团体“公共保额”之浅见.docx

一、“公共保额”的产生当投保单位为员工投保团体医疗保险时，有的会考虑在给每个员工购买了个人医疗保额（通常包括门诊和住院）之后，再向保险公司购买一个团体“公共保额”。其作用是，当单位所属员工中，如果某个被保险人自己名下的个人医疗保额用完，可再从“公共保额”中获得一定医疗保障，以弥补大额的医疗费用支出。“公共保额”的额度通常由投保单位和保险公司双方协商约定，常见的保额从10万到50万不等，其多少与投保单位参保人的数量有关，与投保单位的投保意愿以及保险公司能否接受有关。“公共保额”的设置，能较好解决投保单位出现高额医疗费用支出的被保险人的保障问题，有效降低单位和个人的负担，受到投保单位的欢迎。据了解，“公共保额”最早于上世纪90年中末期，应珠三角地区的一些大型外资和三资企业的需求而产生。后来，随着市场的扩大，国内各家保险公司纷纷以此作为竞争手段争夺市场，从而在整个团体保险市场广泛开展起来。二、“公共保额”的模式“公共保额”按个人可使用额度来分类，可分为“限制使用”和“无限制使用”两种：模式A：“限制使用”模式，指每个被保险人可使用的额度有限制，这是比较普遍的做法。约定的“公共保额”内容大致如下：在保险合同有效期内，被保险人因疾病/意外发生的符合当地社会医疗报销范围医疗费用，在保险公司赔付超过个人名下医疗保额之后，超过的部分在“公共保额”中支付，赔付比例通常为90%-100%，每个被保险人每年度内在公共保额中的可支付费用是有限的；本保险合同设一个最高的公共保额。例如，某单位团体为员工1000人购买团体医疗保险，每人名下医疗保额1万元，包含门诊和住院责任。被保险人张三，在保险期间内，当年用完个人名下医疗保额1万元之后，可继续使用公共保额10万元中的2万元，约定给付比例是100%，该单位“公共保额”的额度为10万元。模式B：“无限制使用”模式这种模式的特点是，由投保单位与保险公司约定一个“公共保额”，对每一被保险人可使用的金额没有限制，只要发生的医疗费用超出个人名下的医疗保额，无论超出部分的医疗费用是多少，保险公司悉数给付，直到用完该单位合同的“公共保额”为止。例如，被保险人张三，当年产生6万元医疗费用支出，在用完自己名下医疗保额1万元后，还有5万元医疗费用需报销，由于“公共保额”的使用没有约定每人可使用的额度，因而张三仍可从“公共保额”中获得5万元的保障。该单位“公共保额”的额度为10万元。“公共保额”按申请方式，又可分类为“单位许可”和“不需单位许可”模式。模式C：“单位许可”模式有的“公共保额”设置了被保险人申请条件，即被保险人要求获得“公共保额”待遇，需经过投保单位的批准许可。其“公共保额”通常这样设置：在保险合同有效期内，每被保险人个人名下的医疗保额使用完后，对于超过的保险责任范围内的医疗费用支出部分，可通过投保人向保险公司申请使用；单位“公共保额”设定一个总额度。模式D：“不需单位许可”模式有的“公共保额”设置不用经过投保单位申请或许可，被保险人可直接使用。其“公共保额”通常这样设置：在本合同有效期内，当被保险人个人医疗金额用完之后，对于超出部分，保险公司按该被保险人对应的公共保额医疗保险金给付比例给付给该被保险人，累计给付的公共保额医疗保险金以该被保险人对应的公共保额医疗保险金个人使用限额为限。保险公司对同一团体同一保险期间所累计给付的公共保额医疗保险金以该被保险团体公共保额医疗保险金额为限。三、“公共保额”存在的问题“公共保额”在团体保险运营过程中，存在以下问题：1、“公共保额”对被保险人显失公平无论是那种模式的“公共保额”，都存在着对被保险人显失公平情况。表现在：a）假设每一被保险人名下医疗保额为1万元，设置“公共保额”为10万元。按模式A，每人每年可以使用“公共保额”2万元。假使现有张三、李四等6名被保险人当年发生医疗费用都为3万元，都用完自己名下的保险金额1万元，剩余2万元需要使用“公共保额”。张三等前5名索赔者每人获得2万元“公共保额”后，“公共保额”用完，到李四索赔时便享受不到“公共保额”，从而出现对李四不公平情况。b）按模式B，同样，前5人先后获得“公共保额”2万元，公共保额用完，李四享受不到“公共保额”。c）按模式C，前5人，都是经过单位申请许可，他们都获得享受“公共保额”，李四因种种原因没能通过单位申请或者许可，不能享受到“公共保额”。d） 按模式D，李四可以不需要单位申请或批准，但由于出现“公共保额”用完的情况，所以也没享受到“公共保额”，从而得到不公平的待遇。2、“公共保额”须经单位申请才能享受无法律依据按照模式C的约定，“公共保额”的使用必须经向单位申请许可后，被保险人才有权使用，也就是说，被保险人向保险公司申请保险金必须经单位同意方可进行。这显然无法律依据。保险法第十二条有规定，被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。法律赋予被保险人享有保险金请求权，因而，每位员工/被保险人都享有向保险公司申请“公共保额”保险金请求权的权利，不应受投保单位的约束或限制。3、“公共保额”在统计上出现冲突某投保单位为属下1000人购买医疗保险，每人名下保险金额1万元，另设置“公共保额”10万元，按模式A，约定每人可以使用2万元。按“约定1000人，每人可以使用2万元公共保额” 口径统计，则“公共保额”是2000万元，这样，保险公司承担的总的保险金额=被保险人名下保险金额+每人享受公共保额 = 1000*1万+ 1000*2万 =3000万元；按“约定1000人，每人名下保险金额1万元，公共保额10万元”口径统计，则总保险金额=每人名下保险金额+公共保额 = 1000*1万+ 10万 =1010万元。不同的统计口径，出现了冲突，且数字差别巨大，“公共保额”的实施该如何确定呢？4、“公共保额”给保险公司带来潜在巨灾风险按照模式A，出现了两种解释。第一种是，每人可以享受2万元“公共保额”，被保险人1000人，人人有份，故可享受的“公共保额”总额是2000万元；第二种是，虽然每人可享受2万，但保险公司最多赔付“公共保额”10万元。两种解释该取哪一种？保险法第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。按保险法规定应做出有利于被保险人解释方法，假如当年出现巨灾事故，该单位有200人遇险并都产生医疗费用，都需要按照模式A享受并索赔“公共保额”，则保险公司需赔付200人*2万/人= 400万元，此时，保险公司赔付的就不是“公共保额”10万元了。可见，“公共保额”的解释不确定性给保险公司留下了潜在巨灾风险。5、“公共保额”仍存在“保额模糊”“保额模糊”，指签订保险合同时，存在不能对每个被保险人名下的“公共保额”进行明确、具体分配的情况。按模式B，投保时仅是投保单位和保险公司约定的“公共保额”10万元，但具体分配给谁，投保时不能确立，唯有等到某个被保险人出险后，当该被保险人来申请时，根据能赔金额才能确定个人的“公共保额”，从而出现“保额模糊”情况。保险法关于“明确保险金额”有规定，第十八条， 保险合同应当包括下列事项，签订保险合同时，保险金额必须明确，保险金额对于每一被保险人也要明确，无论是个人名下的基本保额，还是额外公共保额，都必须在订立合同时给予明确。模式B对于“公共保额”显然不明确具体，出现“保额模糊”情况。四、对“公共保额”的建议1、订立保险合同，应遵循公平原则。这一条在保险法第十一条有规定。“保险公司与投保单位签订保险合同时，除了应体现出对投保人和保险人双方公平之外，合同的内容也要体现对全体被保险人公平。”如前所述，“公共保额”在设置中存在着对被保险人不公平情况，故应对“公共保额”管理加强规范，使保险合同体现公平原则，使每一位被保险人都获得同等、公平待遇。2、应对“公共保额”加强规范管理。设立“公共保额”，存在对被保险人不公平之处，还存在投保单位限制被保险人行使保险金申请权利、保险公司潜存巨灾风险、每个被保险人可使用“公共保额”模糊不清等情况，因此，很有必要对“公共保额”加强完善，规范管理。3、应避免把“公共保额”作为竞争手段通常，“医疗保额”按权利平等的市场价格厘定保险费率和保额，但“公共保额”是在“医疗