军团菌病PPT幻灯片.ppt

军团菌病 军团菌病是由军团病杆菌引起的以肺部感染为主 可合并肺外多个系统受损的一种细菌性疾病 1976年在美国第58届退伍军人大会期间首次暴发 1977年由美国CDC的McDade等人从这次暴发的死者样本中分离 鉴定出军团病杆菌 最常见的是军团菌肺炎和庞蒂亚克热 1 Legionnaires disease退伍军人病 Legion 古罗马军团 步兵辅助以骑兵 Legionnaire 美国退伍军人协会会员 军团的士兵Veterans Day November11 退伍军人日Legionnaires disease 退伍军人病Legionellosis 军团病 2 国内外疫情动态及流行概况 军团病的首次暴发 1976年7月21日至24日 美国退伍军人协会宾夕法尼亚州分会在费城一家旅馆举行第58届庆祝纪念活动 疾病暴发调查 耗资150多万美元 证明是一种细菌性肺炎 6个月后 McDade从死者肺组织中分离到革兰阴性菌 军团菌命名 1979年 美国CDC召开的第一次军团菌病国际学术会议 命名为嗜肺军团菌 Legionellapneumophila 该种疾病命名为Legionnaires disease 退伍军人病 3 1943年 FortBragy士兵中发生 FortBrag 热 接种豚鼠 分离第一株军团菌 Legionellmicdadei 1954年 Drozanski在波兰 自土壤的自由生阿米巴中分离到一株细菌 1996年 被鉴定为军团菌的一个种 1959年 潜水员支气管肺炎肺组织 发现 立克次体样病原体 Legionellabozemanii 华盛顿圣伊丽沙白医院肺炎 1965年 1968年 美国庞蒂亚克热 1973年 西班牙地中海发生英国旅游者肺炎 军团菌病是一种新发现的疾病 4 国外 1968年庞蒂亚克自限性发热疾病与空调系统污染有关 与1976年爆发有共同病原 1965 1978年美国共计有17次小规模爆发1976年 目前美洲 欧洲 澳洲 非洲等30多个国家和地区相继报道爆发和散发 1978 1988年英国Mitchell等报导发生在英国和威尔士的有32起军团病疫情 1978 1992年澳洲的Bentham等统计仅因空调冷却塔引起的军团病爆发就有16起 1995年美国明尼苏达州爆发两起军团病 被确认因污染的空调冷却塔所致 2000年澳大利亚墨尔本水族馆污染引发的暴发 2001 2002年英国一幢大楼水污染和日本温泉污染引起该病暴发 2004年加拿大老人护理院该病暴发 5 亚洲及国内 1980年日本斋藤厚从一名患者肺组织中分离到嗜肺军团菌 这是亚洲首次报道 1982年南京康晓明等首次从病人分离 国内研究者相继从临床和环境标本分离到该菌 1985 国内正式报道8起小规模流行 7起由嗜肺军1997年团菌引起 1起由米克戴德军团菌引起 除此之外 北京 南京 重庆 石家庄 唐山等地均有散发的临床军团病病例的报告 同时国内研究者还进行大量血清学调查 6 北京市近年军团病暴发疫情 1987年首次报道一起集体单位暴发 1989年北京市郊区发生3次军团菌肺炎的暴发流行 1992年某郊区的宾馆鱼池水污染 1993年初某郊区新兵训练营地 1997年6月北京某办公楼员工曾发生一起因中央空调系统污染引起的军团菌病暴发 罹患率34 62 108 312 军团菌血清抗体阳性率45 62 PCR检测军团菌核酸抗原阳性 中央空调系统冷凝水中分离出军团菌 流行病学调查表明是一起上感样发热型军团病即庞蒂亚克热 2003年8月底至9月初 在某区某工厂发生一起热水淋浴系统污染引起的军团菌病暴发 罹患率14 86 81 545 均为多次接触同一暴露因素所致 发病人群血清军团菌IgM抗体40 00 阳性 同时部分病人尿中军团菌核酸抗原阳性 11 环境病原学检测结果表明 热水淋浴系统中分离出军团菌 特别是淋浴莲蓬喷头处军团菌浓度非常高 大于300CFU ml 7 国内外冷却塔军团菌检测情况 国别检测对象阳性率 英国宾馆 商业部门 医院52 24 46 日本全国空调冷却塔44 1 104 236 北京四五星级宾馆55 3 21 38 8 两组人群感染水平比较 9 奥运期间该病的主要危险因素 北京作为国家首都 国际化大都市 人口流动性大 国际国内各种大型活动频繁 大型宾馆 饭店多 空调和热水系统使用年限较长 尽管有一定的监测数据 但一些地方仍然存在监测不足 管理不到位的现象 尤其是2008年奥运会所涉及的宾馆 饭店需要进一步进行监测 北京市通过监测发现宾馆饭店军团菌阳性检出率较高 在宾馆饭店居住和工作的人群存在感染军团菌的风险 而且曾经发生过军团菌暴发疫情 奥运期间刚好是空调应用高峰 从而加大感染军团病的可能性 该病临床症状不十分特异 不容易与一般肺炎区别 给临床大夫早期识别带来难度 且军团菌肺炎发病严重 对常用治疗肺炎的抗生素耐药 容易导致病情恶化 如不及时明确诊断 危害严重 病死率较高 10 军团菌与旅游 欧洲法律规定 一个人如果在宾馆饭店期间感染军团菌 可获得21 000欧元的赔偿 2002年 欧洲共报告700余例因入住宾馆饭店而感染军团菌的病例 军团菌病作为一种严重的公共卫生问题引起关注 11 宾馆饭店军团菌感染潜在的危险因素 能产生气溶胶的场所 淋浴和龙头温泉或悬水浴池土耳其浴和芬兰蒸汽浴冷却塔 冷凝器 无论屋顶或地下 观赏性喷泉 尤其是室内的喷泉 12 军团菌增殖的条件和场所 热水和冷水塔或储水罐20 C 45 C热水管道中水流静止或流速慢 包括一些未入住的房间 黏土 生物膜 管道不清洁 淋浴头堵塞或龙头出水管有黏土含有橡胶或天然纤维的洗衣机水加热器或热水储存罐管道 淋浴器或水龙头的水垢 13 病原学 军团菌是革兰阴性杆菌 不形成芽孢 无荚膜 不易被通常的革兰染料染色 可用改良的 饱和银染色法或直接免疫荧光法检出 长2 50 宽0 5 1 菌体呈多形性 因培养条件不同而有变化 军团菌是单核细胞和巨噬细胞的兼性细胞内寄生菌 14 病原学 15 病原学 本菌为需氧菌 但需要2 5 5 0 CO2环境 最适温度为35 36 在25 和40 也可生长 但生长缓慢 固体培养基上一般在48h左右可见生长 不同培养基菌落形成和表现有所不同 16 病原学 本菌源自环境 在水源 土壤等自然环境中广为分布 人工培养极其困难 致使该菌迟至1977年才被发现 军团菌在BCYE培养基 以酵母浸出液作为蛋白质来源 再加入活性炭 焦磷酸铁的培养基 再加入缓冲剂N 2乙酰胺基 2胺基乙烷磺酸即为BCYE培养基 上培养3 4 可形成灰色菌落 本菌喜水 在蒸馏水中可存活2 4周 在自来水中可存活1年左右 17 病原学 18 病原学 19 病原学 军团菌的抗原构造分析证明其 抗原具有型特异性 藉此可将其分为41种菌型 63个血清型 SG 军团菌病约90 的是由嗜肺军团菌所致 已发现15个血清型 其中以Lp1血清型最常见 Lp6次之 我国已定型者有Lp1 Lp3 Lp5 Lp6 Lp9等 20 流行病学 传染来源嗜肺军团菌普遍存在于天然淡水 人工水域 土壤等中 人和动物尚未被证明为传染源 传播途径通过空调冷却水系统 淋浴喷头水等与人群密切接触的水体以气溶胶的形式经呼吸道传播给人 由于水温较高 管道中容易藏污纳垢 且容易形成死水区 为军团菌提供了良好的栖息和繁殖环境 因此军团菌病的主要污染源是供水系统及冷却塔和空调系统 易感人群人群普遍易感 以中老年人多见 男性多于女性 流行特征呈世界性分布 一年四季均可发病 但以夏秋季多见 21 诊断标准 诊断依据1 流行病学 流行季节多在夏秋季 常在供水系统污染或使用空调房间等之后发病 可以发生局部流行 2 临床特点 本病潜伏期多为9 10天 1 26天 主要表现为肺炎型与非肺炎型 庞蒂亚克热 1 肺炎型乏力 全身不适 肌肉疼痛及头痛等起病 随后1 2日内出现寒战 高热 可达40 以上 多呈稽留热 病程早期即可出现多系统受损 肺部症状 咳嗽 咳非脓性粘稠痰或略带脓性痰 痰中常含少量血丝 呼吸困难较为多见 肺部可闻及细湿罗音 可出现肺实变体征 消化道症状 约25 有恶心 呕吐及腹泻等 有的腹泻为唯一首发症状 中枢神经系统症状 约半数患者出现不同程度的意识障碍 亦可发生感染性休克及肾功能衰竭 2 非肺炎型发热起病 体温一般不超过39 5 伴寒战 乏力 肌痛 胸痛和头痛等 部分病人有恶心 呕吐 食欲不振和腹泻 无肺炎表现 常呈自限性 22 3 实验室检查 1 血常规白细胞计数增高 可达 10 20 109 L或更高 中性粒细胞增多 2 尿常规10 病人有镜下血尿 尿蛋白阳性 3 生化检查50 70 患者有低钠血症 还可有肝功能及肾功能异常 4 X线检查单侧肺叶有斑片状或圆形浸润 以中下肺多见 后发展为大片状阴影并迅速扩展至多个肺叶甚至两肺 可有肺实变影 也可见胸腔积液 5 病原学检查 嗜肺军团菌的分离 可从患者痰 血液 气管吸出或刷检物 肺活检组织 胸腔积液分离培养 直接荧光抗体染色法 由已知抗体检测患者呼吸道分泌物的嗜肺军团菌 优点是简便 快速 2h内可出结果 特异性好 缺点是敏感性低 且只能用于Lp的检测 尿军团菌抗原检测 酶联免疫吸附试验检测病人痰或尿液的嗜肺军团菌抗原 特异性 敏感性均很高 3h内可获得结果 缺点是由于尿抗原排出时间过长 无法确定是新近感染还是既往感染 6 血清学检查间接免疫荧光法或酶联免疫吸附试验检测特异性IgM抗体 如效价 1 128或双份血清效价呈4倍以上升高可做出确定诊断 23 诊断分类临床诊断比较困难 仅凭其临床表现很难与其它病原所致的肺部感染鉴别 所以必须进行血清学或病原学检查方可确诊 应与各种细菌性肺炎 立克次体病 鹦鹉热 菌痢 耶尔森菌肠炎和某些弧菌所致的肠炎等相鉴别 24 根据传播特点可将军团菌病分为以下几种医院获得性感染社区获得性感染其他获得性感染 25 医院获得性感染 多数院内军团菌病患者是由于其它疾病而住院治疗的病人 这些患者在自身免疫力低下的情况下受到军团菌感染而并发军团菌病 广西医科大学第一附属医院呼吸内科2000 2002年收治的13例军团菌肺炎患者中有6例为医院内感染 26 社区获得性感染 在日常生活环境和公共场所中受到军团菌感染而致病的情况也比较多见 在以上13例患者中 由四人是一个家庭 说明他们在日常生活中接触了该致病菌而发病 27 其他获得性感染 某些特殊职业使得工作人员在作业中接触军团菌污染源的机会较高 而逐渐感染军团菌病 或者长期在密闭 通风不良的空调办公室中工作的员工易发生该病 28 治疗原则 一般支持和对症治疗卧床休息 食用易消化饮食 注意液体入量和电解质 酸碱平衡 根据病人情况 积极抢救呼吸衰竭 感染性休克及急性肾功能衰竭等严重并发症 病原治疗首选红霉素 剂量成人每日2 4g 儿童每日30 50mg kg 静脉滴注 也可选用阿齐霉素 氧氟沙星 环丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星 上述药物疗程至少应达3周 否则容易复发 重症病人可联合用药 29 控制处理原则 没有预防军团菌病的疫苗 无人 人传播 所以加强对军团病重要传染源 水系统的卫生管理 是预防军团病发生和流行的关键 ISO1992年把水源中军团菌检测作为水质标准细菌学检查的一部分 一些发达国家把军团菌作为常规检测项目纳入卫生监测并制订相应的卫生学标准 进行监测和卫生监督 只能靠早发现 早治疗以及预防为主的综合措施进行控制 夏秋季 发现自己或是周围的人除有高烧 咳嗽外 还有腹痛腹泻 恶心呕吐等肺外表现 就要想到军团菌病 应及时到医院就诊 30 日常处理及预防 空调冷却塔 每年进行至少两次彻底的清洗 保持洁净 减少淤泥及沉积物形成 定期使用军团菌专用消毒杀菌剂 保持注入水洁净 可减少沉淀物形成 控制军团菌繁殖及提高消毒剂有效成分 使用期内 定期检测 保证军团菌浓度在一定的卫生指标以内 有空调的室内要经常通风 减少室内环境被军团菌污染的可能冷热水系统 热水日常水温保持60 以上 实验室检测发现阳性和超标 立即采取消毒措施 符合卫生指标后方可使用 冷水系统较少引起感染 普及防病知识 开展健康教育 31 32 日常处理及预防 消毒方法可采用常规的氯消毒法 臭氧消毒法 紫外消毒法 铜银离子消毒法等 此外 高温可抑制或杀灭军团菌和原虫 当水温达到55 以上时 也可有效控制军团菌的繁殖 因此对于小范围供水也可在短期采用提高温度供水法 对于水池 管道 水龙头 淋浴喷头可采用热水冲刷法 33 预防措施 军团菌病以老年人 儿童 住院病人等免疫力较差的人居多 所以除了集中预防和控制措施外 个人预防也很重要 比如注意个人卫生 居室清洁通风 尤其是浴室和卫生间 以及进行体育锻炼 增强体质 34 控制医院内感染 随着近年我国大城市中医院中央空调系统的使用 军团病在医院内的感染不可忽视 美国CDC 对医务人员军团病知识的培训 提高该病的认识和防范意识 建立相关临