执业医师考试儿科学要点 6.doc

第八单元感染性疾病第一节小儿常见发疹性疾病（一）麻疹1.概述麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病。临床上以发热、上呼吸道炎（咳嗽、流涕）、结膜炎、口腔麻疹黏膜斑（Koplik斑）和全身斑丘疹、疹退后遗留棕色色素沉着并伴糠麸样脱屑为特征。麻疹患者是惟一的传染源，在出疹前、后5天均有传染性，如并发肺炎等并发症，则传染性可延至出疹后10天。通过患者的呼吸、喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。病后可产生持久的免疫力，大多可获终身免疫。2.临床表现：根据临床表现可分典型麻疹和其他类型麻疹。（1）典型麻疹1）潜伏期：大多为618天，平均为10天左右，接受过被动免疫的患者可延至4周。潜伏期末可有低热、精神萎靡和烦躁不安等全身不适。2）前驱期：也称出疹前期，一般持续34天。发热：热型不定，渐升或骤升。“上感”症状：在发热同时出现咳嗽、流涕、喷嚏、咽部充血、结合膜充血、眼睑水肿、畏光、流泪。麻疹黏膜斑（Koplik斑）：为早期诊断的重要依据。一般在出疹前12天出现。开始时见于下磨牙相对的颊黏膜上，为直径约0.51mm灰白色小点，外有红色晕圈，常在12天内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后12天逐渐消失，可留有暗红色小点。其他：可有全身不适、精神不振、食欲减退、呕吐、腹泻，偶见皮肤荨麻疹、隐约斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失。例题：麻疹早期诊断最有意义的临床表现是A.发热、流涕、咳嗽B.有感冒接触史C.耳后淋巴结肿大D.手、足出现红色斑丘疹E.Koplik斑答疑编号500843080101：针对该题提问正确答案E答案解析麻疹黏膜斑（Koplik斑）：为早期诊断的重要依据。一般在出疹前12天出现。开始时见于下磨牙相对的颊黏膜上，为直径约0.51mm灰白色小点，外有红色晕圈，常在12天内迅速增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，于出疹后12天逐渐消失，可留有暗红色小点。3）出疹期：多在发热34天后出现皮疹，此时全身中毒症状加重，体温骤然升高，可达4040.5，咳嗽加剧，出现烦躁或嗜睡，重者有谵妄、抽搐（疹出热盛），持续34天。皮疹先见于耳后、发际，渐及额部、面部、颈部，然后自上而下延至躯干和四肢，最后达手掌和足底。皮疹初为红色斑丘疹，呈充血性，略高出皮面。初发时皮疹稀疏，疹间皮肤正常，其后部分融合成片，颜色加深呈暗红色。不伴痒感。颈淋巴结和脾脏轻度大，肺部可闻及干、湿啰音，胸部X线检查可见肺纹理增多或轻重不等弥漫性肺部浸润。4）恢复期：若无并发症，出疹34天后发热开始减退，食欲、精神等全身症状逐渐好转，皮疹按出疹先后顺序开始消退，疹退后皮肤留有棕色色素沉着并伴糠麸样脱屑。此为后期诊断的重要依据。一般710天后痊愈。3.并发症（1）喉、气管、支气管炎：麻疹病毒本身可引起呼吸道炎症。如继发细菌感染、可造成呼吸道阻塞。表现为声嘶、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征。重者可窒息死亡。（2）肺炎：是麻疹最常见的并发症，多见于5岁以下小儿。占麻疹死因的90%以上。麻疹病毒本身引起的间质性肺炎，随出疹及体温下降后好转。如继发于细菌感染引起的支气管肺炎，易并发脓胸或脓气胸。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、及嗜血性流感杆菌等。此类肺炎可发生于麻疹过程的各个时期。中毒症状重，死亡率高。（3）心肌炎：轻者仅有心音低钝、心率增快、一过性心电图改变；重者可出现心力衰竭、心源性休克。（4）麻疹脑炎：多见于婴幼儿，发病率约为12。常发生于出疹后第26天。临床表现和脑脊液变化与其他病毒性脑炎相似。病死率高，存活者留有运动、智力和精神等神经系统后遗症者可达20%以上。4.治疗（1）一般治疗：注意休息，加强护理。给予易消化富于营养的食物，补充足够的水分。（2）对症治疗：高热时可用小剂量的退热剂，切忌退热过猛；烦躁可给予苯巴比妥等镇静。剧咳时用祛痰镇咳剂。治疗各种并发症。继发细菌感染可用抗生素。麻疹时应给予维生素A，有干眼症者，14周后应重复给予维生素A制剂。（3）并发症的治疗有并发症者给予相应治疗。（二）风疹1.概述风疹是一种儿童常见的病毒性出疹性传染病。病原为风疹病毒。风疹病毒经飞沫传播、或经胎盘传播。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。2.临床表现 可分为后天性风疹与先天性风疹综合征。后天性风疹：前驱期短或不显，表现“上感”症状。发热第2天出疹并于一天内出齐。皮疹呈猩红热样斑疹，但形态多变。持续34天后，耳后、两侧颈部浅表淋巴结肿大。出疹顺序：面部一颈部一躯干一四肢，疹退时体温恢复正常。3.治疗对症治疗、支持疗法。（三）幼儿急疹1.概述：幼儿急疹又称婴儿玫瑰疹，是一种婴幼儿时期的急性出疹性传染病。病原为人类疱疹病毒6型发疹性热病，临床特征是：持续高热35天，热退疹出。本病多见于618个月小儿，3岁以后少见。2.临床表现（1）潜伏期：715天，平均10天。（2）发热期：突起高热，体温3940，持续35天，可伴有惊厥。咽峡部充血、头颈部浅表淋巴结轻度肿大及轻微腹泻。全身症状轻。（3）出疹期：发热35天体温骤退，同时出现皮疹。皮疹呈红色斑疹或斑丘疹，很少融合。主要见于躯干、颈部、上肢。皮疹于13天消退，无色素沉着，也无脱皮。3.治疗无特殊治疗，主要是对症治疗。高热时退热、伴有惊厥者镇静止痉，给予充足的水分。例题：6个月女婴，发热3天，体温39。查体：一般情况良好，咽充血，耳后淋巴结肿大，心肺无异常，肝脾未触及。若患儿热退后，伴皮疹出现，可能的诊断是A.风疹B.麻疹C.水痘D.猩红热E.幼儿急疹答疑编号500843080102：针对该题提问正确答案E答案解析患儿热退后，伴皮疹出现最符合幼儿急疹临床表现。（四）水痘1.概述由水痘-带状疱疹病毒原发感染、经直接接触、空气飞沫传播的一种传染性极强的出疹性疾病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现和同时存在瘙痒性斑疹、丘疹、水疱疹和结痂等各类皮疹，而全身症状轻微。与带状疱疹为同一病毒所引起的两种不同表现的临床疾病。感染后可获得持久的免疫力，但以后可发生带状疱疹。传染期从出疹前12天至全部结痂，约78天。2.临床表现（1）典型水痘：潜伏期为1021天，一般14天左右。出疹前l天可有低热、厌食、有时可见猩红热样皮疹。皮疹的特点：开始为成批的细小、红色斑疹或丘疹，68小时演变成清亮、泪滴状水疱疹，壁薄易破形成溃疡。24小时内疱液从清亮转为浑浊，然后从中心干缩而结痂。由于演变快，故在皮肤上同时存在斑疹、丘疹、水疱疹和结痂疹（四种皮疹分批出现，高峰时“四世同堂”）。黏膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处。出疹顺序：皮疹呈向心性，开始为头皮、面部、躯干和腰部，四肢远端较少。有痒感。（2）重症水痘：见于免疫缺陷或恶性疾病的患者。表现为高热、皮疹广泛呈离心分布，四肢多，偶有血小板减少而出血，常可致死。3.并发症（1）继发皮肤细菌感染：最为常见。（2）水痘脑炎：可发生在出疹前，多发生在出疹后38天。发生率在1以下。临床症状与一般脑炎相似。（3）水痘肺炎：多见于免疫缺陷和新生儿患水痘时，发生在患病后15天。4.治疗主要是对症治疗，如剪短病儿指甲，戴手套以防抓伤，勤换内衣，可用消毒水洗浴、局部涂以2%甲紫溶液。全身使用止痒镇静剂。水痘肺炎可用阿糖腺苷，每日15mgkg静滴，每日量在12小时内输入；也可用利巴韦林（病毒唑）、阿昔洛韦静滴。（五）猩红热1.概述猩红热是由A组溶血性链球菌引起的急性出疹性传染病。临床以发热、咽炎、草莓舌、全身鲜红皮疹、疹退后脱皮为特征。2.临床表现（1）普通型：典型病例分3期：1）前驱期：起病急，发热3839，重者40以上。伴有咽痛、头痛和腹痛。咽部与扁桃体充血水肿，可见脓性分泌物，软腭处有细小红斑或出血点。病初舌被白苔，舌尖及边缘红肿，突出的舌乳头也呈白色，称白草莓舌。45天后，白舌苔脱落，舌面光滑鲜红，舌乳头红肿突起，称红草莓舌。2）出疹期：皮疹于发病24小时迅速出现，其顺序先为颈部、腋下和腹股沟处，24小时内遍及全身。皮疹的特点为全身皮肤弥漫性充血发红，其间广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，呈鸡皮样，触之沙纸感。面部潮红无皮疹，口唇周围发白，形成口周苍白圈。皮肤皱折处如腋窝、肘窝及腹股沟等处，皮疹密集，其间有出血点，形成明显的横纹线，称为帕氏（Pastia）线。在皮疹旺盛时在腹部、手足上可见到粟状汗疱疹。3）恢复期：一般情况好转，体温正常，皮疹沿出疹顺序消退。疹退1周后开始脱皮，其顺序同出疹顺序，面部躯干糠屑样脱皮，手足可呈大片状脱皮，脱皮的程度和时间视皮疹轻重而异，脱皮期可达6周，无色素沉着。3.并发症少数患者病后25周可发生急性肾小球肾炎或风湿热。4.治疗（1）抗生素治疗：首选青霉素，肌注或静滴，共710天。对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素或头孢菌素类抗生素治疗。（2）一般治疗：呼吸道隔离，卧床休息，供给充足水分和营养，防止继发感染。例题：猩红热患儿皮疹特点，以下哪项不正确A.皮疹粗糙，砂纸样B.常有散在糠屑样脱皮C.在腋窝、腹股沟等皮肤皱褶处皮疹稀疏D.常在24小时内遍及全身E.疹间皮肤亦呈红色答疑编号500843080103：针对该题提问正确答案C答案解析猩红热皮疹在腋窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可有皮下出血点形成紫红色线条，即帕氏线。第二节中毒型细菌性痢疾细菌性痢疾，简称菌痢，是由志贺菌属引起的肠道传染病。临床特征有发热、腹痛、腹泻、黏冻脓血便、里急后重；中毒型细菌性痢疾（简称毒痢）是急性细菌性痢疾的危重型，起病急骤，突发高热、病情严重，迅速恶化并出现惊厥、昏迷和休克，可导致死亡。本型多见于27岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。例题：中毒型细菌性痢疾多见于A.27岁体格健壮的小儿B.36个月体格健壮的婴幼儿C.低出生体重儿D.810岁营养状况较差的儿童E.1214岁青春期儿童答疑编号500843080104：针对该题提问正确答案A答案解析中毒型细菌性痢疾多见于27岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。（一）病因病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢疾杆菌，根据其抗原构造的不同，痢疾杆菌分为四个血清群：A群，痢疾志贺菌；B群，福氏志贺菌；C群，鲍氏志贺菌；D群，宋内志贺菌。我国以福氏志贺菌多见。（二）临床表现1.潜伏期：多数为12天，短者数小时。2.临床表现：起病急骤，突起高热，高热可40，可伴头痛、畏寒。迅速出现反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，而病初肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻，常于病后612小时才有黏冻脓血便；也有在发热、脓血便23天后始发展为中毒型。3.分型：可分为四型。（1）休克型（皮肤内脏微循环障碍型）：主要表现为感染性休克。精神萎靡，面色苍灰，四肢凉冷、脉搏细速，呼吸、心率加快，血压偏低、脉压减小，重者谵妄或昏迷，皮肤花纹、湿冷，脉搏细弱，血压下降，心音低钝，少尿等。后期出现多脏器功能衰竭。（2）脑型（脑微循环障碍型）：反复惊厥、意识障碍，意识障碍包括：烦躁、谵妄、昏睡、昏迷。颅内压增高，甚至脑疝形成。（3）肺型（肺微循环障碍型）：又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，病情危重，病死率高。（4）混合型：上述两型或三型同时或先后出现，病情更重，病死率很高。严重病例常合并DIC、肾衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。（三）诊断和鉴别诊断诊断应注意以下几点：夏秋季节，遇到小儿急性高热，而一时找不到原因，就应考虑到急性细菌性痢疾的可能。家庭中或密切接触者中有菌痢患者，更应警惕。发病初期有高热和神经症状，尚未排便，可用肛拭子或灌肠，取其排泄物的沉淀物做显微镜检，若见有大量脓细胞或红细胞可初步确诊，有时需要多次复查大便常规才能确定。需与下列疾病进行鉴别：1.热性惊厥：多见于6个月5岁小儿，常在上感体温突然升高时出现惊厥，抽搐时间短，止惊后一般情况良好，无感染中毒的其他症状，一次病程中仅发生12次惊厥，既往多有高热惊厥史，粪便检查正常。2.流行性乙型脑炎：本病有明显的季节性（79月份发生），其高热、惊厥、意识障碍与本病相似，脑膜刺激征可阳性，脑脊液检查多有改变，粪便检查正常。3.肠炎、结肠炎：由其他细菌如致病性大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、葡萄球菌、嗜盐菌等感染所致肠炎亦多见于婴、幼儿阶段，夏秋季发病率高，都是以发热、呕吐、腹泻等症状为主，大便亦可为脓血便，中毒症状严重时亦会发生休克。除依据其临床特征鉴别外，主要依据致病菌培养结果确诊。（四）治疗1.降温止惊：可综合使用物理、药物降温或亚冬眠疗法。如用冷盐水灌肠，既可降温，又能获取大便送检；或用50%酒精擦浴，冰袋置于枕部、颈侧、腋窝及腹股沟等处降温。常用降温药物有复方阿司匹林、对乙酰氨基酚。或用氯丙嗪、异丙嗪各12mgkg肌注，或稀释后静注，尽快使体温降至3637；根据患儿体温、睡眠和呼吸情况调整用药次数和剂量，每隔25小时重复一次，一般34次，冬眠时间维持1224小时。惊厥不止者，可肌肉注射或静脉注射地西泮（安定）每次0.3mgkg（最大剂量不超过10mg次）；或水合氯醛溶液灌肠每次4060mgkg；或肌注苯巴比妥钠每次510mgkg。2.抗休克治疗：扩容、纠酸、血管活性药物等，参见相关内容。扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡。调整血管舒缩功能，在充分扩容的基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用