医用臭氧髓核消融术治疗椎间盘突出症 Word 文档.doc

医用臭氧髓核消融术治疗椎间盘突出症1、医用臭氧概述 臭氧由三个氧原子构成，是氧气的同素异性体，标准状况下的密度为2.143g/L（比空气密度大）。臭氧具有仅次于氟的强氧化性，溶解度比氧大13倍，比空气大25倍。常温下半衰期约20-30 min，数小时后自然分解。医用臭氧具有极强的氧化能力、改善微循环、促进创面愈合等作用。2、医用臭氧治疗椎间盘突出症的原理 椎间盘突出症导致腰腿痛的主要原因有两方面：神经机械性受压、神经根的无菌性炎症及神经根的营养障碍和神经根传导性损害。目前认为腰椎间盘盘内及椎旁注射医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的作用机制主要是： 氧化蛋白多糖：此为医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的主要机制。正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成。蛋白多糖是髓核最主要的大分子结构之一，可吸收电荷至髓核基质内，使髓核基质产生高渗透压，是髓核水分高达85的主要因素。蛋白多糖被破坏后失去固定电荷密度的特性。髓核基质渗透压下降最终导致水分丢失而萎缩、髓核体积缩小，从而降低椎间盘内压力，使症状得以消除，达到治疗的目的。而医用臭氧对软骨终板、纤维环作用较弱。破坏髓核细胞：Iliakis等证实了医用臭氧注入髓核组织内后，早期就能使髓核细胞出现变性，随后细胞坏死溶解。髓核细胞受到损害，必然造成蛋白多糖合成及分泌减少。 抗炎作用：突出的髓核及纤维环压迫硬脊膜、神经根及周围静脉，引起回流障碍，出现渗出和组织水肿；髓核组织具有强刺激性，与神经根接触后释放大量组织胺，引起脊神经根的化学性炎症；纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白等作为抗原物质，致机体产生免疫反应。研究显示医用臭氧是通过：刺激抗氧化酶的过度表达以中和炎症反应中过量的活性氧；刺激拮抗炎症反应的细胞因子和(或)免疫抑制细胞因子(如IL-10、TGF-)释放；刺激血管内皮细胞释放一氧化氮(N0)及血小板衍生生长因子(PDGF)等引起血管扩张，改善回流，减轻神经根周围的水肿，促进炎症吸收的作用。 镇痛作用：腰椎小关节突、椎间盘表面和邻近韧带附着点处广泛分布细小神经纤维及神经末梢受体；神经受体被局部感受到的压力和牵引等机械刺激激活，或者被炎症因子和突出髓核所释放的化学物质(如P物质或磷酸酶A2等)激活后，敏感性提高，引起反射性的肌肉痉挛而导致下腰痛或(和)坐骨神经痛。Bocci E还推测用细针注射医用臭氧治疗腰椎间盘突出症产生镇痛作用可能是一种类似于“化学针灸(chemical puncture)”的作用机制，即抑制无髓损伤感受器纤维，通过激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽而镇痛。3、医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的适应证和禁忌证医用臭氧治疗腰椎间盘突出症的适应证包括：临床表现为腰背痛或(和)坐骨神经痛、神经根受压体征明显，轻度神经功能缺失，保守治疗至少6周以上无效者；CT或磁共振成像(MRI)检查显示为椎间盘轻度或中等度突出(不大于1 cm)，与临床定位症状一致，且临床症状与腰椎退行性改变关系不大者。相对适应证包括：退化性脊椎关节病、腰椎手术失败综合征。医用臭氧治疗椎间盘突出症的禁忌证包括：甲亢、葡萄糖六磷酸酶缺乏症、臭氧过敏者、凝血功能障碍、穿刺部位感染、相关肢体的运动功能已受损、马尾综合征、椎间盘突出并钙化、椎管狭窄、超过I度的脊椎滑脱、后纵韧带钙化、妊娠、严重的脏器功能衰竭、精神病及神经官能症患者。4、操作方法与步骤 必须在合格的导管室，手术室或预先正规消毒的CT室进行严格的无菌操作。注意室内通风，预防臭氧对医务人员及患者的眼结膜和呼吸道产生严重刺激。患者健侧卧位或俯卧位。髂骨过高者可采取下侧肢体屈曲、上侧肢体伸直、腰下垫一枕头。穿刺部位常规消毒铺单，局麻。 穿刺入路根据患者具体情况及医生个人经验而定。可行侧后方入路、小关节内侧入路、小关节间隙入路等。正侧位透视定位针尖位于椎间隙中央或突出髓核中央。按操作常规将臭氧发生器与医用纯氧连接。设定其输出的医用臭氧浓度为4060ug/ml。取气(注意不要主动抽取，以免混入空气，而是利用输出气体的压力自动进入)后注射器口朝上，宜在较短时间内(一般不超过30s)，匀速注入椎间盘内。包容性椎间盘突出者推注时阻力较高，可见气体在盘内呈水滴状或裂隙状分布。而纤维环破裂者气体易进入硬脊膜前间隙，透视下显示为椎体后缘线状透光影。退针至椎间孔后缘，在确保不注入蛛网膜下腔的情况下，注入医用臭氧浓度30-40ug/ml。可见气体在腰大肌间隙弥散。患者应卧床休息1天。一般主张术后患者应住院观察和治疗。临床症状较轻者以卧床休息和口服维生素B1、B6等为主。症状较重者须用20%甘露醇250ml、地塞米松5mg及神经营养药静脉点滴3天。有感染迹象者可经静脉注射抗生素。必要时一周后重复注射医用臭氧一次（效果更好）。出院后全休24周，按康复计划(可根据患者的具体情况制订)进行腰背肌锻炼，6个月内禁止负重及参加剧烈的体育活动。5、治疗效果1988年，Verga将医用臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛。1998年，Muto和Avelta报道将医用臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出症，有效率为78。意大利Alexandre报告6665例1994-2000年多中心的研究结果，优 良率达80.9%，有效率高达93%。近来年国内学者也进行了相关的研究和治疗。何庆和廉栋以医用臭氧治疗腰椎间盘突出症179例共259个间盘，根据改良Macnab疗效评定标准随访312个月，优良率为88.3。马光辉等对86例腰椎间盘突出症患者盘内注射医用臭氧，其中79例只注射1次。6例注射2次，结果治愈率为52，总有效率为81。俞志坚等对124例腰椎间盘突出症患者在病变椎间盘内及椎旁组织内注射浓度为40gml的医用臭氧，随访618个月，结果显示124例患者显效31.5，有效45.1，无效23.4.总有效率76.6。2005年，肖越勇报道150例，总有效率达95%。总之，国内外的研究都表明了医用臭氧治疗腰椎间盘突出症具有较理想的疗效。6、医用臭氧疗法的优势：（1）微创 具有传统腰椎间盘突出症微创治疗方法的优点(手术创伤小，不破坏脊柱的正常骨性结构，不破坏脊柱稳定性，并发症少，效果确切。患者痛苦少，恢复快，住院时间短等)。（2）安全性高：CT或C臂引导下局麻细针穿刺，定位准确，主要作用于髓核；臭氧选择作用于髓核组织内的蛋白多糖，对髓核组织破坏能力强，但对椎旁组织无明显不良影响；臭氧极不稳定，易分解成氧气，不会造成二次污染和持久的器官组织伤害。（3）疗效确切：选择性氧化髓核组织降低椎间盘内压，同时椎间隙旁注射臭氧具有抗炎镇痛作用，双重作用治疗椎间盘突出症引起的症状。与其它介入方法联合治疗可提高疗效，减少其它介入手术的不良并发症。（4）手术方式操作简单、器械要求低，单纯髓核消融术手术时间10-30分钟