FOCUS—PDCA模式在制定急诊PCI术临床路径中的应用.doc

FOCUSPDCA模式在制定急诊PCI术临床路径中的应用中国当代护理杂志2010年第20卷第8期(总第171期和异绿原酸等,绿原酸具有致敏原作用,可引起变态反应;2制剂的质量问题,药物的纯度,生产过程中使用的赋型剂都有可能产生与过敏反应相关的物质.痰热清注射液成分复杂,其有效成分在提取过程中易致杂质残留,不同厂家,不同批号药物间质量波动较大.痰热清注射液为棕红色澄明液体,在使用前应观察有无颜色变化,有无漂浮物或浑浊等仔细观察.3患者的个体状况在不同生理或病理状态下对药物的敏感性是不同的,个别患者会出现不良反应,特别是过敏体制的患者.4由于痰热清注射液中含有熊胆粉,为含有胆汁酸类的碱金属盐,使用过程中不能与含酸性成分的注射剂混合使用,否则会导107致中和反应,不仅降低疗效,而且会产生对人体有害的物质.5与药物的滴速有关,若输注过快可引起局部疼痛,恶心等不良反应,建议滴注速度应控制在60滴/分以内.6使用前,未及时发现药物中有漂浮物出现或已产生浑浊现象,而继续使用导致出现不良反应.因此,建议使用痰热清注射液应做到:详细询问患者既往药物过敏史;控制好药物滴注的速度;加强药品管理和用药监护,仔细观察患者的病情变化,发现异常则应立即停药,采取积极有效的治疗措施对症处理,确保患者用药安全有效.综述及论坛FOCUSPDCA模式在制定急诊PCI术临床路径中的应用浙江大学附属邵逸夫医院急诊科(310016)桂蒙摘要目的:为了提高急性sT段抬高型心梗病人抢救成功率和预后,规范抢救流程,使各部门更好的配合抢救,成立CQI小组.方法:按照胸痛病人的临床路径,采,HFOCUSPDCA模式开展质量改进.结果:改进前后9H0分钟内完成急诊PCI术前准备的达标率大大提升,抢救成功率及患者预后大大改善.结论:标准的临床路径有利于规范抢救流程,提高抢救效率;再运用FOCUSPDCA模式不断优化临床路径,保持临床路径的有效性和合理性,形成良性循环,不断提高医疗护理的服务质量,提高患者满意度.关键词FOCUSPDCA模式临床路径STEMI中图分类号:R459.7文献标识码:A急性ST段抬高型心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)是冠心病患者最常见的一种急症,严重危及着人类生命健康.临床路径做为一种先进的工作管理模式已经被应用于STEMI患者的抢救与诊疗中.它是一种标准化的临床诊疗规范,由具有临床医学资质和经验的临床医学,药学,护理,检验,营养等各专业专家共同制定,通过合理的规范化诊疗方案来提高医疗质量,控制医疗费用的过度增长.另外,临床路径是通过持续的质量改进(CQI)来促进医疗质量及工作效率的提高J.实际操作中可采用FOCUSPDCA模型j,科学分析,取舍工作流程,对症下药,以实现持续的质量改进.基于以上的理论基础,我科于2009年8月至11月,按照胸痛患者处理的临床路径,运用FOCUSPDCA模型,进行了一次”控制急诊PCI术术前准备时间于9O分钟内”的CQI项目,取得了良好的效果,并制定出了急诊PCI术的临床路径,现介绍如下:1资料与方法1.1背景资料急性ST段抬高型心肌梗死诊治指南核心指出:迅速开通STEMI患者梗死相关动脉即开展再灌注治疗,是挽救心肌的关键.要求从入院到接受直接PCI治疗的时间<90MIN,如果在此时问不能接受该治疗,也应在到达医院后30min之内接受静脉溶栓治疗.因此,急诊科应尽可能缩短直接PCI患者术前急诊准备时问,为介入人员实现90min内PCI提供足够时间.文章编号:14952970(2010)O8一(0107)一(O3)我院胸痛患者的处理临床路径见下表1:1.2一般资料研究对象分别取67月所有急诊行PCI术为对照组,共17例,其中男性12例,女性5例,年龄4488岁;取811月急诊PCI为观察组,共39例,其中男性29例,女性lO例,年龄4085岁.1.3方法按FOCUSPDCA的九个步骤,围绕临床路径的先后顺序进行,分别如下:1.3.1发现问题回顾2009年6月7月的l7例急诊PCI手术,其中男性12冽,女性5例,年龄44岁至88岁,能在9O分钟内完成术前准备的病例7例,合格率仅41%.问卷调查发现,急诊医生以及护士对STEMI患者需紧急行PCI术的时间观念不强,对STEMI患者的心电图表现不熟悉.故确立CQ题目控制急诊PCI术术前准备时间于9o分钟内.1.3.2成立小组团队合作是质量改进最可视化的一个特征,进行质量改进的最根本在于各职能科室和工作人员能够共同商议工作流程,改进工作.因此成立小组,组员不仅包括急诊工作人员,还包括了心内科医生,化验室人员,发送部人员.另指定秘书一名,负责资料的搜集与登记.1.3.3明确进行流程和规范小组成员回顾现行的胸痛处理路径(表1)后一致认为该路径尚无需大变动.回顾6月一7月间所有急诊PCI术病例,小组成员对照胸痛处理的临床路径,采用头脑风暴法,列出目前存在于急诊PCI术术前准备环节中l08存在的问题,并且将问题用”鱼骨头”法进行罗列.详见表2.1.3.4问题的根本原因分析小组讨论后总结出各问题的根本原因是:未在入门后10分钟内获取12导联心电图:护理人员短缺或知识不足.未能及时识别心梗:心电图表现不典型或医生太忙或医生知识不足.心内科医生未及时会诊:医生短缺或急诊科医生未及时联系心内科医生.无法建立静脉通路:患者静脉条件不佳或护理人员技术欠佳.静脉通路建立不正确:护理人员知识不足.护理人员未及时正确抽取血标本:患者静脉差或护理人员技术欠佳或标本太少/溶血.发送人员未及时送出标本:人员不足或路途太远或标本转送给其他人员.化验人员未能及时出报告:标本太多来不及处理或未收到标本或标本溶血或化验人员不重视.给药错误:医生开错处方或药房发错药物或护理人员未核对.给药延误:家属未及时拿药或护理人员未及时给药.家属不同意手术:知识不足或经济受限.医生不准备急诊做PCI术:医生短缺或未考虑PCI.无法办理入院手续:没有床位或患者经济条件欠佳.1.3.5选择可改进的流程急诊科人员加强STEMI患者处理流程的培训:强调在90分钟内行PCI的重要性,强调在入门后l0分钟内获取l2导联心电图的重要性;PCI术患者建立静脉通路首选左正中静脉,至少20号留置针;提倡尽量采用真空采血,血量必须足够,以减少标本量不足或溶血几率;加强心电图的培训.急诊PCI患者标本贴特殊标签,化验人员优先处理此类标本.建立与发送人员接收的电脑程序,以防止标本遗失.与发送部的协调:申请增加急诊发送人员;建立门急诊化验室;发送部内部规定急诊标本一律不准转交他人递送.向急诊科护士长申请及时调配增派护理人员,科室内制定相关制度.CQI小组的心内科医生成员负责向其他12”内科医生提醒强调急诊pcI的重要性.1.3.6制定改进计划收集6月7月急诊PCI术病例进行回顾分析.设计监测表格对8月11月CQI项目实施后的病例资料进行搜集监测.每月召开小组会议一次,将搜集的资料进行分析总结,并将需要改进的信息由小组成员及时传达到各个科室.1.3.7实施计划,搜集资料,分析急诊科人员进行胸痛抢救流程的培训.与化验室协调,急诊PC1术患者血标本贴红色标签.与发送部协调,增加备班.每月科室会议对存在的问题进行分析并改进.1.3.8检查,评估实施结果实施改进计划后,科室人员对急诊PCI的重视程度大大上升,100%的护士都能熟练掌握胸痛患者的抢救流程.急诊PCI的达标率也大大上升,急诊PCI术的平均时间也每月递减(见表3),到11月100%的急诊PCI术均能在90分钟内完成术前准备,送人导管室.1.3.9确保新流程的实施并持续进行改进统一了STEMI患者急诊PCI术的规范临床路径,以红色标签为信号,确诊需急诊中国当代护理杂志2010年第20卷第8期(总第171期行PCI术患者,启动该路径,所有检查优先处理,完成,最大可能缩短时问.完成该CQ项目后依然每月继续收集信息,持续监测.如若发现问题,及时与相关部门协调.2结果开展此CQI后,我科医护人员对STEMI患者重视程度大大提升,对胸痛患者的抢救熟练度也大大提高,能够快速识别出STEMI患者的心电图表现,强化了急诊PCI术时间紧迫性意识,令急诊PCI术能在入门后90分钟内送人导管室的达标率大大提升(见表3),对患者的生存率和预后起到了关键作用.3讨论经皮冠状动脉介入术(PCI)因创伤小,风险低,见效快,已成为治疗冠心病的重要手段.在以往传统治疗中,医护人员缺乏统一认可的临床路径,每位医生根据自己的解读来处理患者,往往令急诊PCI术前准备时间大大延长.而施行了标准化,统一化的临床路径后,医疗,护理及相关辅助科室共同协调,密切配合,按照一定的顺序和肘间为患者实施最佳的抢救计划,避免了各种原因造成的时间浪费,为迅速开通STEMI患者梗死相关动脉,挽救更多心肌创造条件.而临床路径又是以持续质量改进为基础,科学的FOCUSPDCA模式可以清晰的分析Et常的工作流程,找出存在的问题,加以分析探讨,继而找出可改进的步骤,再制定计划实施,在实施过程中,不断再评估,检查,发现问题可以进入下一个PDCA循环中,以达到不断改进.使用统一标准的临床路径规范STEMI患者的抢救流程,使医务人员的抢救行为规范化,各部门紧密配合,从而使患者以最快的速度得到最恰当的诊治.又加以FOCUSPDCA的模式不断优化评价STEMI患者的临床路径,不断评价,发现问题,及时解决,从而保证了临床路径的先进性与合理性.很显然,将FOCUSPDCA运用到临床路径中,可以不断的监测评估临床路径的实施,不断优化临床路径,形成一个良性的循环,从而不断改善医疗护理服务质量,提高患者满意度.当然,FOCUSPDCA是个不断循环的生存链,所以需要持续的进行监测,评价,才能发挥其最本质的作用.参考文献1.董军.临床路径标准制订方法与实践.中国医院,2009;13(6):11一l52.刘晓燕.临床路径的经济学特征及其对临床护理的启示J.护理学杂志,2009;24(】8):85873.EllenL,Rediek,ApplyingFOCUSPDCAtosolveclinicalproblems.DimenslonofCriticialCareNursing,1999:18(6):304.AntmanEM,AnbeDT,KushnerFG,cta1.ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofpatientswithSTElevationMyocardialinfarctionJ.AmCoilCardiol,2004;44:El2115.JohnOvretveit,Ateamqualityimprovementsequenceforcomplexprob-lems.QualityinHealthCare,l999;8:2392466.LcebovW,ErsozC.TileheMthcaromanagersguidetocontinuousqualityimprovement