白血病,淋巴瘤.ppt

白血病概述 急性白血病慢粒 淋巴瘤05级5年制教学武汉大学人民医院血液科陈伦华 Leukemia Abstract 是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病 克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段 在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其他器官和组织 正常组织受抑 classification 按细胞的成熟程度和自然病程分Acuteleukemiachronicleukemia按受累细胞系列分lymphoblasticleukemia ALL CLL HCL PLL myeloidleukemia AML CML Epidemiology 发病率2 76 10万ANLL1 62 10万ALL0 69 10万 CML0 36 10万CLL0 55 10万在恶性肿瘤死亡率中 男的占第6位 女的占第8位 在儿童及35岁以下成人中居第一位 急性 慢性 5 5 1 男 女 1 81 1 儿童中ALL 成人中ANLL CML随着年龄 发病率 CLL多在50岁以后发病 我国leukemia发病率低于欧美CLL少见 欧美多见 占1 4 Causes 生物因素 病毒和免疫功能异常HTLV 1 ATL物理因素Ionizingradiation X rays rays 化学因素苯及含有苯的有机溶剂药物遗传因素 家族性白血病占7 单卵孪生 一人患病 另一人发病率1 5 比双卵孪生高12倍 有染色体异常的病 如Down综合征 Fanconi贫血 Bloom综合征 先天性丙球缺乏症其他血液病骨髓增殖性疾病 MDS PNH 淋巴瘤 MM等有可能发展为白血病 Acuteleukemia 是一种造血干细胞的克隆性恶性疾病 发病时骨髓中异常的原始细胞 白血病细胞 大量增生并浸润各种器官组织 正常造血受抑 主要表现为肝脾淋巴结肿大 贫血和出血及并发感染 classification Lymphoblastic ALL L1 small monomorphicD 12 mL2 large heterogeneous nucleolated D 12 mL3 Burkitt celltype basophilic vacuolated Myelioid AML M0 undifferentiatedmyeloblastic MPO SBB 3 CD13 CD33 M1 myeloblasticwithoutmaturationM2 myeloblasticwithmaturationM3 hypergranularpromyelocyticM4 myelomonocyticwithbothgranulocyticandmonocyticdifferentiationM5 monoblastic M5a promonocytic monocytic M5b M6 erythroleukaemiaM7 megakaryoblastic Clinicalpresentation 正常细胞受抑表现 贫血 50 发热 50 可出现各种感染 以消化道 呼吸道多见 各部位均可发生 出血 皮肤 粘摸 内脏均可出血 甚至DIC M3易发 颅内出血为白血病常见死因 恶性白血病细胞浸润的表现 肝脾淋巴结肿大 骨关节 眼 粒细胞 眼眶骨膜 绿色瘤 口腔皮肤口腔 M4M5多见 牙龈增生皮肤 蓝灰色斑丘疹 皮肤粒细胞肉瘤 皮肤隆起变硬 紫蓝色皮肤结节 CNS L 各期均可出现 缓解期多见 ALL多见 儿童尤甚 其次M4 M5 M2 原因 药物不能进入颅内 症状 头痛 呕吐 抽搐 昏迷 生殖系统 睾丸浸润 多为一侧无痛性肿大 但另一侧病理学上已有受累 多在缓解期出现 其他系统 肺 心 消化道 CNS L 生殖系统是白血病髓外复发的根源 Laboratorialtest 血象 WBC Hb BPC 骨髓 增生程度 某一阶段细胞 原始和幼稚 NEC分类 30 出现 裂孔现象 只有原始 幼稚 细胞和少量成熟细胞 中间细胞缺如 L1L2 M1 Auerrod Auer小体 ANLL易见 ALL 细胞化学 免疫学检查髓系细胞标志 CD13CD33MPO淋巴细胞标志 CD3CD7 T TdT T B CD20 CD19 CD10 B 染色体和基因改变M3 t 15 17 q22 q21 PML RAR 融合基因M2 t 8 21 q22 q22 AML1 ETO融合基因M4 0 inv 16 16 p13 q22 t 16 16 p13 q22 CBF MYH11融合基因 低危核型 中危核型 高危核型 正常核型t 9 11 p22 q23 8 11 13 21 y 复杂核型 7 5 7q 5q t 9 22 t 6 9 Inv3 t 3 3 有条件一定要做MICM分类M MorphologyI Immunology90 可以正确分型C Cytogenetics80 有异常M Molecularbiology 血液生化改变a 尿酸 b 尿溶菌酶活性 急粒正常 急单 急淋 c DIC时有凝血机制异常d 脑脊液 CNS L时脑脊液蛋白 糖 可找到白血病细胞 Diagnosisandidentification DiagnosisClinicalcharacteristicsbleebing infection anemiaPeripheralbloodBonemarrowtheDiagnosisofALisbasedonthepresenceof 30 blastcells IdentificationMyeloidsplasticsyndrome MDS InfectionMegaloblasticanemiatherecoverphaseofagranulocytosis Therapeutics 一般治疗 高白细胞处理 防治感染 纠正贫血 控制出血 防治尿酸性肾病 维持营养 化疗概况1化疗的策略目的 达到CR并延长生存期CR标准 白血病的症状体征消失男Hb100g L女 儿Hb 90g LN绝对值 1 5 109 LPLT 100 109 L骨髓 原 早 幼 5 红系巨系正常 2 联合用药的条件 作用于不同阶段有协同作用副作用不重叠化疗期 7 10天 间歇2 3W 细胞增殖周期5天 正常造血恢复 G0 增殖周期 3 细胞增殖周期 SDNA合成期M有丝分裂期G1DNA合成前期G2DNA合成后期G1 S G2 M G0期细胞 暂时离开增殖周期仍然保持增殖的能力 刺激后进入G1期 4 初诊时 白血病细胞1010 1013平均1012CR时 白血病细胞108 109 MRD诱导缓解 巩固 强化 维持1 2疗程4 6疗程3 4年 ALL的治疗诱导缓解 VP VLP VDP VDLP巩固强化 6疗程 1 4 原诱导缓接方案2 5 EA方案3 6 大剂量MTX维持治疗 治疗阶段 用诱导缓解方案 巩固强化方案间歇期 巯嘌呤 MTX口服 ANLL的化疗诱导缓解 DA HA方案M3 诱导分化 维甲酸 亚砷酸巩固强化 原诱导缓解方案巩固2 3疗程 中剂量Ara c强化 0 5 1g m2 次大剂量Ara c强化 1 3g m2 次 与原诱导缓解方案无交叉耐药的新方案 早期强化 定期巩固 第一年 1次 月 第二年 1次 2 3月 毋需长期维持 M3 t 15 17 PML RAR 诱导分化剂 all transretinoicacidarsenictrioxide维A酸综合征 3 30 发热 呼吸窘迫 肺间质浸润 心包积液 胸腔积液 肌肉和骨骼疼痛 体重增加 肾衰处理 停药 吸氧 利尿 激素其他反应 头痛 骨痛 肝损 皮肤与口干燥等诱导分化 蒽环类化疗 间歇期ATRA每三月查PML RAR 三次连续阴性停止治疗 难治性白血病概念 常规AML诱导方案两疗程未CR 首次CR后6个月内复发 首次CR后6个月后复发 但用原方案失败 多次复发复发是指CR后在身体的任何部位出现可检出的白血病细胞 多在两年内发生 髓内多见 ALL一旦复发预后极差 复发与难治性白血病的治疗1 HDAra c联合化疗2 新方案 FLAG IDA Ara c FLAG IDA3 CAG预激 G CSF300 g d 14阿克拉霉素20mg d 14Ara c10 15mg m2Q12h 144 HSCT5 免疫治疗 NST DLI Anti CD33 Anti D45 CNS L的防治预防 时间CR1开始药物MTX10mgDXM5mg用法1次 W 6W治疗 药物MTX10 15mgDXM5mg用法2次 W至脑脊液正常改为MTX5 10mg DXM5mg每6 8周一次至完全停止化疗时MTX效果不佳时可用Ara c头颅照射很少用 脑白质病 肿瘤 内分泌受损 睾丸白血病的治疗放疗两侧老年低增生性白血病MDS转变来的 酌情减小剂量 造血干细胞移植 HSCT BMT Auto BMT allo BMT PBSCT Auto PBSCTallo PBSCT 脐血条件 年龄小于50岁 CR1后 儿童标危组ALL在CR2 有HLA匹配的骨髓来源 Prognosticfeature 自然病程3个月左右 年龄 初诊时WBC PLT数 类型 ALL L2差 ANLL M3好 染色体 ALL t 9 22 差ANLL 超二倍体者差 21三体预后好 继发于放化疗第二肿瘤 MDS 有耐药者预后差 Chronicmyelocyticleukemia 定义 是一种造血干细胞恶性急病 临床上表现为乏力 脾大 外周血中粒细胞显著增多并有不成熟性 骨髓粒系细胞极度增生 绝大多数Ph 染色体阳性或者出现bcr abl融合基因 临床表现 发病情况 中年多见男多余女 临床分期 chronicphase acceleratedphase blasticphase blasticcrisis chronicphase1 4年 早期无明显自觉症状 乏力 低热 盗汗 消瘦 腹胀 脾大 胸骨压痛1 血象 WBC 可见各阶段粒细胞 以中性中幼晚幼杆状核居多 原粒1 3 10 B E 2 骨髓 增生明显至极度活跃 原粒 10 B E 红系受抑 巨核C正常或增加 晚期 3 NAP 降低或 4 Ph染色体 bcr abl融合基因5 其他 血尿酸 LDH acceleratedphase脾进行性肿大 慢性期有效药失效 发热抗炎无效 贫血进行性加重 B 20 骨髓及血中原粒 10 血小板进行性增加或下降 ph以外的染色体异常 blasticcrisis加速期表现继续存在 a 骨髓中原粒或原淋 幼林或原单 幼单 20 骨髓或外周血 b 外周血中原粒 早幼粒 30 c 骨髓中原粒 早幼粒 50 d 有髓外原始细胞浸润 Diagnosis 根据临床血象 骨髓 遗传学 分子生物学检查不难诊断 Identification 其他原因引起的脾大 传染病 肝硬化 脾亢 类白血病反应 感染 肿瘤 骨髓纤维化 Diagnosisandidentification Therapeutics 高白的处理化疗 1 羟基脲 HU 2 白消安 BU 3 其它干扰素 IFN 伊马替尼 IM Allo SCTCML晚期治疗 化疗 伊马替尼 Allo SCT Prognosticfeature 化疗后中位生存39 47个月5years 25 35 8years 8 17 Allo SCT IM IFN Ara c HU Lymphoma 是免疫系统的恶性肿瘤 与淋巴组织在免疫应答反应中增殖分化产生的各种免疫细胞有关 可发生于全身各个部位 最易受累部位 淋巴结 扁桃体 脾 骨髓 组织病理学上分 HDNHL 共同临床表现为 无痛性淋巴结肿大 发热 盗汗 瘙痒 组织器官浸润 发病情况 男性 1 39 10万 女性 0 84 10万 城市多余农村 男多余女 各年龄均可发病 国内HD8 11 国外25 死亡率1 5 10万 在恶性肿瘤中居11 13位 病因和发病机制 迄今不清 EB病毒与Burkitt淋巴瘤关系密 Burkitt淋巴瘤EB Ab高 80 VS14 EB Ab高 Burkitt淋巴瘤 20 HD患者R S细胞中可找到EB Virus 逆转录病毒HTLV 成人T细胞淋巴瘤 白血病HTLV 蕈样肉芽肿病 HCV 边缘区淋巴瘤 幽门螺杆菌 胃MALT淋巴瘤 宿主的免疫功能 免疫缺陷的病人 淋巴瘤 长期免疫抑制剂 恶性肿瘤 1 3为淋巴瘤 干燥综合征 淋巴瘤 病理分类 HD 特点 在多形性炎症浸润背景上找到R S细胞 伴有毛细血管增生和不同程度的纤维化1965年Rye会议分四类 淋巴细胞为主型 结节硬化型 混和细胞型 淋巴细胞消减型各型之间可以转化 仅结节硬化型较为固定 二NHL 1982年美国国立癌症研究所制定IWF低度恶性a小淋巴细胞型b滤泡性小裂细胞型c滤泡性小裂细胞型与大细胞混合型 中度恶性d滤泡性大细胞型e弥漫性小裂细胞型f弥漫性小裂细胞型与大细胞混合型g弥漫性大裂细胞型高度恶性h免疫母细胞型I淋巴母细胞型j小无裂细胞型其他毛C型 皮肤TC型 组织C型 髓外浆C瘤 不能分型及其他 WHO 2001 分型HDB细胞肿瘤T细胞和NK细胞肿瘤 临床表现 一HD 多见于青年 儿童少见 无痛性颈部或锁骨上腋窝淋巴结肿大 易融合成块 可压迫周围的组织器官 发热 30 50 皮肤瘙痒 酒后淋巴结疼痛 肝脾累及 易发带状疱疹5 16 二NHL 各年龄均可发病 男 女 Age 发病率 无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大 易侵犯纵膈压迫 发热消瘦盗汗 晚期 病变弥漫 全身瘙痒较少见 易远处播散 结外侵润 咽淋巴环10 15 实验室检查 一HD 血象 可有贫血 WBC轻度或明显 E 1 5 骨髓累及 脾亢 全血细胞 骨髓 R S细胞对诊断帮助较大 骨髓中的淋巴瘤细胞为血行播散而来 穿刺阳性率3 活检阳性率9 22 血LDH AKP Ca 二NHL 血象 WBC正常 淋巴细胞 正常 骨髓 部分可找到瘤细胞 晚期可并发ALL 20 其他 Coomb sTest 多克隆免疫球蛋白 染色体易位t 14 18 t 8 14 bcl 2及T细胞受提基因重排 三 影像学检查四 病理学检查五 免疫学检查六 剖腹探查 诊断与鉴别诊断 诊断 临床 病理鉴别 以淋巴结肿大为主的须和 淋巴结炎 淋巴结结核 肿瘤淋巴结转移鉴别 以发热为主的须和 败血症 结缔组织疾病 恶组鉴别 临床分期和分组 AnnArbor临床分期主要用于HD NHL也可以参用 期 一个淋巴结区或单个节外器官 期 横膈同侧二个及以上淋巴结区或一个淋巴结区伴单个节外器官组织局限性侵犯 期 横膈上下均有淋巴结病变 可伴脾累及 s 节外器官局限受累 E 或 SE 期 一个或多个节外器官广泛受累 肝或骨髓即使局限受累亦属 期 临床分组 A 无症状 B 有症状包括 发热38 三天以上无感染 盗汗 6月内体重减轻10 治疗 以化疗为主 化放结合的综合治疗 HD A A放疗 B B 联合化疗