直肠癌miles术的手术笔记.doc

Miles术的手术笔记 太和县中医院手术室 崔辉一、病历介绍： 病人姓名：李某某 性别：男 年龄：65岁 系腹痛、大便带血半年余入院 辅助检查：大便潜血试验阳性，电子结肠镜检显示直肠距离肛缘5厘米处见一环腔有约三分之二不规则的溃疡物。 诊断：直肠恶性肿瘤 拟施手术名称：经腹、会阴联合直肠癌根治术即Miles术 二、应用解剖：直肠：直肠是大肠的末端，肛缘起向上全长1015厘米，周围多脂肪，位于膀胱和生殖器官的背面。上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两者以盆膈为界。直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲称骶曲，距肛门7-8厘米；一是凸向前的弯曲称会阴曲，距肛门3-5厘米。直肠与小骨盆腔脏器的毗邻关系男女不同，男性直肠的前面有膀胱、前列腺和精囊腺;女性则有子宫和阴道。因此临床指诊时经肛门可触查前列腺和精囊腺或子宫和阴道等。三、手术适应症：Miles术的适应症：1. 肛管和肛门周围恶性肿瘤。2. 直肠低位癌，肿瘤下缘距离齿线6厘米以内的（如肿瘤分化低，局部浸润深，可延长到8厘米以内）且无远距离转移者。四、术前准备1.术前一日访视病人：客观介绍手术效果、并发症，让患者对疾病有正确的认识，主动配合各项治疗措施；有条件时让病人与已接受Miles手术的康复患者交流，消除顾虑，减轻心理负担，同时给病人创造一个良好的环境，保持情绪稳定2.病人手术风险评估：手术切口为二类切口，手术类别为器官切除手术，手术时间可能超过三小时3术前根据手术核查表行三方核查4特殊物品准备：长电刀头、超声刀、温盐水、碘伏小纱布、凡士林纱布、石蜡油、凝胶体位垫、截石位腿架架、月牙凳等等。5.待病人建立好麻醉后，协助医生摆放截石位：在摆放截石位时，支腿架外侧要垫上软垫或啫喱垫，腿架不宜过高，应与大腿在仰卧曲髋时的高度相等，腿架应拖在小腿肌肉丰满的部位，与小腿平行，双下肢分开约8090，以避免对腘窝的直接压迫，同时避开了对腓骨的挤压，有利于避免腓总神经及肌肉韧带的损伤。五、手术配合步骤：1.洗手护士术前提前1520分钟洗手，整理无菌器械车，检查手术器械、自动拉钩的螺丝是否完好，有无松动，协助手术医生消毒铺巾。消毒范围：上至剑突下，下至耻骨联合.肛门周围.臀部.大腿及大腿内外侧，腹部左右至腋中线。铺巾时先在腹部切口处铺四块双层消毒巾，其中会阴部铺一长条形消毒巾，并用巾钳固定，粘贴无菌贴膜，接着在患者骶尾部垫一双层中单，最后将无菌巾铺于患者头侧、双腿及器械台，保证敷料至少达到4层。2.手术开始前固定并连接好吸引器、电刀等设备，三方核查无误后方可开始手术。3.进腹后，准备三角针四号线悬吊腹膜，洗手探查后，使用盐水垫，保护肠管及切口周围组织，为显露术野，使用腹腔自动拉钩，并根据患者胖瘦及切口的大小使用不同的拉钩叶。4.游离乙状结肠系膜、侧腹膜，剪开后腹膜向下游离至直肠，暴露骶前间隙，游离直肠侧韧带，切断直肠及乙状结肠动、静脉，切断乙状结肠，将远端残端用湿纱布包裹。5.人工肛门腹壁造瘘：1.左下腹偏外方做一椭圆切口 2.将近端直肠自此切口拉出：递小圆针1#线从腹膜开始由内向外缝合固定，直至皮肤层3.保护人造肛门周围：递碘仿纱条固定于肛管口周围，并用凡士林纱布覆盖。6.会阴部手术 :将所需用物置于无菌月牙台上，包括电刀，血管钳，长弯，爱丽斯，剪刀，缝针，锋线等再次消毒肛门，分离切断直肠周围组织，游离直肠，并拉出直肠及乙状结肠，标本取出后，准备大量盐水冲洗切口，于骶前腔内放置引流管，最后逐层缝合并覆盖切口。7.关腹前后，与巡回护士清点台上一切用物，无误后方可缝合。六、配合体会：洗手护士：1.由于肠造口术引起术后排便方式改变，对病人的心理和自尊有明显影响，很多病人不能接受，病人进入手术室后，向病人介绍周围环境、手术操作程序和手术人员情况，手术人员与病人亲切招呼，从而减轻病人的紧张情绪，增强病人的安全感、信任感和亲切感。2.掌握病人的诊断、术式，充分估计术中可能出现的问题，密切与术者配合，准备特殊器械和用品，准备有双插孔的电刀机器，以满足术中同时连接2个电刀的需要，检查手术间内各种无菌物品是否齐备，这样可减少术中巡回护士的走动次数，有利于缩短手术时间和术中病人意外的急救处理。3做好术中无瘤技术配合洗手护士准备好相关器械，建立相对的“瘤区”，当肿瘤切除后，所有接触过肿瘤的器械均置于瘤区，严禁在使用于正常组织，以免将器械上的肿瘤细胞带入其他组织；切下的肿瘤标本及淋巴结，洗手护士不得用手直接接触，应使用弯盘接递；纱布垫被血液渗透后立即更换，以免引起癌细胞种植或扩散。4.Miles手术由于切口多、创口大，使用的器械和敷料多、腹部及会阴器械分两台，若术中不注意器械的管理和数目的清点，极易造成腹腔遗留，导致严重的差错事故。对此，洗手护士必须加强责任心，对器械敷料去向做到心中有数，巡回护士登记好交给会阴组的物品清单，便于术后清点。巡回护士：1 建立及保持良好的静脉通道此类手术创伤大、出血较多。为了保证术中输液、输血、给药顺利，静脉通道应选择上肢粗静脉，接好三通管。上肢要妥善固定。术中注意输液通畅情况，防止输血管堵塞、松脱。2 注意受压部位的保护术前摆截石位时，支腿架不宜过高，不过分外展双腿，暴露清楚即可。支腿架外侧布垫要厚，捆绑不宜过紧，肥胖者双腿可用支架托起，病人膝关节避免外力挤压，以免腓总神经受压过度，引起神经麻痹、术后足下垂无力。病人上肢摆放一般在80左右较安全。因上肢过于外展，可使臂丛神经受压、牵拉过度，引起上肢瘫痪。对瘦弱病人，臂部可垫一薄垫。术中应按摩病人腿部，促进血液循环。3做好术中病人血压、脉搏的监测因手术较大，出血较多，病人易出现低血压，手术时多采用头低臀高位，使内脏压向膈肌，影响呼吸运动，因此要加强病人呼吸的观察，病人因麻醉后肌肉松弛、保护性反射消失或减弱，可使呼吸发生变化。若不及时处理，可出现缺氧、二氧化碳蓄积。因此，术中要予以吸氧，保证呼吸道通畅。4随时注意病人出血倾向，及时配合处理大出血由于肿瘤浸润盆腔底部，分离时易发生大出血。应随时做好输血准备。器械护士注意术野出血情况，及时递上