前列腺癌骨转移.doc

百度文库【前列腺骨转移】治疗去势抵抗性转移性前列腺癌（mCRPC）患者常伴显著的脊髓压迫症状、病理性骨折以及其他的骨相关事件。二碳磷酸盐化合物以及唑来膦酸尽管并不是常见用药，但在很大程度上被认为是减少去势抵抗性转移性前列腺癌（mCRPC）患者发生骨相关事件的常规治疗用药。然而，一些新药物的出现预示着不久的将来，我们将有可能提供更好的治疗措施来预防去势抵抗性转移性前列腺癌（mCRPC）患者的骨相关事件及转移性骨痛。在2012年9月28日（星期日）欧洲肿瘤内科学会（ESMO）举办的前列腺癌内科治疗进展的会议上，英国皇家马斯顿医院的顾问临床肿瘤学家，Chris Parker医生，回顾了现存的以及新出现的前列腺癌的骨治疗措施的相关数据，然后对于我们如何最佳的运用这些治疗措施来提高前列腺癌患者的总生存率、改善他们的生活质量、推迟骨相关事件和骨转移的发生提出了专业性的见解。演讲开始时Paker医生首先评论说，目前对于一些老的骨靶向药物：如唑来膦酸、氯磷酸盐，我们缺少对于这些药物对生存率影响的统计，并且在唑来膦酸和狄诺塞麦对于总生存率的不同影响方面，也同样缺乏观察（狄诺塞麦是核因子KB配体受体激活剂的抑制剂）。包括唑来膦酸和狄诺塞麦在内的许多药物都能延缓骨相关事件的发生。一些新药，如enzalutamide（一种新药，雄激素受体拮抗剂，尚未审批，丁香园8月的一篇新闻报道过）和阿比特龙也能达到同样的效果。然而，早些年的数据显示，骨靶向的阿尔法粒子辐射药物：镭-223最能提高去势抵抗性转移性前列腺癌患者的总生存率（中位生存时间14.9个月比安慰剂组11.3个月；HR 0.695;95% CI:0.581-0.832，p=0.0007），推迟骨相关事件发生（(HR 0.64; 95% CI: 0.520.78, p0.001）并提高生存质量（前列腺癌治疗功能评价FACT-P总分数27比安慰剂组18，p0.05）。以上数据提示对于去势抵抗性转移性前列腺癌的患者，无论是未经化疗的还是化疗后，镭-223都是一个比较合适的药物。应建议前列腺癌骨转移患者采纳可降低骨质丢失的生活方式。（1）饮食方面：无高钙血症的患者建议进食高钙食物（如乳品、绿叶蔬菜）或/和补充钙剂，每日钙摄入量约1200 mg。同时，建议患者每天日晒15-30分钟、进食富含维生素D的食物（如富含脂类的鱼、油、肝脏、强化乳品和谷类）或补充维生素D（400-800 IU/日）。（2）加强锻炼：可根据健康状态和年龄选择适当的负重性体力锻炼，以增强骨骼和肌肉强度。（3）改变不良生活习惯：如戒烟、降低饮酒量、避免咖啡因摄入。依据前列腺癌对内分泌治疗的敏感程度将前列腺癌分为激素敏感型和激素抗拒型，两种类型的治疗原则存在差异。激素敏感型前列腺癌骨转移治疗对于激素敏感型前列腺癌骨转移患者，一线内分泌治疗是其主要治疗手段。治疗方案有ADT（包括手术去势和药物去势）和联合阻断雄激素治疗（CAB）。ADT可加速骨质丢失，引起骨质疏松。联合双膦酸盐类药物可保护患者骨健康，降低骨相关事件发生率（证据水平为b）。最近研究进一步证实，应用双膦酸盐类药物可以提高前列腺癌骨转移患者的总体生存率。因此推荐双膦酸盐类药物治疗激素敏感型前列腺癌骨转移（推荐分级为A级）。对于已出现脊髓压迫症状但未瘫痪患者，建议对骨病变进行放疗的同时进行内分泌治疗；而对已发生病理性骨折的患者，在开始内分泌治疗后，可考虑手术复位固定。鉴于ADT可引起骨质疏松，对无高钙血症的患者，建议补充维生素D和钙片。推荐选用双膦酸盐类药物预防内分泌治疗相关的骨质丢失（推荐分级A）。推荐选用双膦酸盐治疗前列腺癌患者的高钙血症（推荐分级B）。激素抗拒型前列腺癌骨转移治疗约30%的晚期前列腺癌对内分泌治疗不敏感，激素敏感型患者1218个月内分泌治疗后往往转变为雄激素非依赖型（AIPC）和激素抗拒型（HRPC）。AIPC或HRPC骨转移有效的治疗手段包括化疗和双膦酸盐及姑息对症治疗。目前研究显示多西他赛为主的化疗可延长HRPC患者生存时间。建议对于激素抗拒型患者，采用多西他赛为主一线化疗方案（推荐分级为A级）。对一线化疗方案治疗失败患者可建议其参加新药临床试验。前列腺癌骨转移骨痛治疗对激素敏感型前列腺癌患者或初诊的前列腺癌骨转移伴骨痛的患者，应首选一线内分泌治疗联合双膦酸盐药物治疗，对HRPC伴有骨痛的患者，应考虑双膦酸盐、局部放疗、止痛药物、骨科手术以及核素治疗。双膦酸盐类药物治疗双膦酸盐可有效预防或延缓HRPC骨转移引起的SREs（证据水平b），推荐对HRPC骨转移的患者，在其他方案治疗的同时加用双膦酸盐药物（推荐分级A）。双膦酸盐类药物安全性良好，不良反应发生率较低，可长期应用。不同类型双膦酸盐不良反应有所区别。静脉输注双膦酸盐类药物可致肾损害，所有静脉应用双膦酸盐都需行肾功能监测。当血清肌酐正常值两倍或正常水平（3.0 mmol/L）的患者可出现致死性心律失常和肾衰竭。诊断高危因素初诊的前列腺癌患者具有以下任何一项指标均可视为骨转移的高危人群，需进行骨转移的相关检查（推荐分级B）：（1）伴有骨痛或病理性骨折；（2）PSA 20 ng/ml；（3）碱性磷酸酶升高；（4）高钙血症；（5）Gleason评分8分；（6）临床分期T3期。诊断方法放射性核素骨显像：放射性核素骨显像是诊断骨转移的首选检查方法，推荐对具有前列腺癌骨转移高危因素的患者常规进行放射性核素骨显像检查（推荐分级B）。由于放射性核素骨显像检查有2%-19.2%的假阳性和8%-2%的假阴性，我们建议对放射性核素骨显像检查发现放射性浓聚或稀疏病灶区进行X线、MRI或CT检查，如能证实存在骨质破坏征象，则可以确定骨转移；但无骨质破坏征象，也不能除外骨转移，需定期随诊检查，以帮助临床诊断或除外骨转移。X线平片：骨X线平片诊断骨转移的敏感性低，常比放射性核素骨显像晚3-6个月发现骨转移灶，故骨X线平片不作为常规检查项目。但X线平片诊断骨转移的特异性高，可以对其他影像学检查所发现的骨质异常进行进一步的确认，同时可根据骨质破坏程度评价病理性骨折的风险。CT和MRI