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食管癌治疗指南武汉华中科技大学同济医院院附属梨园医院DSA介入治疗中心相关知识(一)治疗食管癌的治疗包括外科治疗、放射和药物治疗以及手术加放射或药物综合治疗。进步食管癌的治疗效果，最枢纽的措施在于早期诊断和早期治疗，食管癌治疗方案的选择要根据病史、病变部位，肿瘤扩展的范围及病人全身情况来决定。1.外科治疗 我国开展食管癌外科已有40余年历史。新中国成立以来，食管癌外科治疗有了很大的普及和进步。目前，一般中晚期食管癌的切除率约为80%85%，手术死亡率在5%以下。(1)适应证与禁忌证：手术适应证：食管癌诊断已成立，病变范围较局限(56cm内)，无远处转移，无手术禁忌证者应首先考虑手术治疗。包括：A.UICC分期中的0、a、b及期中的T3N1M0。B.放射治疗未控制病变或复发病例，尚无局部显著外侵或远处转移征象。C.春秋一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理春秋较小的病例也可慎重考虑。D.已知病变长度与治疗预后关系不紧密亲密，所以在作选择病人时仅是一项参考指标。手术禁忌证有：A.恶病体质。B.ICC分期中的期晚(T4任何NM0)及期。C.身体其他系统性能显著障碍，不能耐受手术及麻醉者。重要脏器有严峻合并症，如肺功能低下，心脏疾病伴心力衰竭，或半年以内的心肌梗死等。(2)切除之可能性的判定：对每个预备手术的病例，术者都应该在术前对切除之可能性有所判定，判定依占有：病变的部位：上段切除率最低，为66.7%89.5%;中段其次，为79.1%94.5%;下段最高，达87.2%98.4%。病变段食管走行方向：如与正常段的不一致，泛起扭曲和角度，则说明肿瘤体积巨大，已有外侵或受大的转移淋巴结推挤，切除可能性变小。病变段溃疡龛影的位置和深度：如溃疡位于中段食管之左侧，或是其深度己超出食管壁的界限，意味着肿瘤已外侵及于纵隔，或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉，切除(尤其是根治性切除)可能性较小。有无软组织影：如在普通X线造影片或CT泛起大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉周围超过四分之一圈时，切除可能性变小。痛苦悲伤症状：如病人泛起比较剧烈的胸背痛，意味着病变已外侵及于纵隔肋膜等较敏感脏器，切除可能不大。(3)手术类型：根治性食管癌切除及食管重建术：食管癌比较局限，可以切除瘤体及其引流淋巴结从而获得食管癌的彻底切除，则可视为根治性手术。因为食管癌有多发原发灶及黏膜下扩散的生物学特性，上端切除长度不足致切缘有残留癌细胞，术后可发生吻合口复发。故有人建议所有食管鳞癌宜施行食管次全切除术，若有可能切除，边沿应距肿瘤10cm。食管癌常有外侵，应尽可能切除肿瘤附近的脂肪结缔组织。根治性手术应包括区域淋巴结的清除。 对早期的食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻拔脱术、于颈部施行食管胃吻合。对全身情况差、年迈体弱、心肺功能不全、不能耐受开胸手术者有利，而颈部吻合一旦发生瘘，感染易局限不污染胸腔。姑息性手术：食管癌已属晚期，与附近器官黏着较紧或已有广泛淋巴结转移，固然瘤体可以切除，但附近浸润及转移淋巴结往往不能彻底切除。不能施行根治性手术并有高度吞咽难题者，为解决进食题目，可予局部切除，为放射治疗及化学治疗提供前提。若肿瘤已不能切除，仅能作减状手术，常用的有食管分流术或食管腔内置管术，以暂时解决病人进食，然后再施行放疗或化疗。胃造瘘术对病人无多大益处，尽量少用。A.食管分流术：在开胸手术探查时，发现肿瘤不能切除，若患者有严峻下咽难题，可用胸内食管分流术。根据原发灶部位，在癌上行主动脉弓上或弓下作食管胃吻合术。吻合方法多在肿瘤上方2cm处纵向切开食管与胃作侧侧吻合术。若食管上、中段癌估计切除可能性小，但有严峻吞咽难题，则用不开胸的结肠代食管分流术。采用腹部切口，移植结肠经胸骨前皮下或胸骨后在颈部切口作结肠食管及结肠胃吻合术。B.食管腔内置管术：全身情况差，不适于开胸的病人，估计不能切除或手术探查不能切除的食管癌病人，可以将适当长度及适当粗细的塑料管或橡胶管，经扩张食管后将管留置于狭窄部，以暂时缓解吞咽难题或误吸。常用的管道上端呈漏斗型较粗，置于狭窄上方，以防脱落，下部较细，通过狭窄部。置管方法可经口腔推入，通过食管镜置管，其主要缺点是扩张食管时可能发生食管穿孔。另一方法是通过食管镜将导引送入胃内，经胃前壁切口牵拉导引进行置管，长处是置管可靠，不易发生食管穿孔等并发症。开胸手术中经探查不能切除的食管癌可经食管切开术插入。C.胃造瘘术：吞咽有严峻壅塞且不能耐受切除手术的晚期食管癌病人可行胃造瘘。常用的方法为Stamm胃造瘘术。在胃前壁近大弯侧作2圈荷包缝线，于缝线中心戳口，将直径大于1cm的软胶管插入胃内，结扎缝线后将胃壁与腹膜固定。通过腹壁戳口将胶管引出体外，24h后即可开始管饲。另有Beck Jianu法永久性胃造瘘术，将胃大弯切开缝制成胃管，经腹壁皮下地道引出，手术操纵较复杂，喂食时仍需插入一橡皮管，不如选用Stamm手术为好。晚期食管癌在胃造瘘术后生存期一般在3个月左右。食管癌贲门癌手术入路较多，公道的切口应尽可能知足原发肿瘤的彻底根治、引流淋巴结的彻底清扫、手术安全及降低手术并发症。(4)手术方法：剖胸术式：A.左侧剖胸：合用于绝大多数食管胸下段、贲门及大部门胸中段病变者的手术。其长处为：a.对胸中段及其以下的病变显露好，便于操纵及切除病变。b.便于处理与主动脉有关的紧急情况。胸段病变往往与主动脉弓及降主动脉有不同程度的粘连，此切口对主动脉显露最好，一旦不慎发生误伤易于在直视下修补、止血。c.便于胸、腹两腔操纵，颈、胸不同高度的吻合重建。d.便于将手术向腹腔延伸成为胸腹联合切口。B.胸腹联合切口：兼有开胸、开腹之长处，暴露好，利于解剖与吻合。贲门癌术中发现腹腔脏器局限性受累的情况更多。此时需对腹腔某个脏器部门或全部切除才能达到相对或完全根治，如全胃、脾、胰等脏器的切除。但有人以为此术式创伤大，影响病人呼吸功能，不利于病人术后恢复。更值得留意的是，该切口在摘除上纵隔肿大淋巴结时有一定难题，无法达到彻底清扫的目的。C.右侧剖胸：即Ivor-Lewis切口及其变体，常见术式是右胸、腹正中、颈三切口，合用于胸上段癌及部门胸中段癌。因无主动脉弓遮挡，病变乃至食管全长及其附近组织显露良好利于解剖游离;能对颈、胸、腹三野淋巴结进行彻底清扫，手术根治性好，更符合肿瘤切除原则;膈肌无切口对呼吸功能干扰较小。缺点：一个体位完成颈胸腹三处操纵非常难题，多需在完成胸内操纵后更换体位进行腹腔游离和颈部吻合，有些术者在此过程中还行二次消毒铺巾，繁杂费时。有人还以为此术式创伤较大、手术时间较长，不合用于体质较差的病人。非剖胸术式：A.颈、腹二切口：根据切除方式的不同有食管内翻拔脱术与食管剥脱术之分。对心肺干扰小、术后恢复快，使那些心肺功能差，难以耐受剖胸的病人也能接受手术;对那些早期无淋巴结转移的食管癌、贲门癌可达到既切除病变又不剖胸的目的;也可作为探查颈段食管癌的最好入路，是适时选择的良好切口。缺点：游离食管的非直视性使其存在胸内出血乃至大出血的可能，应在有开胸预备的条件下选择那些由颈、腹部切口能将病变完全游离的，或病变尚局限于食管黏膜及黏膜下层的早期病人作为拔脱对象。此外，因无法清扫纵隔淋巴结，颇存争议。B.正中劈开胸骨入路：以颈、腹二切口为基础，为使食管上段或下段在直视下完成解剖，将胸骨上段或下段作“T”形的部门劈开或胸骨全长劈开，避免了前者的部门缺陷。C.上腹正中切口：只对那些病变尚未侵犯食管下段，又不适合开胸的贲门癌病人有一定的适应证。创伤小、心肺干扰轻、术后恢复快;术中发现病变累及食管下段时，很易改成胸腹联合切口。但上切缘切除长度不满足，吻合难题。(5)并发症及处理：食管癌切除术，操纵复杂，手术时间长，创伤大，故手术并发症较多，有些可能直接威胁病人生命。根据海内外近年来文献报导，这种手术死亡率仍旧较高，因此应正视并发症的防治。吻合口瘘：食管癌切除，食管与胃或肠吻合后，消化道内容物自吻合口外溢即为吻合口瘘。海内报道发生率在3%5%左右，其死亡率30%50%。近年来瘘死亡率有所下降，但仍有20%30%。吻合口瘘发生的原因包括游离时挤压过重损伤食管和胃的营养血管，或缝线切割食管壁，或胃壁所致胃壁或食管壁的坏死穿孔，缝合不当，术后处理不当等所引起。早期和中晚期瘘常呈现弛张热，晚期为持续性低热。有全身中毒症状、胸闷、呼吸难题以及轮回衰竭等，胸部检查有液气胸体征。遇有上述病症，1周内X线片有液气胸表现，经胸穿抽出带有臭味或酸臭味混浊液体及气体，甚至有食品残渣等可确定诊断。早期瘘较为少见。治疗中晚期瘘假如胸腔已有粘连，可先做有效的胸腔闭式引流、支持疗法、禁食、静脉高营养，需要时还可做空肠造瘘。守旧疗法有半数以上可以保留生命和瘘口愈合。瘘发生时间短、胸内感染轻、胸胃长度答应再做切除吻合、瘘口大或为食管或胃局部坏死穿孔等，可行二次手术。脓胸：发生率在1%4%之间。因食管癌手术操纵较为难题，故手术时间长，开放式吻合污染胸腔的机会多，或与患者年迈体弱、抵挡力较低以及术后发生液气胸和肺萎陷处理不及时有关。若术后并发脓胸，多表现为拔出引流管后体温逐渐上升，脉快，气短加重，甚至呼吸窘迫，并有胸腔积液体征及X线表现，胸腔穿刺抽出淡红色稍混浊液体，终极抽出脓液即可诊断。治疗除全身应用抗生素、输血输液外，对弥漫性脓胸应早期做闭式引流。局限性脓胸，可中断抽脓，冲刷胸腔并注入抗生素。如脓腔较大，多次穿刺脓液不见减少，脓液逐渐黏稠者，可行低位粗管引流，少数仍不能治愈者可考虑行胸廓改形术，或肋膜上纤维层剥脱手术。肺部并发症：也是术后常见的并发症之一，较为常见的有支气管炎、肺不张、肺化脓症及肺栓塞等。表现为咳嗽咳痰、痰量增多、体温升高、呼吸急促、肺部泛起啰音，严峻者有发绀。治疗主要是鼓励和协助病人排痰、超声雾化吸入、口服祛痰剂和鼻导管吸痰。心血管并发症：发生率约1%，国外则高达2.2%18.9%。心血管并发症严峻者为术后心肌梗死引起心搏骤停。主要表现心慌、气短、端坐呼吸、脉搏细弱、血压低、心律变态、充血性心力衰竭或急性肺水肿等症状。诊断主要依赖心脏X线及心电图检查，有时还可进行静脉压测定。治疗应与心内科医师共同约定公道治疗方案进行救治。乳糜胸：系因为损伤胸导管，使乳糜渗漏到胸腔内所致。发生率0.4%2.6%，如不及时处理可造成严峻后果并危及生命。治疗上可先采用守旧治疗，部门患者可以治愈。有人提出手术所致的乳糜胸以手术治疗为宜。术后膈疝：发生率在1%以下。主要因术中在重建膈裂孔时通道过大，或膈肌、膈胃固定缝线撕脱，使腹内脏器进入胸腔，发生压迫，或肠胃壅塞，最常见的疝入脏器为结肠和脾脏。X线检查可见胸腔有单个或多个大小不等之液平，随体位的改变而变化，钡灌肠或消化道造影可明确诊断。治疗应及时行手术修补裂孔。创伤性休克：此种并发症已少见。多发生于年迈体弱，一般情况较差者。应用抗休克治疗，措施得当可以取得转危为安的疗效。远期并发症：常见的有吻合口狭窄和反流性食管炎。吻合口狭窄发生率约在1%以下，狭窄程度可分为轻度(0.50.8cm，能进半流质)、中度(0.30.5cm，仅能进流质)及重度(0.3cm以下，进流质亦难题或滴水不入)。治疗可采用狭窄扩张术，经反复扩张失败又不能维持营养者可采用外科治疗。一般从胃侧切开，切除狭窄再行吻合。反流性食管炎是因为胃酸从胃内向食管反流所致，引起吻合口水肿、炎症、甚至发生吻合口溃疡。一般采用守旧治疗多可治愈。(6)影响食管癌切除术后远期生存的重要因素：早期食管癌手术切除率100%，5年存活率达90%左右，而中晚期各家讲演不一，5年存活率均在30%以下。影响食管癌切除术后远期生存的重要因素为淋巴结有无转移、浸润深度、分期及切缘有无癌残留。食管癌 TNM分期与5年存活率的关系。2.食管癌的化学治疗 过去以为食管癌对化疗不敏感，化疗仅用于无法手术和放疗的患者，且大多采用单一药物，因为病变广泛，患者全身情况差，并发症多，因而疗效一般较差。自从八十年代以来，顺铂广泛应用于食管的化疗，尤其是多种药物联合应用，使食管癌化疗的疗效显著进步，缓解期延长，部门病例可获得完全缓解，这给食管癌的化疗带来了新的气愤但愿和但愿，目前化疗不仅用于治疗晚期食管癌，而且作为新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，即化疗先用)一个组成部门，可以显著增加晚期食管癌病人的手术切除率，延长患者的生存期。(1)适应证和禁忌证：适应证：A.不宜手术或放疗的各期病人。B.晚期及广泛转移病人，只要一般情况好，骨髓及心、肝、肺、肾功能基本正常，能进半流质以上饮食，可选用化疗和支持疗法，待取得一定程度的缓解后，再采取其他疗法。C.作为手术或放疗前后的辅助治疗和手术或放疗后肿瘤复发、转移病人的治疗。禁忌证：A.年迈体弱或恶病质的患者。B.有心、肝、肺、肾功能严峻障碍，伴有感染发烧、食管出血或穿孔者。C.骨髓功能低下，白细胞少于3109/L，血小板少于51010/L，严峻贫血或有出血倾向者。(2)疗效判断尺度：晚期食管癌进展快，疗效评估十分难题，仅根据症状缓解来评估疗效是不够的，因除了化疗可以缓解症状外，其他如抗生素、脱水、针灸以及心理治疗等也可以短期缓解症状。1984年Kelsen提出了食管癌化疗疗效评估尺度：A.完全缓解：食管钡餐见肿瘤完全退缩，内镜检查未见肿瘤，细胞学转阴。如为术前化疗，手术标本应无肿瘤残留，无淋巴结转移，无远处转移;B.部门缓解：肿瘤退缩大于50%而小于100%，内镜或手术见有肉眼或显微镜下肿瘤残留;C.轻度缓解：肿瘤退缩小于50%。(3)单一药物化疗：60年代和70年代食管癌的化疗以单一药物为主，对象为中晚期的食管癌患者，最常用的药物有博来霉素(BLM)、丝裂霉素(MMC)、多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤(MTX)、长春地辛(长春花碱酰胺)、氟尿嘧啶(5-Fu)、洛莫司汀(环己亚硝脲)、依托泊苷(鬼臼乙叉甙)、米托胍腙(丙咪腙)等，有效率各家报道不一，但大都在20%以下。80年代顺铂(DDP)应用于食管癌的治疗，有效率超过20%。1985年Miller报道应用DDP治疗15例食管癌，有效率高达73%。食管癌的化疗新药亦不断有报道。Conroy讲演用失碳长春碱(Vinoribin，Navelbin)治疗已转移的食管鳞状上皮癌，有效率为25%;Ajani等用紫杉醇治疗42例食管癌患者，13例获部门缓解，有效率为31%，其中30例腺癌者中10例有效(33%)，12例鳞状细胞癌中3例有效(25%)。不同作者报道单一药物治疗食管癌的效果见。(4)联合化疗：单一药物化疗缓解期较短，常多药联合应用。联合化疗多数采用以顺铂(DDP)和博来霉素(BLM)为主的联合化疗方案，与单一药物化疗比较，其有效率显著进步，缓解期延长，但其毒副作用亦显著增加。接受化疗的患者，其Karnofsky指数不能少于50分，重症患者不宜应用。联合化疗不仅合用于治疗晚期食管癌，也用于手术或放疗的综合治疗。下面先容文献报道的几种主要化疗方案。DDP-VDS-BLM方案：顺铂(DDP)：3mg/kg，第1天，静脉打针。长春地辛(VDS)：3mg/m2，第1，8，15，22天，静脉打针。博来霉素(BLM)：10mg/m2，第36天，静脉打针。第29天重复疗程，第2疗程后顺铂(DDP)隔6周1次，VDS隔2周1次，不再用博来霉素(BLM)维持。DDP-BLM方案：顺铂(DDP)：3mg/kg，第1天，静脉打针。博来霉素(BLM)：10mg/m2，第36天，静脉打针。第29天开始第2疗程，隔68周第3疗程。DDP-BLM-MTX：顺铂(DDP)：50mg/m2，第4天，静脉打针。博来霉素(BLM)：10mg/m2，第1，8，15天，静脉打针。甲氨蝶呤(MTX)：40mg/m2，第1，14天，静脉打针。每隔3周重复疗程。DDP-BLM-VPl6方案：顺铂(DDP)：80mg/m2，第1天，静脉打针。博来霉素(BLM)：10mg/m2，第3天，静脉打针;或第35天，24h连续滴注。依托泊苷(VP-l6)：100mg/m2，第1，3，5天，静脉打针。DDP-BLM-VCR-5-Fu方案：顺铂(DDP)：50mg/m2，第1天，静脉打针。博来霉素(BLM)：10mg，第13天，每8小时1次，静脉打针长春新碱(VCR)：1.4mg/m2，第1天，静脉打针。氟尿嘧啶(5-Fu)：500mg/m2，第15天，静脉打针。DDP-ADM-5-Fu方案：顺铂(DDP)：75mg/m2，第1天，静脉打针。ADM：30mg/m2，第1天，静脉打针。氟尿嘧啶(5-Fu)：600mg/m2，第1，8天，静脉打针。DDP-5-Fu方案：顺铂(DDP)：100mg/m2，第1天，静脉打针。氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第15天，静脉打针。DDP-VDS-MeGAG方案：顺铂(DDP)：120mg/m2，第1天，静脉打针。长春地辛(VDS)：3mg/m2，每周1次，连用4周，静脉打针。米托胍腙(丙咪腙)：500mg/m2，第1天，静脉打针。BLM-ADM方案：博来霉素(BLM)：15mg/m2，第1，4天，静脉打针。ADM：40mg/m2，第2，3天，静脉打针。每隔3周重复疗程。?DDP-VCR*-PYM*方案顺铂(DDP)：20mg/m2，第15天，静脉打针，34周后重复。长春新碱(VCR)：2mg/m2，每周3次，连用7周(上午89时用)，静脉打针。平阳霉素(PYM)：10mg/m2，每周3次，连用7周，肌内打针(应用VCR的同天下战书34时)。?DDP-MMC-PYM方案：顺铂(DDP)：20mg/m2，第15天，3周后重复，静脉打针。丝裂霉素(MMC)：6mg/m2，每周1次，共7周。平阳霉素(PYM)：6mg/m2，每周3次，共7周，肌内打针。?DDP-5-Fu-BLM方案：顺铂(DDP)：30 mg/m2，第1，8天，静脉打针。氟尿嘧啶(5-Fu)：1000mg/m2，第15天，静脉打针。博来霉素(BLM)：10mg/m2，每周2次，静脉打针。顺铂(DDP)和氟尿嘧啶(5-Fu)每3周重复1次，根据患者情况可用912周，博来霉素(BLM)亦可用912周。?DDP-CF*-5-Fu方案：顺铂(DDP)：40mg/m2，连用3天，静脉打针。四氢叶酸(CF)：30mg/m2，连用5天，静脉打针。氟尿嘧啶(5-Fu)：1000m/m2，连用5天，静脉打针。每3周为1疗程。(5)多方式治疗方法(Multimodality Therapy)：使用单一方法治疗食管癌的效果是不满足的。手术治疗固然目前还是治疗食管癌的主要方法，但就诊患者大都已失去手术机会，而且单纯手术切除的5年存活率也只有10%左右。单独使用放疗的效果亦同样不能令人满足。这不足为奇，由于手术和放疗只能控制局部肿瘤，对确诊时可能存在的转移灶无效。因此，这两种治疗方法仅限于肿瘤的原发灶，而对靠近食管附近组织的治疗可能无效，这就促使很多研究者应用局部治疗联合全身化疗控制无临床表现的转移灶。目前，在局部治疗之前先行化疗的新辅助化疗模式(Neoadjuvant Chemotherapy)已成为食管癌多方式治疗方法的重要手段。化疗-手术治疗：很多非随机对照临床研究表明，术前化疗不仅可以进步晚期食管癌的手术率，而且可以显著增加患者的中位生存期。但另一方面，几乎一半的病人对化疗并不敏感，这类病人术前化疗将延长患者手术时间，增加肿瘤的远处转移率。因此，术前化疗是否可以增加患者的远期存活率，进行严格的临床随机对照研究就显得非常有必要了。来自Roth与Schlag二人的随机对照研究表明，综合治疗组对化疗的反应性只有47%，与单纯手术组比较，综合治疗并未进步患者的中位生存期，Roth的研究中固然综合治疗3年生存期较单纯手术延长，但大多为术前对化疗敏感的患者。而Schlag的研究，因为化疗后再手术的死亡率增加而不得不半途终止实验。在Nygaard的研究中，单纯手术组与综合治疗组的3年生存率分别为9%和3%。总之，在化疗-手术综合治疗中，约有一半的病人对化疗并不敏感，因为研究例数太少，文献讲演随机的对照研究并未显示这种综合治疗手段的优胜性，大样本的对照研究正在进行之中。化疗-放疗：自发现顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)等化疗药物具有放射增敏作用以来，很多学者探讨将化疗药物作为放射增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，并取得了令人鼓舞的初步结果。1990年Sichy等人报道随机分组应用单纯放疗和氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC) 60Gy放疗综合治疗食管癌，综合治疗组中位生存期显著高于单纯放疗组(14.8月与 9.1月，P0.05);而Herskovic 和Al-Sarraf等人的随机研究表明，顺铂(DDP)、氟尿嘧啶(5-Fu) 50Gy放疗综合治疗组中位生期、2年及3年生存率分别为14.1月、36%及30%，而单纯放疗组则为9.3月、10%及0，两组相差非常明显(P0.0001)。以上研究表明，对于失去手术机会的中晚期食管癌病，只要患者全身状况答应，化疗和放疗综合治疗对进步患者的远期生存率将有显著的作用，国外学者将相伴性放疗、化疗联合和单独放疗进行了比较，如表12。由此可见放疗、化疗联合的疗效优于单独放疗。放疗通常采用根治剂量，而化疗药物的选择各不相同。表13先容了几个常用的治疗方案。化疗-放疗-手术治疗：Forastiere用DDP/VBL/5-Fu方案治疗43例晚期食管癌患者，其中氟尿嘧啶(5-Fu)持续小剂量静脉滴注21天300mg/(m2d)，顺铂(DDP)和VBL各用10天，以达到最佳放射敏感性，同时给予45Gy的放射线照射3周，结果显示，43例中，95%再行手术治疗，肿瘤手术切除率为84%，中位存活期为29个月，2年和5年生存率分别为57%和34%，而Orringe报道100例单行手术治疗的食管癌患者，其中位生存期为12个月，2年和5年生存率分别为32%和17%，显著不如前者理想。Forastiere近来报道术前采用顺铂/氟尿嘧啶(DDP/5-Fu)及放射治疗50例食管癌患者(33例腺癌，16例鳞癌，1例未分化癌)，手术率为94%，肿瘤切除率为90%，40%的患者获得完全缓解，中位生存期为31个月，2年生存率为58%，长期随访正在进行之中。随机分组研究亦表明，化疗、放疗和手术治疗三者联用的综合治疗效果显著高于单用一种治疗方法治疗效果。100例食管癌患者(腺癌75例，鳞癌25例)随机分为二组，一组单用手术治疗，另一先化疗和放疗，然后再手术治疗，结果显示，二组的病理缓解率为28%，中位生存期为12个月，但随访5.6年，综合治疗组的远期生存率则显著高于单纯手术组，提示综合治疗对进步晚期食管癌患者的生存期具有显著的作用。3.内镜治疗(1)早期癌的内镜切除治疗：近年来，因为内镜检查技术的进步以及电子内镜和色素内镜技术的应用，特别是上皮内癌及黏膜内癌的大量发现，对早期癌的生物学特性及内镜下特点有了新的熟悉。在此基础上对早期癌的治疗也提出了新的观点：手术并非是治疗早期癌的独一手段。一些上皮内癌及黏膜内癌经内镜切除治疗亦可取得良好效果，因此对早期食管癌可首先考虑内镜治疗。适应证：A.早期癌病灶高分化型2cm，低分化型小于1.5cm。B.早期癌病例中的外科高危患者，包括高龄、体弱和合并重要脏器严峻疾病者。C.拒绝开胸、开腹手术者。D.重度异型增生或中至重度异型增生而肉眼疑为恶性者。术前预备及术后处理：A.术前预备同常规内镜检查，术前肌注阿托品0.5mg和地西泮(安定)10mg。B.根据病灶大小、选择公道的治疗方法及相应的配套器械，如双钳道治疗内镜，高频电灼仪、微波治疗仪，激光治疗仪以及有关药品等。C.术前全面检查，排除肝、肺及锁骨上淋巴结转移。D.术前尽可能进行超声内镜检查，以了解病灶浸润深度及淋巴结转移情况。E.术前良好的黏膜染色对正切当除病灶十分重要。染色前先用抗泡剂清洗病灶表面的黏液和苔膜，再行染色。Lugol液或甲苯胺蓝液复染法对食管早期癌以及重度异型增生灶都可显示清楚的轮廓，有利于正切当除。F.术后禁食并输液35天，若病灶位于贲门或食管下端者，宜应用抗酸药和胃动力药，以减少胃液反流对病灶的腐蚀。术后24周创面溃疡可以愈合。术后1、3、6个月及每年进行内镜追踪观察。内镜治疗方法：A.内镜高频电圈套切除法：此为胃肠息肉常规采用的治疗方法，也合用于带蒂息肉样食管癌的治疗。活检证明后进镜找到息肉样癌灶，置圈套器于基底部行高频电切除。为防止出血，蒂部应残留0.5cm。遇有粗蒂者，可增加电凝时间或于蒂部打针少量硬化剂(如50%鱼肝油酸钠)后再行切除更为安全。B.内镜剥离活检法切除术：为内镜下局部打针和息肉切除两者相结合的方法。将数毫升副肾上腺素盐水打针于病灶基底部，使病灶隆起，然后用高频电将病灶、灶周及其黏膜下组织一并切除。打针副肾上腺素盐水的目的是为了促使黏膜下肿胀，加大病灶与肌层间的间隔，以保证切除时肌层不受损伤。一般以为，早期癌用内镜剥离活检法切除术与外科手术疗效比拟，无明显差异。以为这种内镜治疗方法有实用价值。C.内镜双套息肉样切除术(内镜提切术)：应用双钳道内镜，先用活检钳提起病灶，后用圈套器套住病灶基部，然后电凝切除。D.局部高渗盐水及肾上腺素打针下内镜根治术(ERHSE)：找到病灶，喷色素确定病灶范围，在病灶外周0.5cm作点状切口，标记拟切除范围。再于黏膜下打针高渗盐水与肾上腺素混合液(常选用3.7%氯化钠10ml或10%葡萄糖生理盐水10ml加0.1%肾上腺素1ml)，使局部肿胀隆起，再从内镜的另一钳道口伸出圈套器做电凝切除。此法即可防止术中出血，又能加大病灶与肌层问的间隔，以保证手术的安全性。这种方法切除的组织块大而深，超过2cm的病灶也可采用此法做连续切除。E.带帽内镜切除术(EMRC)：与食管静脉曲张内镜结扎的原理基本相似。详细操纵为：在内镜前端装一与内镜口径相同的透明内镜套帽，长约1cm。黏膜切除前先打针肾上腺素生理盐水10ml于黏膜下，使病变隆起，通过负压吸引，将病变黏膜吸到镜端帽内，再用圈套器捉住病变黏膜，进行高频电切除。F.纵隔镜窥视下食管切除术(MMDE)：这是一项新开发技术，西德Bumm曾用此技术治疗下段食管癌16例，未泛起手术并发症及死亡病例。使用特制的纵隔镜其尖端装有开辟解剖通道的扩张器及连接纤维光束的微型相机，能够观察纵隔内结构。手术从颈部左侧插镜深至纵隔，再行食管切除。海内尚无这方面的报道。内镜治疗早期癌与手术根治的效果相似，而且内镜治疗又无需开胸、开腹，远较手术简朴安全，因此内镜外科的早期癌治疗价值已受到正视。但内镜治疗早期癌应用范围有限，并非每例早期癌都能完全根除病灶，特别是术前难以判定浸润深度和是否有淋巴结转移者，对病灶深浸及有转移者则无能为力。尽管如斯，对于上皮内癌、黏膜内癌及某些手术禁忌病例，此方法还是一项有价值的治疗手段。如能严格把握适应证，辅以超声内镜检查，并纯熟把握内镜治疗技术，必定会得到良好效果。(2)中晚期食管癌的内镜治疗：目前，内镜下局部打针抗癌药物、内镜激光、微波、内镜下食管扩张术、内套管留置术等对中、晚期食管癌的姑息治疗已经被广泛采用，并取得一定疗效。内镜局部打针抗癌药物：合用于不能手术切除的中、晚期食管癌，也可用于不宜手术或拒绝手术治疗的早期食管癌。此法具有肿瘤局部药物浓度高，作用时间长、疗效好，全身副作用小等长处。而且可以通过淋巴引流对相应淋巴结起到治疗作用。治疗中、晚期食管癌多选用丝裂霉素(MMC)24mg+氟尿嘧啶(5-Fu) 250500mg+博来霉素(BLM)l0mg，稀释成1020ml悬液对隆起型肿瘤在瘤体中央基底部及边沿分多点浸润打针。溃疡型则在溃疡边沿23cm处进针，每点打针0.51.0ml，每周1次，68次为一疗程。对早期食管癌在癌灶及附近分点黏膜下打针，每点打针量0.5ml，总量每次2.5ml左右。应留意避免发生深溃疡、出血、穿孔等并发症。内镜激光治疗激光：NdYAG治疗食管癌已取得相称成功的缓解效益。对局限在黏膜乃至黏膜下层食管癌，可能用激光治愈，但仍在探索中。NdYAG激光引起的组织学效应与激光产生的温度有关。当温度均匀在60时产生凝固效应;当温度达100时则产生汽化和切割作用。90%晚期食管癌患者激光治疗后可获功能改善，从而增强营养，改善体质。60%80%患者可以吞咽固体食品，激光治疗首选病例的癌变长度应小于8cm，以中段息肉样癌疗效最佳。对较大的黏膜下层长形癌疗效较差。对颈段食管治疗难题大，缓解机会低，但对食管胃吻合术后复发患者轻易用激光治疗缓解。功能改善一般可维持周围，故均需多次治疗，部门患者难以耐受。激光治疗的并发症较少，时有出血、穿孔和食管气管瘘发生。但只要把握适应证，严格遵守操纵规则，穿孔等严峻并发症是可以避免的。光敏疗法(photodynamic therapy，PDT)：过去10年用PDT治疗食管癌的经验说明以早期浅表病变疗效最佳，但对上段晚期病变远较激光更能有效地缓解吞咽难题。血卟啉-激光光敏疗法则是根据血卟啉衍生物(HPD)在癌组织浓集，通过激光照射激发摄取血卟啉的肿瘤组织产生单态氧而破坏肿瘤细胞。但整个治疗需在避光的室内进行，以防止发生日光性皮炎。静脉打针光福临(porfumer sodium)2mg/kg，35min内打针完，患者停留暗室4050h后再用低能量激光治疗。如患者可以耐受，可于静注光福临后96120h之后重复用激光治疗一次。光福临静脉打针可重复23次，每次距离30天以上。低能量激光治疗最多不能超过6次。内镜微波治疗：微波加温达4244时，可按捺癌细胞的DNA和RNA合成，杀伤癌细胞，而对正常细胞无显著损害，与放射治疗适用有协同增效作用，可进步疗效，减少放射剂量，减轻放疗反应。内镜下无水酒精局部打针：合用于病变长度小于5cm，癌侵及黏膜、黏膜下层或浅表肌层，无淋巴结转移，未经放疗且拒绝手术者。打针位点35个，全病变均有酒精浸润，深度达全癌组织，使每个位点打针酒精0.40.8ml，每次总量不超过4ml，尽量避开正常组织以减少硬化范围和发生不必要狭窄。全疗程打针3次，每次距离2周。打针后如无意外，8h后即可进流质饮食，24h后进半固体食品，3天后恢复正常糊口。这个疗法对早期食管癌患者有可能成为最有实惠的治疗方案之一。内镜食管扩张和内套管留置术：对食管癌引起的食管狭窄可以通过内镜进行扩张，可较长时间缓解壅塞症状。使不宜手术治疗的食管癌病人可以在不作胃造瘘的情况下正常经口进行，进步病人的生存质量和存活时间。食管扩张和内套管留置术的并发症有出血、穿孔等。故操纵应谨严小心，用力应适度，以免并发症发生。内镜电化学治疗：电化学疗法可使肿瘤局部产生电化学反应和组织结构的改变，破坏肿瘤的生存前提，使癌细胞发生多种病理反应，以达到杀伤肿瘤的作用。采用内镜电化学治疗食管癌，能使肿瘤组织迅速坏死，吻合口狭窄扩张，解除管腔内的机械性壅塞，病人经口进食，迅速改善病人一般状况，使失去手术时机的食管癌病人进步生存质量、延永生存时间。但这种方法究竟是一种局部的、非根治性的治疗措施。当患者一般状况改善后，应辅以放疗、化疗等综合治疗措施。(3)胸腔镜在食管癌治疗中的应用：跟着内镜器械改进和操纵技术纯熟，电视胸腔镜(VATS)手术适应证不断扩大，某些过去只能剖胸完成的手术已逐渐被VATS所替换，手术的数目和种类在增加。VATS尤其合用于中段食管癌切除和淋巴结清扫，近期效果好。选择VATS手术，应着眼于肿瘤根治程度，注重长期生存效果。手术中经胸腔镜难以达到根治时应绝不犹豫地转开胸手术。VATS只是全新的手术方法，不是新的术式，它要求改变传统剖胸直视手术观念，逐步适应监督器下用器械进行操纵。手术医师应当纯熟把握胸部解剖和传统胸部手术技术以及具备处理术中并发症的能力，经由内镜手术操纵练习后才可进行VATS手术，并应把握循序渐进的原则，以防止手术并发症的发生。4.食管癌的放射治疗 食管癌病人就诊时绝大多数为中晚期，良多无法手术治疗。放射治疗损伤小，受食管附近重要脏器和组织的限制较少，合用范围宽，不能手术者多数仍可进行放射治疗，而且良多情况下手术需配合术前或术后放疗，因此放射治疗是食管癌的主要治疗手段之一，约80%的食管癌患者需采用放射治疗。食管癌放射治疗按治疗目的可分为根治性放疗和姑息性放疗，按治疗方式可分为体外照射和腔内照射，按是否与手术配合可分为单纯放疗和综合治疗(术前或术后放疗)。(1)适应证与禁忌证：根治性放疗是期望癌肿能得到根治，患者可能获得长期生存者。姑息性放疗仅但愿通过治疗能减轻患者痛苦，主要是缓解吞咽难题，并延长患者生存时间。根治性放疗适应证：一般情况较好，病变短于7cm，无显著肿瘤外侵，食管无严峻狭窄(能进半流质)。X光片上无显著穿孔征象(大的溃疡龛影或尖刺)，无声带麻木与锁骨上淋巴结转移等。姑息性放疗适应证：一般情况尚可，仍能进半流质或流质饮食，X光片未显示穿孔。放射治疗禁忌证：一般情况很差或恶病质者;食管完全壅塞者;食管穿孔或已形成瘘管者;已有远处转移者。患者采用根治性放疗或姑息性放疗，主要由肿瘤分期、患者体质状况等因素决定。而且二者的关系是相对的，常根据治疗中病情的演变而调整。某些禁忌证也是相对的，如食管气管瘘患者在行胃造瘘或修补术病情不乱后，应争取给予姑息性放射治疗，个别仍有治愈的机会。(2)放射治疗技术：体外放疗：A.放射源的选择主要采用60Go-射线或410MeV高能X射线，对于体厚者可采用更高能量X射线照射。B.照射范围和照射野的布置：放射治疗的照射靶区必需包括肿瘤原发灶、附近可能存在的亚临床病灶和区域淋巴结，并使整个靶区得到高剂量平均照射，同时必需保护附近重要脏器和组织，避免严峻并发症发生。食管癌照射野的长度一般在X线片病变两端上下各放3cm，如X线片上病变显示不清者可适当把照射野放长一些。照射野的宽度通常为56cm，包括食管病变及其外侵部位和邻近食管旁的淋巴结。食管癌照射野的布置主要有以下三种：A.前后二野垂直照射法，其长处是正确可靠，但脊髓受量与食管剂量相同，主要用于术前放疗或姑息放疗，而不作根治性放疗用，由于高剂量照射发生放射性脊髓炎的可能性较大。B.三野照射，即前一垂直野，后背两斜野照射。斜野角度大于50度时，脊髓处于50%55%剂量曲线范围内，在根治剂量6070Gy放疗时，脊髓剂量在其耐受量40Gy以下，肺组织受量和被照射的体积均在答应范围内。该布野方式目前被以为是最公道的，广泛应用于胸中下段食管癌的放射治疗。C.二前斜野，主要用于颈段和胸腔进口水平的食管癌。左右两个斜野，其夹角为100120度，应用15度或30度楔形板，厚端向头、尖端向足，以补偿因身体轮廓上高下低而导致的剂量不平均，使照射野上下剂量平均，该法使脊髓量控制在60%等剂量曲线之内，而不超过其耐受剂量40Gy。照射野的设置均应通过模拟定位机定位和治疗计划系统计算，以保证肿瘤得到高剂量照射，而脊髓等附近重要器官所受剂量在耐受范围内。食管癌放射治疗的最佳剂量目前的意见仍不一致，但多数学者以为食管鳞癌常规分割照射的根治剂量以6070Gy/67周为宜，过高剂量照射并不能进步疗效，而并发症的发生则显著增加。姑息治疗剂量为50Gy/45周。完全杀灭亚临床病灶常规分割照射也至少需要50Gy。对于姑息治疗除非已有远处转移或局部病变过于广泛或有穿孔征兆等，只要患者能够耐受，也应尽量给予高剂量照射，以较好控制局部病灶，最大限度地缓解食管壅塞症状，延长患者生存期，并能使部门患者获得治愈机会。腔内放疗：食管癌原发灶未控制或局部复发是放疗失败的主要原因，可能是因为放射剂量不足所致，而进一步进步外照射剂量将导致心脏、肺脏及脊髓等严峻并发症发生，因此发展了腔内放疗技术，以期进步食管病灶局部剂量。腔内放疗采用的放射源主要为192Ir，另外还有60Co、137Cs等。当前腔内放疗均采用后装技术，即先将导管经鼻腔、口咽插入食管并通过病变区域，然后根据预先测定好的食管病变位置，将放射源经导管内腔插入到治疗区，进行腔内照射。腔内照射的特点是表面剂量很高，跟着深度增加，剂量急剧下降。食管腔外剂量很低，对附近组织损伤小是其长处，但对于中晚期食管癌，单靠或主要采用腔内治疗是分歧适的。腔内放疗的主要适应证为：A.早期食管癌，病变表浅者。B.作为外照射的补量。C.外照射后局部复发，不能再作外照射者。腔内放疗早期病变表浅的食管癌效果良好，中国医学科学院肿瘤病院报道单纯腔内放疗早期食管癌，3年生存率达48%(13/27);Hashikawa等报道6例早期病变表浅患者，腔内放疗1824Gy 1月后内镜复查，6例患者肿瘤全部消失。随访7个月后仅1例复发，余5例随访16个月均未见复发。中晚期食管癌体外照射配合腔内放疗疗效也有进步，一项随机分组研究报道，单纯体外照射70Gy/7周与体外照射50Gy/15周配合腔内放疗1820Gy/34次比较，结果综合组1，2，3年生存率分别为83%，45%和34%，单纯外照射组分别为67%，30%和19%，显示综合组疗效优于单纯外照射组。但综合组放射性食管炎发生率高、反应重，放射性溃疡发生多。目前食管癌腔内放疗与体外照射配合的良多题目仍处于研究探索中，如病例的选择、配合的时机、剂量等仍难确定。有作者提议，根治量外照射6070Gy后，X光片上病变有残留者腔内放疗1015Gy/12周，每次5Gy，剂量参考点取放射源外1cm处，大致相称于黏膜下0.5cm。为了研究剂量与疗效的关系，Sur将病人分为3组分别接受不同的照射剂量：A组12 Gy分2次分割;B组16 Gy分2次分割;C组18 Gy分3次分割。结果如下。(3)影响放射治疗疗效的因素：食管癌放射治疗病例大多为估计无法手术切除、有手术禁忌证或患者拒绝手术的患者，因为绝大多数为中晚期患者，故疗效差。5年生存率一般为5%9%，但病例选择得当5年生存率也可达到16%20%，0.05)。而肿瘤5cm组15年存活率无明显差别。在热疗合并放疗时，肿瘤的加温要有足够的热剂量，跟着温度进步，肿瘤的局部控制率也将随之增加。在整个治疗过程中，加温次数多少，与局部控制率无显著的相关关系。一般以为，每周加温一次即可。局部控制率的高低，枢纽在于每次的加温质量，即温度的高低。为了进步加温质量，每个辐射器在体模内测得热剂量分布之后，不要等闲改动，而且要按期校正，确保加温质量。(6)放射与手术的综合治疗：中晚期食管癌的治疗效果均不理想，局部复发是导致治疗失败主要原因。手术后的局部复发，多数是癌瘤外侵部门，术前放疗能起到较好治疗作用。放疗后的局部复发，多数是原瘤体的残存癌，放疗后手术切除则是最彻底的治疗手