腹部闭合性损伤的早期征象及护理对策.doc

腹部闭合性损伤的预见性护理目前，腹部闭合性损伤有日趋增多的趋势。腹部损伤时，可同时有一处以上内脏损伤或合并其他部位损伤，严重者常危及生命。因此，在救治过程中要重视早期表现，科学评估、动态观察，做好预见性护理，提高救治成功率。腹部闭合性损伤的早期表现1 腹部疼痛 多有轻到中等程度的腹部隐痛，如有实质脏器包膜下破裂可有该部位的胀痛；肠系膜或肠管浆膜下出血可有胀痛或绞痛，且位置不易确定；如肠管破裂致腹膜炎则会出现局部或全腹弥漫性疼痛及反跳痛；而当腹腔内出血较多时，腹痛甚至可减轻。2 腹胀 可缓慢出现腹胀，如发展迅速，常提示腹内有出血或积气量较大、较快。创伤后暂时性肠麻痹可出现腹胀，膀胱或输尿管破裂致尿液进入腹腔也会出现腹胀，要注意鉴别。3 不明原因的心率加快或血红蛋白下降心率是反映有效血容量是否充足的较敏感的指标，有些腹部闭合性损伤患者，内脏出血较慢或为包膜下出血，无明显局部症状，血红蛋白在正常范围，但心率明显增快，无法用其他可见的器官损伤来解释，要注意可能是内出血早期，血容量下降，引起外周血管床收缩，为维持主要脏器的血供，机体出现的代偿状态。依据出血量的多少和快慢不同，心率变化不一致，但至少在平卧时仍比患者本人平时的心率快10次/min以上。当出现不明原因血红蛋白下降时，除外其他器官可见损伤引起的失血及输液引起的血液稀释外，尤应注意腹内出血早期，代偿性组织间液进入血液循环，补充血容量不足所导致的血红蛋白下降。4 排便感觉异常有些患者因肠系膜或肠壁内出血刺激肠管蠕动增强，或腹膜腔内出血、肠破裂漏出物在直肠陷凹压迫、刺激直肠和膀胱，可使患者产生迫切的便意。5 发热 腹腔内出血多为低热或中等度发热，而腹腔炎者则可出现发冷、寒战、高热等。2护理对策由于此类患者多为除腹部外其他部位损伤来诊，故早期及时发现患者腹部闭合性损伤的存在是挽救患者生命，掌握救治主动权的前提。外科接诊护士应对闭合性腹内脏器伤有高度的警惕性，遇到此类患者应采取下列对策：2.1 正确卧位 正确的卧位对减少疲劳、增进患者舒适度、减轻症状、预防并发症及进行各种检查等均能起到良好的作用。1正确指导并协助患者采取半卧位，一方面使膈肌下降，胸腔容积增大，利于呼吸；另一方面有利于减少回心血量，减轻肺部淤血和心脏负担。有利于减少腹部肌肉张力，减轻疼痛。有利于腹腔渗出物流入盆腔，促进炎症局限化，防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。对于血压平稳的患者，应采取半卧位。2.2 尽快安置“四管”即吸氧管、静脉输液管、胃肠减压管、留置导尿管。从速安置“四管”，不仅可控制疾病的发展，还能起到一定的治疗作用，为诊断赢得时间。2.2.1尽快安置吸氧管通过吸氧，提高动脉血氧分压和动脉血氧饱和度，增加动脉血氧含量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持机体的生命活动。保持病人呼吸道通畅，氧流量根据缺氧情况而定。一般缺氧24升/分，严重缺氧46升/分。用氧过程中同时监测血氧饱和度，观察缺氧症状有无改善，氧气装置有无漏气、是否通畅等，确保有效吸氧。2.2.2迅速建立静脉通道腹内实质性脏器（以肝、脾、肾为多见）破裂或大血管损伤（肠系膜或网膜血管以及其他腹内血管）可导致出血性休克2。根据伤情评估病情，对精神紧张或不安、面色苍白、四肢发凉、脉搏加快、尿量减少、血压不稳，且有下降趋势等表现立即抗休克治疗。抗休克的首要措施是尽快恢复有效循环血量。快速建立双静脉通路，按时、按量输入晶体和胶体，维持胶体渗透压和水、电解质平衡。同时警惕心力衰竭、肺水肿、空气栓塞等并发症。准确记录出入量。如果尿量每小时30mL以上，血压升至正常不再下降，表明心、肾功能尚好、血容量已基本补足，可调整输液内容，调整输液速度，同时观察病人皮肤色泽温度，给予保暖。给予高流量吸氧，动态观察扩容效果和休克纠正情况，如病人由烦躁、意识淡漠、昏迷转为安静，由四肢湿冷、皮肤灰暗、发绀转为四肢温暖、颜色红润，说明血容量已补足，休克已纠正，为急症手术奠定基础。2.2.3安置胃肠减压管 立即行胃肠减压，吸出胃肠道的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血液循环，有利于改善局部病变和全身情况。减少胃肠内容物的漏出，有利于腹膜炎的控制；还可吸出部分消化液和胃肠激素，有利于病情缓解。减轻急性腹膜炎引起的肠麻痹和腹胀，恢复胃肠道功能，有利于胃肠道术后吻合口愈合。同时，腹内压下降从而改善呼吸功能。确保有效减压，如发现引流瓶内空虚或引流中止，应及时检查和处理胃管有无折叠和堵塞，严密观察胃液的色、量、性质，如发现有鲜血引出，及时通知值班医生给予相应的处理。2.2.4 留置导尿管 为尿潴留病人引流出尿液， 以减轻病人痛苦；协助临床诊断。腹部闭合性损伤早期应限制病人下床活动，在床上大小便。留置尿管可减轻床上排尿困难的痛苦，还可减少有的内脏损伤，如肝或脾的包膜破裂突然发生大出血。意识不清病人常因排尿困难而烦躁不安，延误病情早期判断。留置导尿管还有利于下腹部手术操作；观察膀胱有无损伤，尿道损伤的治疗。同时可了解肾脏有无实质性损伤，便于观察尿量，判断扩容效果、休克纠正情况等。2.3 严密观察生命体征 尤其心率或脉搏能早期反映血容量的变化。当心率加快、脉压差减小时，则提示腹腔内出血的可能。否则当患者进入休克期，血压下降、外周循环状况差等典型休克表现出现时，诊断容易，但抢救的难度则大大增加。因此要结合患者的实际情况仔细分析生命体征改变的意义，早期发现闭合性腹内伤。2.4 动态监测血红细胞数量和血红蛋白浓度的变化当RBC3.01012/L，Hb90 g/L，且有继续下降的趋势时，除外前述的原因外，应考虑有腹腔内出血的可能，及时抽取血样，作好输血的准备。2.5 诊断性腹腔穿刺腹穿是简单、安全、迅速且行之有效的诊断手段，对腹腔内脏器损伤的诊断甚为重要。若伤后一次未穿刺出不凝血并不能完全排除内出血的可能，更应密切观察病情变化，提示医生必要时重复穿刺，多点穿刺，以免延误诊断。2.6 采取必要的辅助检查经密切观察，疑及患者有闭合性腹内伤时，如条件及患者病情允许，在护士陪同监护下，可做B超、CT及X线检查以尽早明确诊断。但切忌只为明确诊断而不顾患者的病情状况，盲目进行辅助检查而造成不良后果。2.7 正确预见，动态观察，全面分析，认真记录急救护理要求护士有良好的综合素质，对患者病情的发展要有正确的预见和判断，对病情观察应注意动态性和连续性，对各项观察指标进行全面综合分析，认真记录，重复检查，早期发现异常，及时处理。2.8 严密组织，统一指挥抢救工作应由护士长统一指挥，严密组织，分工协作，忙而不乱，并做好急诊手术术前准备。 2.9作好心理护理