印度白内障小切口手术学习笔记.doc

。 印度白内障小切口手术学习笔记 内容来自“郝小军 老猫 Aravind教材” 埃斯科拉庇俄斯宣言 这是医师的职责，首先，请背诵圣经，医治自己的思想，帮助自己，再去帮助他人。诊查或者采取医疗时，勿忘记神的旨意和自己的誓约，医生行医离不开精神之勇和正确的道德观，当他救助患者时，理应调理好心里状态。焦灼内心的真正的医师不应有的欲望。他已经成为一个这样的人，在他看来，他要像上帝救世主，平等对待奴隶，乞丐，富人，王子一样，给予它们兄弟般的帮助，不憎恨任何人，也不会心存嫉妒，更不可骄傲自大。 耗材： 1 中单1张 弯盘1个 手套2双 棉签若干 口罩 帽子 隔离服 洗 手衣 大单2张 1ml注射器2个 5ml注射器1个 输液器1个 2 人工晶体1个 粘弹剂2个 11-0缝合线1个 刀片 隧道刀 扩口刀 穿 刺刀 3 复方氯化钠注射液 氯化钠注射液 盐酸肾上腺素 地塞米松 庆 大霉素 利多卡因 碘伏 手术步骤： 1 术前常规 散瞳 术前滴用非甾体类药品 2 送入手术室 调整显微镜 3 消毒 铺孔巾 4 利多卡因球后注射 加压降眼压 5 开始手术 （补充：术前身体检查 排尿 签手术拟定书） 牵引锋线：4-0丝线固定上直肌或外直肌（如果有困难，可用斜视钩和无齿镊下旋眼球，缝线在肌肉附着处的下方传出） 作用：1 固定 2 抬高眼球 3 取核 冲皮质时起支撑作用 结膜瓣：8mm长4mm宽 以穹窿为基底，止血切勿过度 切口入路： 角巩膜缘后2mm 长5.5-6mm 深0.2-0.3mm 约巩膜全厚度的1/3至1/2，保持隧道厚度一致，向透明角膜内延伸1-1.5mm（大概在散瞳的瞳孔边缘）。（一定要用规尺量好距离limbus的两毫米和切口的7mm,对于初学者来说永远不要相信自己的眼睛，手术也永远不要追求快，但是必须追求每一个步骤的完美。切口开始做的不要太深，浅了可以再切，深了就坏了，切口深度最好在0.3mm，也可以用镊子和刀尖分开切口看到切口低端有点淡的灰色就可以了。还有初学者习惯经常是起刀和收刀的时候会浅一些，别怕麻烦，也不怕笑话，多划两遍就好了，初始做不好，以后的步骤会更麻烦。开始分隧道的时候，刀刃和巩膜面成30度比较好，形成一个短的隧道后，还是别嫌麻烦，用镊子轻抬巩膜掰，在确定一下深度，然后再向前拱，进入limbus看到刀尖在血管网区域后，一定要顺着角膜的弧度上抬刀尖，压刀根部，分离到透明角膜1mm后，如果这时候深度很好，那么你的手术已经成功30，之后两边括隧道的动作很容易，不过刀侧刃的弧度要跟着角膜的弧度走，两边的stocket最好是做到角膜的十点和两点，穿刺角膜的时候，穿刺刀根部争取尽量上抬，同时拉紧上直肌吊线，增加眼球的压力和紧张度，穿刺进入角膜后两边分的一定要在原来的隧道里，上抬穿刺刀与角膜的弧度尽量接近，不要损伤到内皮。) ） 要点：隧道刀的边缘刚好可以看到（巩膜在湿润情况下，更易保持隧道刀显现的清晰度），隧道刀前推过程中，应适度上提刀尖，下压隧道刀的根部，以避免过早进入前房 侧切口 15度穿刺刀于10点或者垂直于隧道的位置，到和虹膜平面平行。切口宽约2mm. (穿刺刀进前房时，将刀尖多少向后倾斜一点瞄准切开，有利于防止刀片在角膜内过多向前划开，导致切开过于靠近角膜中央。测切口的刀一般最宽处2mm，和channula的宽度一样，不过还是扩大到2.2mm好，省得后面的操作费劲，反正最后都是水闭， 测切口作用：1 吸出皮质 2 手术结束时形成前房 3 测切口注入粘弹剂 ，眼球变硬，有助于穿刺刀进入前房。 角膜内切口：3.2mm角膜穿刺刀，抬高穿刺刀的根部，刀片和虹膜表面平行，并在角膜表面形成一“酒窝”，同一平面前推穿刺刀，进入前房，这样所做内切口呈直线，在扩大内切口时必须保持同一平面。（） 觉得应该养成侧切口的习惯 粘弹剂一定要充满前房，把晶体压平甚至凹陷，撕囊尽量要大，不过超过7mm就会有危险，水分离要确定在囊膜下，最好轻抬一下囊膜，分离前冲出前房的viscout. 水平经线上的角巩膜缘宽度只有0.4mm，所以角膜内隧道需更靠前，这样角膜活瓣效果要好一些，利于切口自行闭合，测切口做在7点左右 巩膜隧道切口注意事项： 1 轻度Wetfield烧灼止血，致巩膜上血管或巩膜血管变白，防止过度烧灼。 2 用有齿镊在切口前固定眼球，并轻轻上提，可防止眼球压陷或眼压升高 3 做1/2-3/4巩膜深度切口，该沟装切口应一次性完成，各处深度相同 4 做巩膜隧道时，应沿巩膜的弧度向前分离，到角膜时，需要调整，一定要压低刀片底部或上抬刀尖，因斜面向上的刀有向下潜掘倾向 5 先做侧切口，粘弹剂充盈前房 6 做内切口时，穿刺刀尖向下（抬高刀片后端），在角膜内形成凹陷，可见沿刀尖的放射状 条纹。 6 一旦刀尖进入前房，角膜穿刺刀必须平行虹膜表面 7 扩口时，向内切割，保持刀尖在前房内。 前囊切开 开罐式截囊：适用于不会撕囊，撕囊过程中滑向周边，成熟期白内障，小瞳孔前囊膜钙化或纤维化，3-4级核 方法：注入粘弹剂，撕囊针每个象限做15-20个穿刺，和晶体赤道成同心圆，直径不要超过6.5mm 连续性撕囊：针尖在囊膜中央做个小穿刺，水平向右划开，再向左，做出一个囊膜瓣，针尖轻轻拉住囊膜瓣，环形撕囊膜，接近起始点时，从外向内包绕。如果是“拉裂”式，针尖需向囊膜中央调整。 如果是“剪切”，针尖调整方向需与瞳孔呈同心圆 如果撕囊裂向周边时，向前房内补充粘弹剂，再用针尖向中央轻拉囊膜瓣。 撕囊术技术要点： 印度白内障小切口手术学习笔记 1 在离撕开区前进端越远的部位，撕囊时就需要更多的向心力 2 在离撕开区前进端越近时，撕囊方向则更为接近囊膜受牵拉的方向 3 最为可取的方法是要不断的抓住离撕开缘最近的部位 4 当全周完成后，将撕下来的囊膜外缘向内卷折起来，以防止不连续 5 最重要的一点是将不断扩大的囊膜瓣反折后保持平铺状态 6 可通过轻微倾斜眼球，有时可增强红色反射 7 侧映照辅助光源 8 连续撕囊时，如将撕囊区边缘始终至于反射区内，则清晰可见 9 大倍率可不受其他不重要因素干扰 10 每次只撕开一小部分，然后重新抓住刚撕开的边缘，再撕囊 11 撕囊时要一直沿着向心性方向牵拉囊膜 12 可注入粘弹剂将晶状体下压，以对抗眶内压力 13 在白色障中，可先作一开罐式截囊，吸走白色物质，如果没有发生放射状撕裂，再行二次手术 14 婴幼儿/青少年因囊膜弹性大，撕囊时要把直径计划的小一些，撕囊时要注意呈向心方向 15 如果后囊膜破裂无法保留时，把人工晶体植入睫状沟，把光学部位“按扣”样下压进前囊撕囊口 16 如果发生撕囊入赤道部位，可在破裂对面囊口作一松解 手术中囊膜破裂体征： 前房突然加深，伴随瞳孔的扩大，核转动突然较前困难 核倾斜 可以看到核的赤道部 水分层 分离 脱核 至前房 水压脱核法：充分水分离或者分层。所谓分离，即把注水针针头轻轻插在前囊下，轻注水，感觉水在晶体和囊膜间的分离。所谓分层，先感受核的大小，注水针在和与晶体皮质间的分离。 1 注水的同时，下压水分离针 2 联合机械和水流的力量，将对侧的核边缘翘出 口 3 剩余的核用拨旋的方法，很容易脱出囊袋 难以脱核入前房原因分析： 1 撕囊不完整：改截囊，如果撕囊过小，安全作法是于10点和2点分别做松解。 2 核垂直卡在撕囊口 里一半 外一半：水分层不够 判断核的大小有误 撕囊口太小 危险等级：五颗星 处理：小的松解切开，运用双手法，但是在松解时，晶体易后坠，增加调入玻璃体的危险 放射状撕囊延伸至后囊膜：改为常规囊外手术，尤其是硬核。 开罐式截囊脱核方法：没必要做水分层或者分离，以撕囊针勾住12时或9时晶体核，轻推对边，暴露核边缘，然后以旋转的方式，脱核入前房，注意，不要对悬韧带施加压力。 困难：干酪样核 核非常软的白内障，安全的作法是水分离时冲出这些松软物质，再将核翻至前房，余表层核可以用simcoe拨至前房。 旋转核时，上极又复位到囊袋内，因此，一旦核的一部分已经脱出囊袋，务必将Sinskey钩勾住核的赤道部，向上用力旋出晶状体核，有时可用粘弹剂铺平已脱出核的下方虹膜，有助于将核脱至前房。 反复操作，皮质上泛，影响观察，每一次脱核没有成功，就应该吸干净操作所产生的松软物质。 旋核时，始终是一半在囊外一半在囊内，多见于过熟期棕色或黑色白内障，可于核和后囊膜之间，注入粘弹剂，再沿已脱出核的下方，插入注水圈套器，脱核入前房，然后脱出。 反复触及虹膜，瞳孔缩小 1 前房应用肾上腺素(但是我不知道浓度是多少) 2 术前滴非甾体药水 3 牵张瞳孔或行瞳孔括约肌切开，甚至做虹膜阶段切除，钥匙孔样虹膜切开 4 双手法： sinskey钩插入晶体核并推向6点方向，一旦核上极可以看到，用睫状体分离铲插到其下方，并翘起核的上极，同时，sinskey钩插进核的赤道部并旋之，使核旋出囊袋。 过熟期白内障：此类白内障无皮质支撑，核易在囊袋内打转，保持液体灌注，将simcoe套针轻巧的插到核下，并将其翘出囊袋。切勿抽吸，灌注的液体将后囊膜冲向后，从而保护后囊膜免受损伤。 软核白内障：机械法不奏效，最好的方法是充分水分层后，将核以翻转的方式脱出囊袋。 后极性白内障:只能做水分离，然后用双手法将内核脱至前房。 不全脱位的白内障：宜用双手法。 取核 注水圈套器取核：首先在核的上，下方注入足够的粘弹剂，术者左手或由助手轻提上直肌前引线，测试注水器通畅否后轻巧的插在核下，必须确认透过核能够看到圈套器的边缘。提紧上直肌前引线，固定眼球，缓慢撤出圈套器，此时不要推注注射器，一旦核的上极进入隧道，即开始推注注射器，予以灌注，同时下压巩膜床，同时缓慢后撤圈套器。 注水目的：1 保护内皮 3 保持前房充盈 4 下压巩膜床，避免核摩擦内皮 一旦核的最大直径脱出巩膜隧道，即减少灌注压力。 三明治方法： 必须注入足够的粘弹剂 残存的表层核，靠吸注很难吸出，可将圈套器放在漂浮的表层核的下面，缓慢推注液体，同时另一手上提前引线，表层核和皮质即被冲出。或在6时位注入粘弹剂，充盈前房和囊袋，上提牵引线的同时，下压隧道后唇，即可冲出表层核。 皮质吸出注意事项： 1 用吸头先吸住皮质约1mm，确认没有吸到囊膜后，把吸头退到瞳孔中央再吸除之，所有皮质最好都拖到瞳孔区在吸除。 2 要有顺序：6点9点3点12点 水分离并发症 后囊膜破裂：立即或试图转核或乳化核后出现晶状体脱位，临床表现：水分离后出现瞳孔“咬合”，瞳孔快速收缩原先大小的30 后极性白内障：25的病例有先天性的后囊缺陷，可能和后极部圆锥晶体有关。主要表现：Dalgit-sight现象，即小的卫星状白内障围绕在中央后极部病变周围，提示囊膜有缺陷，强烈建议水分离技术（核和皮质的分开），用粘弹剂再做皮质和囊膜的分开 术前晶状体悬韧带脆弱原因： 1 外伤史 2 悬韧带松弛/缺如 3 假性表皮剥脱：瞳孔周围绒毛状物质 4 马凡综合征 5 高胱氨酸血症 感知悬韧带异常：开始刺破囊膜时，前囊出现放射状条纹 处理：缓慢的水分离，使晶状体核在囊袋内完全游离，应当降低灌注瓶的高度和减慢吸出速度，以避免前房的突然加深和变浅对悬韧带施加压力。 人工晶体的长轴应放置在悬韧带离断的子午线上，这样人工晶体就起到支架作用。 结束 2008-5-26 附： 本人大概用过三类动物眼球做试验 猪眼：好处是大 给人的感觉应该是很好放晶体的试验眼，但是由于猪眼巩膜角膜纤维厚，对于手术入路的训练实在是一种挑战，特别是你的刀还不是很快，晶体囊膜也很有韧性，很难可以感受到撕囊的感觉