种情况和条件，提出减少事故的方案。 机器设备、仪表设计要符合人的生理心理特点：显示器的设计一定要符合人的生理和心理特点，做到让人容易感知、理解和传达信息。 行动前征兆确定法： 加强系统思维训练：1、工作者是人而不是神，人就有犯错误的可能，但不能使错误发展成为灾难性错误。人为差错是可以减少的、避免和消除的，但是单靠一个人是不行的。需要群体的力量，依靠系统管理。在优化人与人的关系中，要特别强调团队精神，建立员工之间相互联系和合作的关系。人人齐心协力就能减少人为差错的发生，并将差错的影响减到最低程度。强调飞行机组的协调配合，改变人的行为方式，减少飞行中人为因素所造成的失误。批量令复诵。标准喊话、交叉检查等者是行之有交往的措施。飞机维修人员要树立系统的整体观念，强调“自检、互检、专职检验”的制度。在一些特殊的场全，比如天气恶劣情况执行重要航班任务、排除重大故障、进行一项大的维修项目，以及人员工作交接等情况更应该强调检验人员和管理者的复查把关，发挥群体的作用。管理者安排工作任务也尽可能将重要工作或非正常工作安排在头脑清醒时进行，比如航后排除草剂大的故障，不妨专门抽1-2人专司排故，而不应该工作平摊，等航后例行工作结束，才安排人员从事大的排故，人已十分疲劳，时间又不足，容易诱发人为差错。2、要建立健全规章制度和标准操作程序，充分利用工作程序和检查工作等控制手段，防止人为差错的发生，并在实践中狠抓落实，使每一个员工有所遵循，在一个规范有序的安全环境下工作。执行检查单是标准操作程序的重要组成部分检查单针对飞行中各种正常和典型应急情况简明扼要地罗列对安全最重要的操作。特别是在紧急情况下，形势千变万化，选择多种多样，精神压力巨大，时间又异常紧迫，及时应用相应检查单，能帮助机组迅速采取合理有序的应对行动，从而化险为夷，或者把损失减到最小。所以看似平淡无奇的检查单，实质上是飞行机组的护身符。根据CCAR-21部的规定，一架适航的飞机需要满足两个条件，即符合经批准的型号设计，并处于安全可用状态。“处于安全可用状态”是批量一架飞机由合格的维修人员实施了维修，预防性维修和检查工作。“工作单（卡）是实施维修、预防性维修和检查工作的依据，是维修大纲、维修方案最优化的组合，体现了安全性和维修经济性的统一，严格按检查单操作不会出错。厦航推行规范化管理，强调落实检查单、工作单，为工作者提供最优化的工作程序和工作方法，目的是为了安全。3、强化人员培训，提高章法意识，提高操作技能，提高预测风险的能力，是防止人为差错的有效措施。培训的重点是上岗资格（取得各种上岗证和执照）和”应知、应会“，笔者认为应围绕安全秤和经营活动而获取”上岗证书“和”实实在在的应知、应会“。 管理者要充分应用典型安全分析、典型安全教学，开展抗击人为差错风险的能力。4、在规章允许的范围内采取必要的防差错措施。根据墨匪定律，凡是容易发生差错的地方就一定会出差错。统计表明，在运行实践中确有一些程序、部位、场地、设备、管路、线路、操纵电门等是容易诱发人为差错的地方，飞机制造商和民航界已进行了大量的防差错改进、调整，我们在日常工作中也不妨采取以下措施：l 程序设计尽量避免交叉作业内容l 生产流程昼考虑执行时间的先后l 飞行机组的标准咕话、复诵以及交叉检查等；l 机务维修工作中强调“自检、互检、专职检验”等控制手段；l 设备、管路、线路、电门、手柄、操纵按钮等有形物资的安装位置、存放位置应从空间上加以隔离，或从外开、着色、标识加以区分。5、对任何人为差错都应重视。依据“海恩法则”事件 差错 事故征候 事故，按宝塔形分布，事故往往是由许多差错累积形成。千万不要忽略小的差错。这会对以后的工作留下无穷的隐患。有两种货币必须注意，一是发生了差错但未酿成后果或后果小而不以为然。热衷于“摆平”、“搞定”。而不认真吸取教训，这是十分有害的两种倾向。当发生了重大事故再来重视，为时已晚，且其代价也实在太昂贵了。6、提倡无惩罚主动报告制度。如果当事人报告所面临的是处罚时，就很难从当事人那里得到真实的情况，因而也就很难发现差错的苗头。我们了解和调查的根本目的是防止类似事件的再次发生而不是别的目的。我们了解、学习人因工程学，就是要在我们的工作和生活中充分运用人因工程学知识，使我们工作得更好，生活得更好!社会环境和企业文化的影响飞行人员在航空系统中工作，系统内很多因素都会对飞行人员产生影响，包括飞行人员的知识，飞行能力，所处的工作环境，所在企业的文化，包括企业以外的一些因素。飞行人员会受到所在企业的影响，每个企业都有自己不同的做事方法，都有自己的价值观，政策、程序和标准，这就是企业文化。要减少人为差错，保证飞行安全，营造一个和谐的工作环境是必不可少的，要想使飞行人员全身心投入到飞行工作中去，就要给与他们极大的支持，理解和了解他们需要什么。根据马斯洛层次理论我们知道人要生存就有需要，需要就会影响人的行为，只有未满足的需要能够影响行为，满足了就不能再成为激励工具，当人的某一级需要得到最低限度的满足后，才会追求高一级的需要，如此逐级上升成为推动继续努力的内在动力。我们每个人都有自己的理想，只有发挥自己的全部潜能，才能实现自己的理想目标，人的动机是由需要来决定的，我们应该将自己的需要和企业的目标结合起来，保证安全是我们最重要的目标。首先要有一定的收入满足自己和家庭的生活，要调动人员的积极性不但要满足人员物质需求和工作条件的要求还要根据人员状况合理分配工作。量才录用，同时要给与精神上的鼓励，给与晋升发展的机会，做到人尽其才。人在工作中需要激励才能保持良好的表现，并具有获取成功的积极性、热情和决心，同时会有克服困难时的无私合作，愿意承担责任，愿意迎接挑战。对于收入也就是经济报酬在多大程度上算是一个激励因素还有很多争论，很多人认为缺乏经济报酬是一个消极因素，但是经济报酬并不一定就是激励因素。企业的安全文化氛围对于减少差错的发生保证安全有着重要的影响，企业的安全文化属于企业文化的一个组成部分，安全文化是个人和集体的价值观、态度、想法、能力和行为方式的综合表现，它决定对安全的承诺、工作作风和对安全承诺的履行。换句话说，企业安全文化就是企业安全价值观、信念、道德、理想、最高目标、风气、行为准则的复合体。加强安全文化建设，可使员工、管理人员尽量少地遭遇危险和伤害，安全文化是保障航空安全的深层次推动力。“安全第一”永远是我们最重要的目标，效益也不可忽视，如何处理好安全与效益的关系也是我们工作的重点，但是应尽量避免在经济效益的重压下，出现安全墙上挂，效益口袋装的现象。应始终保持安全与效益协调发展。安全第一。“预防为主”完全体现了航空安全的客观要求。预防就是从细节做起，从抓人为差错开始，使我们认识差错，理解差错，减少差错，同时抓好不安全事件的分析调查，把事故彻底消灭在萌芽状态。为民航的发展，祖国的富有、民主、文明、和谐作出我们的贡献。四、安全管理程序安全管理程序是一种通过制订安全工作规章、实施安全检查制度、配备个人安全防护设施以及实施奖惩制度等方法来鼓励安全行为，减少事故隐患和事故危险度的安全保障措施。（一）辨别可能影响生产或作业的危险在安全管理程序的最初阶段，研究者应对目前生产或作业活动中存在的危险、已采取的危险控制措施、事故发生的频率以及事故所导致的损失程度等情况进行一次彻底的评价。这项工作一般由专职的安全员负责。所渭安全检查表，是一种为榆查和分析安全情况而专门设计的项目清单。安全检查上详细列出需要检查的全部项目，要求安全员按表上所列项目的顺序逐项检查。安全检表通常包括检查对象、检查人员、检查日期、检查项目、检查要求、检查结果、改进意见等，有时候，安全检查表也可采用比较简化舶形式，仅包括检查剥象和检查项目。（二）开发与实施各种安全程序安全程序一般包括如下七项内容。 1安全管理2组织事故或意外事件调查 3提出设备、环境和作业的改进建议4制订安全规章 5建立使用个人防护设备的制度6对员工进行安全培训7促进和鼓励安全行为五、安全事故的分析研究（一）事故研究的步骤事故研究的核心是调查取样和事故分析。围绕这两个核心内容，在事故发生后，事故研究者应立即按序开展如下几项工作：1调查事故现场；2了解事故发生过程； 3分析事故发生的原因； 4分析事故造成的损失； 5分析事故责任；6整理事故材料，建立事故档案（二）事故分析的方法l 事件树分析（Event Tree Analysis，ETA）l 故障树分析（Failute Tree Analysis，FTA）l 事故树分析（Accident Tree Analysis，ATA）劳动安全心理学劳动安全心理学是用心理学的原理、规律和方法解决劳动生产过程中与人的心理活动有关的安全问题的一门新兴边缘学科。其任务是以减少生产中的伤亡事故为目的，从心理学的角度研究事故的原因，研究人在劳动过程中心理活动的规律和心理状态，探讨人的行为特征、心理过程、个性心理和安全的关系，发现和分析不安全因素、事故隐患与人的心理活动的关联以及导致不安全行为的各种主观和客观的因素，从而从心理学的角度提出有效的安全教育措施、组织措施和技术措施，预防事故的发生，以保证人员的安全和生产顺利进行。劳动安全心理学的研究对象主要有：1）研究生产设备、设施、工具、附件如何适合人的生理、心理特点，从而达到安全、舒适、高效的目的。2）研究工作设计和环境设计如何适合人的心理特点。3）研究人如何适应机器设备和工作的要求。4）研究人在劳动过程如何相互适应。5）研究如何用心理学的原理和方法分析事故的原因和规律。6）研究如何实施有效的安全教育。第三节 事件树分析法（ETA）一、事件树分析定义事件树分析（Event Tree Analysis，简称ETA）是一种按事故发展的时间顺序由初始事件开始推论可能的后果，从而进行危险源辨识的方法。它起源于决策树分析（Decision Tree，DTA），是以元素的可靠性系数表示系统可靠程度的系统分析方法之一。是一种既能定性，又能定量分析的方法。一起事故的发生，是许多原因事件相继发生的结果，其中，一些事件的发生是以另一些事件首先发生为条件的，而一事件的出现，又会引起另一些事件的出现。在事件发生的顺序上，存在着因果的逻辑关系。事件树分析法是一种时序逻辑的事故分析方法，它以一初始事件为起点，按照事故的发展顺序，分成阶段，一步一步地 进行分析，每一事件可能的后续事件只能取完全对立的两种状态（成功或失败，正常或故障，安全或危险等）之一的原则，逐步向结果方面发展，直到达到系统故障或事故为止。所分析的情况用树枝状图表示，故叫事件树。它既可以定性地了