内科护理学-讲义.doc

主管护师考试辅导 内科护理学 第十章神经系统疾病病人的护理概述急性炎性脱髓鞘性多发性神经病癫痫、脑血管疾病帕金森病、重症肌无力神经系统疾病病人常用诊疗技术及护理 第一节概述一、神经系统的结构与功能神经系统可以分为周围神经系统和中枢神经系统两大部分。（一）周围神经系统1.脑神经共有12对。采用罗马数字按次序命名嗅神经，视神经，动眼神经，滑车神经，三叉神经，展神经，面神经，位听神经，舌咽神经，迷走神经，副神经，舌下神经。除第、脑神经外，都与脑干互相联系。脑神经有运动纤维和感觉纤维，主要支配头面部的运动和感觉。其中、3对为感觉神经；、为运动神经；、为混合神经。2.脊神经共有31对，均发自脊髓的各段面。颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对。每对脊神经由前根（运动根）和后根（感觉根）组成。临床上根据不同部位的感觉障碍水平，判断脊髓病变的平面，对定位诊断具有重要意义。如乳头线为胸4，脐孔为胸12，腹股沟为腰1。脑神经共有12对。嗅神经，视神经，动眼神经，滑车神经，三叉神经，展神经，面神经，位听神经，舌咽神经，迷走神经，副神经，舌下神经。 （二）中枢神经系统 由脑和脊髓组成。1.脑脑又分为大脑、间脑、脑干和小脑。 （1）大脑：表面为大脑皮质所覆盖。大脑半球各脑叶的功能为：额叶与躯体运动、语言及高级思维活动有关；颞叶与听觉、语言和记忆有关；顶叶与躯体感觉、味觉、语言等有关；枕叶与视觉信息的整合有关；岛叶与内脏感觉有关；边缘叶与情绪、行为和内脏活动有关。（2）间脑：位于大脑半球与中脑之间，连接脑干与大脑半球。间脑病变影响疼痛、体温、食欲、性功能、睡眠、内分泌等功能的调节。（3）脑干：由中脑、脑桥和延髓组成。与呼吸中枢、血管运动中枢、呕吐中枢、呃逆中枢等生命中枢互相关联，当脑干有严重损害，特别是延髓损害时多可导致呼吸、心脏骤停；脑干的传导功能一方面将脊髓及周围的感觉传导至中枢，另一方面又将大脑皮质的兴奋性传导至脊髓和经脑神经支配的效应器官；脑干网状结构具有保持正常睡眠与觉醒的功能。（4）小脑：与运动的平衡、协调有关。2.脊髓脊髓位于椎管内，是脑干向下的延伸部分，上端与延髓相连，下端以终丝终止于第一尾椎的骨膜。发出31对脊神经，是四肢和躯干的初级反射中枢，脊髓损害的临床表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。 二、神经系统疾病病人的症状评估1.头痛 头痛是神经系统疾病中常见的临床症状。不仅中枢神经系统和头面部疾病可引起头痛，人体其他器官疾病也能引起头痛。颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮等疼痛敏感结构受到挤压、牵拉、移位、炎症，血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可产生头痛。不同病因引起的头痛，临床表现也不相同，护理评估的内容应包括：头痛的部位、性质、程度、规律、发生的方式以及诱因和伴随症状。（1）偏头痛：典型的偏头痛在头痛之前可有视物模糊等先兆症状，常常为一侧或双侧颞部搏动性头痛，可以反复发作，伴有恶心呕吐。休息或服用止痛药后，头痛可以缓解。偏头痛常有家族史。（2）颅内高压性头痛：头痛常为持续性头部的胀痛，阵发性加剧，伴有喷射性呕吐和视力障碍。（3）颅外因素所致的头痛：又可分为：眼源性头痛：头痛常常位于眼眶周围和前额，可伴有视力减退，一旦眼疾治愈，头痛也即缓解；鼻源性头痛：因鼻窦炎症而引起的前额部头痛，可伴有发热、鼻腔脓性分泌物等；耳源性头痛：因急性中耳炎、外耳道疖肿、乳突炎等引起，表现为单侧颞部持续或搏动性头痛，伴有乳突压痛。（4）精神性头痛：头痛部位不固定，表现为持续性的闷痛，伴有心悸、多梦、多虑、紧张、失眠等症状。2.意识障碍：可分为：嗜睡：是意识障碍的早期表现，是最轻的意识障碍，病人嗜睡能够被唤醒，醒后能进行简单的交谈和配合检查，刺激停止后又入睡。昏睡：病人处于熟睡状态，较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒，能简单、模糊的进行不完全应答话题，自发性言语少，当停止外界刺激后，立即进入熟睡状态。浅昏迷：是意识丧失，对强烈刺激（如眼眶上压迫）病人可出现痛苦的表情和躲避反应。没有语言应答，并且不能执行简单的命令。可有无意识的自发动作。瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射和角膜反射存在，生命体征无明显变化。 深昏迷：病人对任何刺激均无反应，瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射和角膜反射等均消失，伴有生命体征的改变。3.语言障碍分为失语和发音困难（构音障碍）。大脑的言语功能区有病变时，病人说话、听话、阅读和书写能力丧失或残缺称之为失语。构音障碍常常由于发音肌肉的无力、瘫痪、或肌张力（异常和运动不协调等）所引起的发声、发音、共鸣、韵律、吐字不清等异常。评估的内容：病人构音和说话、阅读、书写、命名、与人交流的能力等。失语1）运动性失语：又称表达性失语。病人不能言语或只能讲12个简单的字，对别人的言语和书写的文字能理解，但要读出来却有困难或差错。2）感觉性失语：又称听觉性失语。病人发音正常，但不能理解别人及自己的言语。所以在用词方面常有错误，严重时别人完全听不懂他讲的话。3）失写：即书写不能，病人没有手部肌肉瘫痪，但不能书写，抄写能力尚存在。4）失读：病人不失明但对视觉性符号的认识能力丧失，因而不识词句和图画。失读和失写常同时存在。病人既不能阅读又不能书写。5）命名性失语：病人称呼物体名称的能力丧失，但能表达如何使用该种物件。4.感觉障碍 是指机体对各种形式（痛、温、触、压、位置、振动等）刺激的无感知、感知减退或异常的综合征。 临床上通常把感觉分为特殊感觉（视、听、嗅、味觉等）和一般感觉。一般感觉包括：浅感觉、深感觉和复合感觉。浅感觉来自皮肤和黏膜，如痛觉、温觉和触觉。深感觉来自肌腱、肌肉、骨膜和关节，如运动觉、位置觉和振动觉。复合感觉是大脑顶叶皮质对深浅各种感觉进行分析比较和综合而形成的，如定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、重量觉等。5.运动障碍 运动障碍也是神经系统常见的症状之一，是指人体的运动神经系统的不同部位病损引起的骨骼肌无力和肌张力改变而产生的随意运动减弱、不能。锥体系统和锥体外系统的任何部位损害以及肌肉本身的病变均可产生运动障碍。（1）评估有否瘫痪：按05级划分：0级：完全瘫痪1级：肌肉可收缩，但不能产生动作2级：肢体能在床上移动，但不能抵抗自身重力，不能抬起3级：肢体能抵抗重力，离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级：正常肌力例：某下肢瘫痪患者，经查肢体能在床面上滑动但不能自行抬起，此肌力应判为A.0级B.1级C.2级D.3级E.4级正确答案C按其受累部位分为上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪上运动神经元性瘫痪又称中枢性瘫痪：特点伴有肌张力增高又称为痉挛性瘫痪。下运动神经元性瘫痪又称周围性瘫痪：特点不伴有肌张力增高又称为弛缓性瘫痪。（2）评估瘫痪的部位（类型）：单瘫、偏瘫、交叉性瘫痪、截瘫和局限性瘫痪。1）单瘫：表现为一侧上肢或一侧下肢的运动不能或运动无力。见于脑半球、脊髓前角、周围神经或肌肉等病变。2）偏瘫：表现为一侧面部和肢体瘫痪。3）交叉性瘫痪：表现为病变侧脑神经麻痹和对侧肢体的瘫痪。常见于脑干病变。同侧面部，对侧躯体。4）截瘫：表现为双下肢瘫痪。多见于脊髓横贯性损害。5）四肢瘫：表现为四肢不能运动或肌力减退。见于高颈位病变。（3）评估肌张力：肌张力增高时会引起肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征。包括痉挛、僵直和强直等不同的临床表现。（4）评估腱反射：检查腱反射是否亢进、减退或消失，有否病理反射。巴彬斯基（Babinski）征 （5）评估关节的活动度、动作协调性：以确立有否由锥体外系统病变引起的不随意志控制的无规律、无目的的面、舌、躯干、肢体等骨骼肌的不自主运动。常见的不自主运动有： 1）震颤：病人的头或手不自主地震颤。分为静止性震颤和动作性震颤。静止性震颤出现于肢体处于静止状态时，在自主运动时减轻或消失，入睡后完全停止，最多见的是手指的节律性抖动，形成所谓“搓丸样”动作，重者头部、下颌、舌头和四肢都可有震颤；动作性震颤在安静时症状轻微，动作时症状加重，老年人常有摇头、手抖等，如没有肌张力增高和动作缓慢的为老年性震颤。 2）舞蹈样运动：为面部、肢体迅速多变的无目的、无规律的不自主动作。表现为挤眉弄眼、伸舌、耸肩、转颈、上下肢舞动或伸屈手指等。3）手足徐动：也称指划动作，是手指或足趾间歇的、缓慢的、扭曲的、蚯蚓蠕动样的伸展动作，指趾呈各种奇异姿态，如手呈“佛手”样。（6）评估动作的平衡性：由于本体感觉、前庭迷路、小脑系统病变会引起机体维持平衡和协调不良而产生共济失调。评估病人有否站立不稳、常向前或后倾倒，行走时双足分开较宽，步态蹒跚，醉汉步态等。（7）评估运动障碍对病人的影响：了解病人的生活自理能力。概述重点1.脑神经：共有12对2.脊神经：共有31对3.浅感觉：痛觉、温觉和触觉4.深感觉：运动觉、位置觉和振动觉5.肌力按05级划分6.交叉性瘫痪：表现为病变侧脑神经麻痹和对侧肢体的瘫痪。常见于脑干病变。同侧面部，对侧躯体 第二节急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病又称格林-巴利综合征（GBS），为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根（可伴脑神经）受累的一组疾病。（一）病因及发病机制本病的病因和发病机制不明，一般认为本病属一种迟发性自身免疫性疾病。其免疫致病因子可能为存在于病人血液中的抗周围神经髓鞘抗体或对髓鞘有害性细胞因子等。支持自身免疫学说的理由：本病发病前有上呼吸道、肠道感染史；有些地区当肠道感染流行时本病有流行倾向；预防流感的疫苗接种后，本病发生率增加。实验性变态反应性神经病（EAN）的临床症状与本病极为相似。（二）临床表现首发症状常为四肢对称性无力，呈对称性弛缓性瘫痪，自肢体远端向近端发展，伴肢体远端感觉异常和（或）手套袜子型感觉减退；脑神经损害以双侧面瘫在成年病人中多见，而延髓麻痹则以儿童为多见；严重病例可因累及肋间及膈肌而致呼吸麻痹。括约肌功能多无影响。主要死因为呼吸肌麻痹、肺部感染及心力衰竭。（三）辅助检查本病的重要特点：典型的脑脊液改变为细胞数正常，而蛋白质明显增高，称蛋白-细胞分离现象，通常在病后第3周最明显。病情稳定后24周开始恢复，85%的病例可获完全恢复；死亡率为3%4%，主要死因为呼吸肌麻痹、肺部感染及心力衰竭。例：急性炎性脱髓鞘性多发性神经病不常见的表现为 A.视乳头水肿 B.双侧面神经麻痹 C.舌咽神经麻痹 D.脑脊液蛋白细胞分离现象 E.周围神经传导异常 正确答案A （四）治疗原则1.严密观察病情对有呼吸困难者及时气管切开，对呼吸麻痹者施行人工呼吸。呼吸机的正确使用是抢救成功的关键。2.血浆置换疗法在发病2周内接受此疗法的病人可缩短临床症状的持续时间，缩短使用呼吸机时间，降低并发症发生率。3.药物治疗选用大剂量免疫球蛋白治疗急性病例，可获得与血浆置换治疗相接近的效果。免疫抑制剂，环磷酰胺对部分病例有效。糖皮质激素的治疗效果仅限于慢性病例。B族维生素、辅酶A、ATP、加兰他敏、地巴唑等药物用于辅助治疗。 （五）护理措施1.严密监测病情严密观察病人的呼吸、肺活量、血气分析的变化；观察病人有否呼吸费力、烦躁、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至每公斤体重2025ml以下，血氧饱和度降低，动脉血氧分压低于70mmHg（9.3kPa），宜及早使用呼吸机，并加强呼吸机的管理。2.营养支持因延髓麻痹而不能吞咽者应采用胃管进食，保证机体的足够营养供给。进食时和进食后30分钟应抬高床头，防止窒息。3.心理支持本病起病急，进展快，病程长，病人常产生焦虑和恐惧心理，护士应针对病人的具体情况进行有效护理。主动关心病人，耐心倾听病人的心理感受，帮助分析，解释病情及本病的预后，增加病人信心，配合治疗。4. 生活护理协助病人，提高病人生活的自理能力；保持功能体位；加强个人卫生工作，保持口腔、皮肤的清洁。5. 健康指导帮助病人及家属掌握本病的自我护理方法以及有关的知识。坚持肢体的被动和主动运动，加强康复锻炼的日常生活自理能力的训练。增强体质，避免感冒、疲劳、肠道感染等诱发因素。急性炎性脱髓鞘性多发性神经根病又称格林-巴利综合征（GBS）重点总结1.首发症状常为四肢对称性无力，呈对称性弛缓性瘫痪，自肢体远端向近端发展，括约肌功能多无影响。2.辅助检查：典型的脑脊液改变为细胞数正常，而蛋白质明显增高，称蛋白-细胞分离现象，通常在病后第3周最明显。例：男性，16岁，突然四肢弛缓性瘫痪，双侧面瘫一周来院，无尿便失禁，无发热，腰穿正常。病前无感染史，首先应想到的诊断是A.格林-巴利综合征（GBS）B.脊髓灰质炎 C.重症肌无力D.周期性瘫痪 E.急性脊髓炎 正确答案A 第三节癫痫癫痫是一组反复发作的神经元异常放电而引起的暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综合征。一、病因1.原发性癫痫又称特发性癫痫，多数病人在儿童或青年期首次发病，可能与遗传因素密切相关。2.继发性癫痫又称症状性癫痫，占癫痫的大多数，是由脑部器质性病变和代谢疾病所引起，可发生于各个年龄组。引起继发性癫痫的常见疾病有：脑部疾病：先天性或发育异常性脑病、颅脑损伤（因脑组织软化或瘢痕形成而产生外伤性癫痫）、中枢神经系统感染、脑寄生虫病、脑血管疾病（5%的脑血管病病人在发病后一年左右可以出现癫痫发作）、颅内肿瘤等；全身性疾病：各种原因引起的脑缺氧后遗症、儿童期的发热惊厥、中毒性脑病，内科疾病的神经系统并发症（如尿毒症、阿-斯综合征、肝性脑病）等。 二、临床表现1.部分性发作 为痫性发作最常见的类型，发作起始症状和脑电图特点均提示起于一侧脑结构（局灶性或局限性），也可以扩散至两侧。单纯部分性发作（不伴有意识障碍）。又可分为部分性运动性发作、体觉性发作或特殊感觉性发作、自主神经性发作和精神性发作等。部分性运动性发作时局部肢体的抽搐大多见于一侧口角、眼睑、手指或足趾，也可涉及整个一侧面部和一个肢体的远端。如局部抽搐持续数小时或数日，则称为持续性部分性癫痫。复杂部分性发作，伴有意识障碍，表现为遗忘症、自动症、精神运动性发作等。部分性发作继发为全面性强直-阵挛发作。2.全面性发作可有失神发作、肌阵挛发作、阵挛性发作、强直性发作、强直-阵挛（大发作）发作多种发作类型。强直-阵挛发作（GTCS）以全身对称性抽搐和意识丧失为特征。其发作经过可分为3期：强直期、阵挛期和惊厥后期（首先恢复呼吸，口鼻喷出泡沫和血沫，心率、血压、瞳孔等相继恢复正常，意识逐渐恢复。自发作开始至意识恢复约510分钟。）。若在短期内强直-痉挛频繁发作，以致发作间隙期内病人持续昏迷，称为癫痫持续状态。例：癫痫持续状态是指A.小发作持续24小时以上B.大发作持续24小时以上C.大发作接连发生，间歇期仍处于昏迷状态D.癫痫大发作药物控制不良者E.短期内小发作接连发生 正确答案C 三、辅助检查1.脑电图癫痫发作时的脑电图一般可见特异性脑电图改变，发作间歇期可记录到散在的阵发性痫性活动波形。脑电图的痫性活动可由过度换气、闪光刺激和药物诱发，也可被大剂量抗癫痫药物所抑制。 2.实验室检查血常规、血糖、血寄生虫（如肺吸虫、血吸虫、囊虫）检查。3.脑血管造影可作脑血管造影、数字减影脑血管造影（DSA）可发现颅内血管畸形、动脉瘤、血管狭窄或闭塞以及颅内占位性病变等病因。4.头部放射性核素、CT、MRI检查可发现脑部器质性病变。四、治疗原则1.发作时治疗当病人处于全身抽搐和意识丧失时，以保证安全、预防外伤和其他并发症为主，而不是立即用药，因为任何药物已无法控制本次发作，而且可能药物尚未准备好，此次发作已经停止。2.发作间歇期治疗癫痫病人发作间歇期应定时服用抗痫药物以预防再发作。药物治疗的原则为： 药物剂量由小到大，逐步增加，用血液浓度监测有效剂量。一个首选药物增加到有效血液浓度仍不能控制发作，或因不良反应而不能继续应用时应撤换，改用次选药物。撤换时一增一减，也需缓慢，至少一周时间。应避免常规地同时使用多种药物，因为抗痫药物间常有相互影响。治疗的终止：强直-痉挛发作和单纯部分性发作在完全控制25年后，脑电图随访痫性活动消失者可以开始停药；停药必须缓慢减量，停药过程中可参考脑电图的变化，病程越长，剂量越大，用药越多，停药越需缓慢，整个过程一般不少于3个月。偶尔发病、脑电图异常而临床无癫痫症状和5岁以下、每次发作均有发热的儿童，一般不服用抗痫药物。3.癫痫持续状态的治疗应在给氧、防护的同时从速制止发作，并及时纠正酸碱失衡、电解质紊乱和脑水肿。可依次选用下列抗癫痫药物制止发作：（1）地西泮1020mg静脉注射，速度不超过每分钟2mg，无效改用其他药物；有效而复发者可在30分钟后重复注射。或将地西泮100200mg溶于5%葡萄糖溶液500m1中，于12小时内缓慢静脉滴注。（2）苯妥英钠1020mgkg稀释于生理盐水2040ml作静脉注射，速度不超过50mgmin。（3）异戊巴比妥钠0.5g溶解于注射用水10ml作静脉注射，速度不超过0.1gmin。应注意有无呼吸抑制和血压降低。（4）10%水合氯醛2030ml保留灌肠。例：下列关于癫痫的治疗要点，不正确的是A.全身抽搐、意识丧失时，首先要立即用药以控制发作B.积极预防外伤和并发症C.开始用药时，剂量要由小到大，逐步增加D.可以停药时，要缓慢减量E.一般情况下尽量避免同时使用多种药物 正确答案A 例：下列不符合癫痫发作的药物治疗原则是A.药物剂量由小到大，逐步增加B.根据发作类型选择最佳药物C.定期监测血象及肝、肾功能和药物浓度D.一般情况不主张联合用药E.撤换药物要果断、迅速 正确答案E 五、护理措施 1.癫痫发作时的护理：病人抽搐发作时，需有专人守护、观察和记录全过程，注意意识状态和瞳孔的变化，以及抽搐的部位、持续时间、间隔时间等。对强直-阵挛发作者要扶持病人卧倒，防止跌伤或伤人。立即解开衣领、衣扣和腰带，迅速将缠有纱布的压舌板或小布卷置于病人一侧上、下臼齿间，以防咬伤舌和面颊部。有义齿者必须取出。不可强行按压或用约束带捆扎抽搐的肢体以防骨折，可用枕头或其他柔软物保护大关节不至碰撞床栏等硬物，在背后垫一卷衣被之类的软物可以防止椎骨骨折。将病人的头部侧向一边，及时吸出呼吸道分泌物和呕吐物并给予吸氧，以减少呼吸道阻塞和改善缺氧。必要时配合行气管切开术或用人工呼吸机辅助呼吸。禁止口腔测温，应测腋下温度或肛温。少数病人在抽搐停止、意识恢复过程中有短时间的兴奋躁动，应防止自伤或伤人。2. 一般护理（1）休息与活动：床单位应配置柔软的床垫、床旁护架、吸氧和吸痰装置，床旁桌备有若干缠有纱布的压舌板或小布卷等；若出现发作先兆应立即卧床休息。（2）排便排尿的护理：癫痫发作伴意识障碍或大小便失禁者，需及时清除污物，作好会阴部皮肤护理。3.药物治疗的护理（1）观察疗效：观察痫性发作的次数是否减少、间隙期是否延长、发作时程是否缩短等。（2）观察不良反应：各种药物都有多项不良反应，轻者如胃肠道反应等，一般不影响治疗；中度者如眼球震颤、共济失调等是药物过量所致的神经中枢中毒现象，减量后即可消失；偶可发生严重的不良反应，如有精神症状、粒细胞缺乏等应及时提醒医师撤换药物。（3）注意事项：用药期间监测血药浓度，同一病人每次采血样的时间应固定，并须在上次服药后间隔6小时以上采取血样；苯妥英钠有强碱性，宜在饭后吞服；对于发作多在夜晚和清晨的病人，用药可以集中在下午和入睡前；地西泮偶可抑制呼吸，静脉注射时需注意观察，有不良反应则需即刻停止注射。4.健康指导给家属提供建议，安排好病人的生活，避免各种诱发因素；禁止病人参加有危险的活动，如登高、游泳、驾驶以及在炉火或高压电机旁作业，以免发作时危及生命；病人应随身携带写有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，以备发作时及时联系与处理等。 癫痫考点总结1.强直-阵挛发作（GTCS）以全身对称性抽搐和意识丧失为特征。若在短期内强直-痉挛频繁发作，以致发作间隙期内病人持续昏迷，称为癫痫持续状态。2.治疗原则：以保证安全、预防外伤和其他并发症为主，而不是立即用药。3.护理：不可强行按压或用约束带捆扎抽搐的肢体以防骨折，禁止病人参加有危险的活动。例：患者，男性，35岁。有癫痫大发作史20年，低血压史l5年。昨晚起大发作频繁，一直意识不清，并有发热38。今下午送急诊室。1.这种发作类型临床称为A.癫痫小发作B.癫痫连续发作C.癫痫持续发作D.复杂部分性发作E.单纯部分性发作 正确答案C 2.首选的药物是A.苯妥英钠缓慢静脉注射B.异戊巴比妥钠缓慢静脉注射C.苯巴比妥钠肌内注射D.水合氯醛灌肠E.安定（地西泮）缓慢静脉注射 正确答案E 第四节脑血管疾病一、概述脑血管疾病是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。主要是动脉系统的破裂或闭塞，导致脑出血、蛛网膜下腔出血或脑梗死。造成急骤发展的脑局部血液循环和功能障碍，称为急性脑血管病，即脑卒中或中风、脑血管意外。慢性脑血管病是指脑部慢性血供不足，致脑代谢障碍和功能衰竭，其症状隐匿逐步发展。 病因（1）血管本身原因：包括动脉粥样硬化、各种原因引起的动脉炎（结核、风湿等）、发育异常（脑动静脉畸形、先天性脑动脉瘤）、外伤及颅内肿瘤等。（2）血液成分改变：血液黏滞度增高：如高血脂、高血糖、白血病、红细胞增多症等；凝血机制异常：如血发病、DIC等。（3）血流动力学改变：如高血压、低血压、心脏功能障碍等。（4）其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，而影响血供；颅外形成的各种栓子如空气、脂肪、肿瘤栓子等，引起脑栓塞。危险因素脑血管疾病的危险因素可分为：（1）可干预的因素：高血压、心脏病、糖尿病和短暂性缺血发作是多数学者一致认为的脑血管疾病发生的最重要的危险因素。动脉硬化、高脂血症、血黏度增高、无症状性颈动脉杂音、吸烟、肥胖、口服避孕药、不良的饮食习惯（高盐、高脂、缺钙、酗酒等）等与脑血管病发生有关。（2）无法干预的因素：年龄、性别、种族和遗传因素等。脑血管疾病的三级预防：1.一级预防系指发病前的预防，这是三级预防中最关键的一环。在社区人群中首先筛选上述可干预的危险因素，找出高危人群，进行预防干预，即积极治疗相关疾病，如高血压、心血管病、糖尿病、高脂血症等；提倡合理饮食；适当运动；改变不健康的生活方式，治疗可干预性的危险因素。2.二级预防是在一级预防的基础上，对短暂性脑缺血发作（TIA）、可逆性脑缺血发作的早期诊断，早期治疗，防止发展成完全性脑卒中。3.三级预防对已出现脑卒中的病人进行干预，防治并发症，减轻残疾程度，提高病人的生活质量，预防复发。二、短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作（TIA）是指颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍。1.病因动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素。2.TIA临床特征发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。 TIA分类（1）颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑朦、雾视、视野中有黑点或有时眼前有阴影摇晃。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。（2）椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。 辅助检查（1）血液检查检测血糖、血脂、血小板聚集、血黏度。（2）颈部超声波检查测定双侧动脉有否狭窄。3.药物治疗（1）抗血小板聚集药物：常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫等。（2）抗凝药物：常用的药物为肝素、低分子量肝素（速避凝）等。（3）降纤药物：适用于血液成分的改变，如纤维蛋白含量明显增高，或频繁发作的病人，可选用巴曲酶或降纤酶治疗。4.护理措施（1）饮食指导指导病人进低盐、低脂、低糖、充足蛋白质和丰富维生素的饮食，多吃水果、蔬菜，避免暴饮暴食或过度饥饿。（2）用药指导指导病人按医嘱正确服药，不能随意更改、终止服药或自行购药服用。告知药物的作用、不良反应的观察和用药注意事项，如出血倾向、血象的改变等。（3）疾病知识指导帮助病人了解本病的治疗与预防，消除病人的紧张恐惧心理，帮助病人寻找和去除本病的危险因素，改变不良的生活方式。例：关于短暂性脑缺血发作的护理不正确的是A.指导患者服药B.保持血压稳定C.发作停止后立即增加活动量，预防再次发作D.给予低盐低脂饮食E.安慰患者，消除紧张 正确答案C 短暂性脑缺血发作重点1.病因动脉粥样硬化2.TIA临床特征发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般1015分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史。3. 抗血小板聚集药物：常用的药物有阿司匹林、双嘧达莫等。三、脑梗死脑梗死是指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床上常见的有动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）、脑栓塞、分水岭梗死、腔隙性梗死等。其中脑血栓形成是较为常见者。【脑血栓形成】（一）病因及发病机制脑血栓形成常见的原因是脑动脉粥样硬化，高血压、糖尿病、高脂血症可加速脑动脉硬化的进展。少见的病因为脑动脉炎、结缔组织病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。脑血栓形成的发病机制：在颅内、外供应脑部的动脉血管内膜发生病理性改变的基础上，在睡眠、失水、心力衰竭、心律失常等情况下，出现血压下降、血流缓慢致使血管内有形成分黏附、聚集、沉着、形成血栓引起动脉管腔狭窄，最终引起完全闭塞。受累血管供血范围内的脑组织局部急性血流中断、缺血、软化、坏死而出现相应的神经系统症状，如偏瘫、失语等。 （二）临床表现多见于5060岁以上的患有动脉粥样硬化的老人，多数伴有高血压、冠心病或糖尿病。多数病人在睡眠和安静等血流缓慢、血压降低的情况下发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。起病前可有头昏、头痛、肢体麻木、短暂失语等症状。典型病例在13天内达高峰。多数病人意识清楚，少数病人可有不同程度的意识障碍，持续时间较短，生命体征无明显改变。神经系统体征：失语和偏瘫。（三）辅助检查对脑血栓形成的病人应进行血、尿常规检测以及血糖、血脂、血液流变学、心电图等检查，CT检查可除外脑出血，24小时后脑梗死区出现低密度灶，也可做MRI检查。（四）治疗原则1.急性期治疗 （1）早期溶栓：是指在发病后6小时内采用溶栓治疗，可使血管再通，减轻脑水肿、缩小梗死灶。应用溶栓药物前应经CT证实无出血灶，应用期间监测出凝血时间和凝血酶原时间。尿激酶是目前国内临床应用最多的溶栓药，亦可用链激酶（2）控制血压：使血压维持在比发病前稍高的水平，以免血压过低导致脑血流灌流不足，使脑梗死加重。除非血压过高，一般急性期不用降压药。（3）抗脑水肿降低颅内压：对于梗死范围大或发病急骤者，应注意进行抗脑水肿和降低颅内压的治疗。因为梗死范围大或发病急骤时可产生脑水肿，脑水肿又进一步影响脑梗死后缺血部位的血供，加剧脑组织的缺血、缺氧，导致脑组织坏死。如病人出现颅内压增高的症状，意识障碍加重时，应进行降低颅内压的治疗。常用的药物有甘露醇、甘油果糖。使用脱水剂时要注意检测肝肾功能的改变、水电解质平衡。（4）改善微循环：可应用低分子右旋糖酐。（5）抗凝治疗：对有进展型脑梗死的病人，可考虑应用抗凝治疗。（6）高压氧舱治疗：能提高血氧供应，促进侧支循环形成；使正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液灌注；增强脑组织有氧代谢，减少无氧代谢，加速酸性代谢产物的清除，为神经组织的再生和神经功能的恢复，提供良好的物质基础。（7）脑保护剂：目前临床上常用钙拮抗剂，如尼莫地平；脑代谢复活剂，如胞磷胆碱、吡拉西坦、都可喜、脑活素等。（8）中药治疗：可采用活血化瘀、通经活络的治疗原则，可用丹参、红花等。（9）手术治疗：对大面积梗死出现颅内高压危象，内科治疗困难时，可考虑行开颅切除坏死组织和颅骨减压等。（五）护理措施1.早期康复活动帮助病人早期进行活动，保持瘫痪肢体各关节的功能位置，并告知病人及家属早期活动的重要性，教会病人及家属被动活动和主动活动肢体的方法，以及翻身技巧，帮助病人训练平衡和协调能力。2.饮食护理鼓励病人进食低盐低脂食物，对于吞咽困难、饮水呛咳的病人，可给予糊状流质或半流质。 3.健康指导患有高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、糖尿病等的病人，应坚持长期治疗。改变不良的生活方式，忌烟酒，饮食宜清淡，以低脂、低胆固醇、高维生素食物为宜。对缺血性脑血管病发作应积极治疗，以减少脑血栓形成。老年人晨起时不要急于起床，最好在床边静坐10分钟后缓慢站起；参加适当的运动，以促进全身的血液循环。4.药物治疗护理应用药物时，注意滴速及观察药物的不良反应。应用扩血管药物时，滴速应在每分钟30滴左右，并注意监测血压。使用低分子右旋糖酐时注意观察过敏反应。溶栓和抗凝药应用时要注意严格掌握剂量，并观察有无出血倾向。5.心理支持给予心理上的支持和安慰；帮助病人克服自卑和消极心理，鼓励其进行一些力所能及的活动，如洗脸、更衣等；对言语困难的病人可用肢体语言进行交流。6.病情观察动态评估病人的意识状态、生命体征、肢体活动能力、语言能力。脑血栓考点总结1.多见于5060岁以上的患有动脉粥样硬化的老人，多数伴有高血压、冠心病或糖尿病。2.多数病人在睡眠和安静等血流缓慢、血压降低的情况下发生。3.多数病人意识清楚，生命体征无明显改变。4.神经系统体征：失语和偏瘫。5.首选： CT检查低密度影6.早期溶栓：是指在发病后6小时内采用溶栓治疗，尿激酶是目前国内临床应用最多的溶栓药【脑栓塞】1.病因脑栓塞的栓子来源可分为心源性、非心源性、来源不明性三大类。心源性栓子为脑栓塞最常见的原因，各种心脏病都有产生栓子的可能，尤以风湿性心脏病瓣膜赘生物、附壁血栓脱落最常见。非心源性栓子可为感染性脓性栓子，长骨骨折的脂肪栓子，寄生虫虫卵栓子，癌性栓子，胸腔手术、气胸、气腹产生的气体栓子，异物栓子等。来源不明性栓子各种栓子，沿血管进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，造成血流阻塞而引起相应供血区的脑功能障碍。2.临床表现中青年多见。起病急骤，在数秒或很短时间内症状发展达高峰，多属完全性卒中。常见的脑局部症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、失语等。如无意识障碍的起病，则症状轻而且很快恢复。严重者则可突然昏迷、全身抽搐，由于发生脑水肿或颅内出血而发生脑疝导致死亡。分水岭梗死分水岭指的是两条或两条以上脑血管供血系统的交叉区域，由于这一区域的供血单一，侧支循环不丰富，因此，一但某一供血系统发生病变，其该区易发生脑梗死，这种梗死称为分水岭梗死。 四、脑出血脑出血为原发于脑实质内的非创伤性出血。主要发生于高血压合并动脉硬化的病人，是死亡率和致残率极高的一种常见病。（一）病因及发病机制高血压和脑动脉硬化往往同时存在，相互促进，是构成脑出血最主要的病因。当用力或情绪激动等外加因素致使血压突然升高时，原本薄弱的动脉管壁破裂出血。豆纹动脉是脑出血最常见的好发部位。（二）临床表现脑出血好发于50岁以上的高血压病人，大多数病人常在情绪激动或过分兴奋、劳累、排便用力或脑力紧张活动时发病。起病突然，病情发展迅速，症状多在数分钟至数小时内达高峰。出现昏迷、偏瘫、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪、失语等，血压多增高。不同部位的脑出血其表现也不同。以内囊基底核区出血最为多见，常有偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍（三偏综合征），典型表现为突然头痛、呕吐、意识清楚或轻度障碍，病灶对侧出现不同程度的偏瘫，患肢可引出病理反射，也可出现感觉减退，优势半球出血时可伴有失语。脑桥出血表现为交叉性瘫痪、中枢性高热、呼吸不规则；病人常有双侧瞳孔不等大，提示有脑疝形成。例：脑出血最常见的发病部位是A.延髓B.内囊C.小脑D.脑室E.脑叶 正确答案B例：优势半球内囊出血的患者，典型的临床表现不包括A.“凝视瘫肢”状B.同向性偏盲C.失语D.偏瘫E.偏身感觉障碍 正确答案A例：下列哪项不属于脑桥出血的表现A.对侧偏盲B.突然深昏迷C.中枢性高热D.四肢瘫痪E.两侧瞳孔针尖样缩小 正确答案A（三）辅助检查血常规检查可有白细胞增高；重症急性期除白细胞增高外，可有蛋白尿、尿糖、血尿素氮和血糖增高。腰穿脑脊液压力增高且为均匀血性。CT、MRI检查可早期发现脑出血部位、范围和数量，明确诊断。例：目前区别脑出血和脑血栓形成的最可靠依据是A.发病急缓B.瘫痪程度C.昏迷深浅D.脑脊液检查E.脑CT检查 正确答案E（四）治疗原则急性期处理的原则是保持安静、防止再出血、控制脑水肿、维持生命体征的平稳，防治并发症的发生。1.保持安静尽量避免不必要的搬动。2.保持呼吸道通畅 防止脑缺氧加重，病人意识不清、呼吸道分泌物较多时应早期进行气管插管或切开。3.调控血压脑出血病人的血压一般高于平时，这是因为颅内压增高时为保证脑组织的血液供应机体产生代偿作用，当颅内压下降时血压也随之下降，因此要慎用降压药。 4.控制脑水肿（关键）颅内压进一步增高，可引起脑疝，危及生命。因此，控制脑水肿，降低颅内压是脑出血急性期抢救的重要环节。应用20%甘露醇或甘油果糖快速静脉滴注。5.外科手术治疗大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑进行手术清除血肿，降低颅内压；对血液破入脑室的可行脑室引流，也可经皮颅骨穿刺抽吸。（五）护理措施1.病情监测动态观察、评估病人的生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况、肌力、语言能力等。2.环境病人绝对卧床休息，保持周围环境安静，避免或减少各种刺激。3.营养支持根据病情给予肠内营养或肠外营养保证机体营养的需要，如病人发病后3天仍不能进食的可给予鼻饲流质饮食。每次鼻饲时要抽吸胃液，如发现病人有呃逆、腹部饱胀、胃液呈咖啡色或解黑便，应立即停止鼻饲，通知医生处理。4.保持呼吸道通畅及时清除呼吸道分泌物。5.对偏瘫肢体的护理要尽量保存肢体活动和肌张力，每天进行患肢各关节的被动活动，用垫软枕等方法将各关节放置于功能位，手臂维持外展位，肘部微屈，仰卧位时肩关节高过肩部水平。膝下放置小软枕，为防止骨突关节外旋，以毛巾卷放在髋关节外侧。仰卧位时病侧肘关节用夹板固定于90屈曲功能位。定时轻轻地更换体位，以防止压疮的产生，可应用预防压疮的床褥。例：护理急性脑出血患者时应注意预防A.压疮B.呼吸道感染C.应激性溃疡D.脑疝E.心力衰竭 正确答案D脑出血考点总结1.脑出血好发于50岁以上的高血压病人，大多数病人常在情绪激动或过分兴奋、劳累、排便用力或脑力紧张活动时发病。2.以内囊基底核区出血最为多见，常有偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍（三偏综合征），3.起病突然，意识障碍、肢体瘫痪、失语等，血压多增高。双侧瞳孔不等大，提示有脑疝形成4.首选： CT检查高密度影5.治疗：保持安静，尽量避免不必要的搬动。降颅压为主。五、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血是指由各种原因所致出血、血液直接流入蛛网膜下腔的总称。（一）病因蛛网膜下腔出血最常见的病因（70%左右）为先天性动脉瘤破裂。其次是脑动静脉畸形、高血压动脉硬化。（二）临床表现起病急骤，病人出现剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，半数病人可伴不同程度的意识障碍，有些病人可有局灶性或全身性癫痫发作。最具特征性的体征为颈项强直等脑膜刺激征。后交通动脉的动脉瘤破裂可出现一侧动眼神经麻痹，个别重症病人可很快进入深昏迷，出现去大脑强直。因脑疝形成而迅速死亡。例：蛛网膜下腔出血患者可以不出现A.剧烈头痛B.脑膜刺激征C.频繁呕吐D.一时性意识障碍E.一侧肢体瘫痪 正确答案E（三）辅助检查1.腰椎穿刺脑脊液检查脑脊液压力增高，（200mmH2O），肉眼观察为均匀一致血性，镜检可见大量红细胞。若无再出血，1周后脑脊液内的红细胞大部分溶解，23周后可找到较多的含铁血黄素吞噬细胞。2.病因检查确定蛛网膜下腔出血病因诊断的最有意义的辅助检查是脑血管造影。目前常用的是磁共振血管显像和数字减影全脑血管造影（DSA）。 3.CT检查（四）治疗原则1.保持安静绝对卧床休息46周，尽量避免一切可能增加病人的血压和颅内压的诱发因素。2.止血治疗常用的药物有：6-氨基己酸、氨甲苯酸（PAMBA）。3.降低颅内压可用甘露醇。4.解除血管痉挛常用药物有：尼莫地平，异丙基肾上腺素，利多卡因。5.腰椎穿刺放出少量脑脊液（510ml），以缓解头痛、减少出血引起的脑膜刺激症状。为谨防脑疝，慎用。（五）护理措施1.病情监测首次蛛网膜下腔出血后1个月内再出血的危险性最大，2周内再发率最高，要严密观察病情，对病情稳定后再次出现的剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、脑膜刺激征等要引起重视。2.避免诱因指导病人避免情绪激动，用力屏气、排便，剧烈咳嗽、喷嚏等诱发因素。例：有蛛网膜下腔出血的描述不正确的是A.老年患者常症状典型B.CT是确诊蛛网膜下腔出血敏感安全的首选方法C.常见并发症为再出血和迟发血管性痉挛D.大动脉瘤破裂可在短时间内死亡E.患者需要绝对卧床休息46周 正确答案A蛛网膜下腔出血重点总结1. 最常见的病因（70%左右）为先天性动脉瘤破裂2.起病急骤，病人出现剧烈头痛、呕吐、最具特征性的体征为颈项强直等脑膜刺激征。3. 首选：CT检查4.病因诊断：最有意义的辅助检查是脑血管造影5.治疗原则：绝对卧床休息46周疾病TIA脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血病因动脉硬化动脉硬化风心病二尖瓣狭窄高血压动脉硬化先天性动脉瘤破裂特点小于24小时慢，安静起病少有意识障碍相对年轻起病最急活动起病，严重意识障碍剧烈头痛、呕吐，脑膜刺激征治疗阿司匹林6小时之内，尿激酶溶栓。同脑血栓减少搬动，降颅压为主。绝对卧床休息46周例：患者，男58岁。有高血压病史，某日，在与朋友共进晚餐时，饮白酒半斤，回家后突感头痛剧烈，头晕，呕吐，不能站立，左侧肢体活动障碍，步态不稳。患者可能的诊断A.内囊出血B.脑血栓形成C.脑栓塞D.短暂脑缺血发作E.高血压危象 正确答案A第五节帕金森病震颤麻痹又称帕金森病（PD）是一种较常见的锥体外系统疾病。原发性震颤麻痹以缓慢进展的运动障碍，如震颤、肌强直、运动减少和体位不稳等为主要临床特征。（一）病因及发病机制原发性震颤麻痹的最主要病变是黑质变性。1.年龄因素本病多见于中老年人。随着年龄增长，黑质细胞和纹状体中多巴胺（DA）受体减少，是引起本病的主要原因，而乙酰胆碱（Ach）的兴奋性相对增强，出现震颤麻痹症状。2.环境因素有调查显示PD与工业和农业的毒素有关。3.遗传因素（二）临床表现1.静止性震颤常从一侧上肢开始，呈现有规律的拇指对掌屈曲的不自主震颤，如同“搓丸”样动作。因具有静止时震颤明显，动作时减轻，入睡后消失等特点，故称为静止性