怎样学习内科.doc

怎样学习内科内科自然就是大临床的另一个顶梁柱了。内科比起外科没有那么多复杂耗时的手术，但是它非常讲究临床思维，诊断的思路，治疗时的补液用药疗程计算，都是要求非常精确的。有人觉得内科烦就是因为一天到晚都是搞这种琐碎的事，但是内科本来就只有这些事了。据我所知，人卫第5版和第6版的内科主编是中山医的叶任高教授，他带领的附一肾内科非常牛B，但是现在叶老先生已经去世了，加上SARS的流行，现在第七版的主编自然是钟南山教授。不过第七版仍然有附一消化内的胡品津教授，二院内分泌的程桦教授，三院风湿的古洁若教授参与编写。跟外科一样，我们口腔讲的内容应该没有临床和公卫的多，而且我们又有专门讲的内容，我只按我的思路来讲，至于临床和公卫那些口腔没有要求的内容，我会根据我实习时候的经验来补充，但是我只知道一部分。我就不按外科那样一章章的来了，因为外科我们有划重点，而内科没有，我当时只是把往届10年的考点在书上划了出来，所以只能是看到哪说到哪，因此字数应该要比外科少。注意事项：这是基于中山医口腔的情况写的，临床的你们考试都要难一点，我不能保证全部点都能提到，要自己补充。切忌把这个当成是全国通用的东西，我从来没有保证过什么。这个也不能用于考研复习，因为这都是浅显的不得了的东西，而且我也没有能力帮你们考研什么的，因为我没有担心那个问题的必要，对附属医院的情况也并不是很了解。=呼吸系统疾病由于非常常见以及SARS的肆虐，现在受重视程度很高。肺炎自然是重点疾病，但是内科的肺炎并不是病理的那一套，临床上习惯用患病环境分类，因此CAP和HAP的概念是必须牢牢掌握的，各自的诊断依据必须记得一清二楚，很多人说内科难就是因为要记的太琐碎了，比起外科吹水难度剧增，但是这也没办法，内科本来就是这么执着于小细节的事物，从肺炎就可见一斑。肺炎的诊断流程中重症肺炎的诊断标准也是要掌握的。至于具体的肺炎，一般考选择题多一些，像细菌性肺炎中肺炎链球菌毒力最强的型云云。肺结核是要重点防范的疾病，呼吸科其实是个很危险的地方，我当时在二院实习，有个师姐轮到呼吸科结果肺结核搞到要住院了。所以肺结核离我们并不遥远。病因里面要掌握Koch现象，微生物学过，不知道大家还记不记得。结核的重点主要是治疗，尤其是化疗的原则，化疗方案可以考选择题，所以用药的缩写是要记的。COPD是老年人群中非常常见的疾病，因此也是重点掌握疾病。首先是它的定义，可以考名解，症状可以考一下选择，比如咳什么痰，诊断中严重程度分级的表格是要掌握的内容，尤其是那个FEV1和FVC。哮喘也是常见疾病，而且目前无法治愈，连治疗目标都是“控制症状”。呼吸科经常能见到“吸大烟”的病人，有一些就是有哮喘的。哮喘要重点掌握诊断标准。鉴别诊断中，会考名解心源性哮喘，虽然现在已经叫做“左心衰引起的喘息样呼吸困难”，但是考试还是那样考。哮喘的治疗药物应用会考选择题。肺心病中只要求肺源性心脏病。这一部分的重点主要是治疗和并发症，治疗起码要掌握原则，以及心衰控制的方法。肺癌考得并不多，因为临床会在肿瘤病学集中讲这些病，但是会考一个名解Horner综合征，人解又考，外科又考，内科也考，相信你们看到肺癌就应该要条件反射的想到Horner综合征。呼吸衰竭是一个重点章节。呼衰的定义，动脉血气的分类，肺性脑病的定义，供氧的注意点，都是要掌握的内容，说到血气分析，临床上是个可以让实习生做的检查，虽说要取动脉血，听上去有点危险，但是实际上很安全，如果取不到血多数是因为心输出量不够，血泵不上来，这时候就需要耐心，慢慢的等血泵满针筒。=循环系统疾病讲的内容其实不多，但是临床上跟讲的有一定差距。心衰这一章，老师说的最多的一句话就是“病人马上死给你看”，所以心衰的重要性不言而喻。它的概念，诱因，心衰分期和分级，以及6分钟步行试验的概念都是重点掌握内容。慢性心衰中慢性收缩性心力衰竭的治疗方案是要掌握的。而急性心衰要掌握Killip分级和治疗，治疗有句反复念叨的就是“强心利尿扩血管”，当然不止这些。心律失常当时整个都没讲，考试也没考，但是临床上心律失常是非常常见的疾病，考试归考试，见习实习时一定要看，不然问病史时你根本无从问起。以我在二院心内的经验，各种送心导管室做射频消融，如果忙起来那真是一整天都花在跑上跑下送病人接病人了。高血压重点掌握原发性高血压，分级的表格必须背，诊断必须加分级的，主要掌握点是并发症，如高血压危象的概念，以及降压药物治疗，因为原发性高血压说到底是原因不明，那么只能从治疗上控制，因此药物治疗理所当然是重点。大家要注意药物的适应症禁忌症以及适用人群。冠心病也是常见重点疾病，分类中急性冠脉综合症比较容易出名词解释，心绞痛中重点掌握分级，其实是因为分级拿来考试很直观，不稳定性心绞痛要重点掌握防治，因为这个也能让病人马上死给你看。心梗是本章的核心重点，AMI心衰的分级，ST抬高性心梗的ECG定位，心绞痛与AMI的鉴别诊断，并发症，治疗，预防（尤其是二级预防ABCDE）都是要重点掌握的，比如说ECG定位其实很简单，你们只要花点时间翻翻诊断书看看导联是怎么接的，就会明白ECG定位的道理了，不用强背的，很直观。心瓣膜病重点是二尖瓣，首先风心病的定义要掌握，二窄是重点疾病，比如说二尖瓣面容这么有特色的东西当然容易考，临床上看一次印象就很深的，另外像超声心动图的城墙样改变什么的完全可以考选择题，最重要的是掌握二窄的并发症，治疗上要特别注意是用苄星青霉素，其他的一些就重点看鉴别点，比如说心脏听诊音的不同点。感染性心内膜炎大题考的不多，一般是选择题方向，比如致病菌，治疗原则，现在由于预防性应用抗生素和抗生素滥用，实际上这个病已经比较难得上。=消化系统疾病由于器官多，因此得病率不低，加上跟吃喝息息相关，对机体的影响是很直接的。我们口腔讲的内容并不是很多，只讲了溃疡，肝疾病和消化道出血，根据我的实习经验，像什么胃食管返流病，胰腺炎还是不少见的，你们的眼睛不能只盯着考试，不然你学医干嘛，直接转行当考研枪手得了啦，还新人生呢。消化性溃疡首先掌握概念，由于消化性溃疡主要有胃溃疡和十二指肠溃疡，它们的症状和治疗不完全一样，因此症状和治疗要掌握，另外一些特殊类型像复合溃疡可以考名解，幽门螺杆菌的检测可以考选择。肝硬化是个不可逆转的疾病，所以是重点掌握，其中症状，并发症为重中之重，事实上很多东西可以用学过的来内容来理解，比如说出血的原因，静脉曲张的原因等等，肝肾综合征和肝肺综合征是重点名解，教授查房喜欢问。肝性脑病是重点掌握的一个综合征。消化内值个班说不定能欣赏到病人半夜发疯的情景，各种说胡话各种挥舞各种拔管子，一般来说最好是防范于未然，如果问病人几点了ta说不知道，或者是问他12减7是多少ta答不出来，那么就要小心了。肝性脑病掌握概念和治疗，像乳果糖可以考一下选择什么的。胰腺炎重点掌握治疗，这个可能不会讲但是一旦内科玩超纲的话通常胰腺炎就是首要下手目标，所以大家尤其要警惕，另外选择题也很爱考胰腺炎的国内病因。消化道出血以上消化道出血为重点，重点掌握临表，这是个急症，一旦出现往往来不及慢慢思考处理办法，所以平时一定要对该部分知识有充分的准备。通常来说如果消化出病例分析题的话可以考的相当综合，而且由于讲的内容少，很多东西往往会考虑不到，比如说我们班考内科病例就是考一个肝病，但是初步印象也就只能是肝病，至于是什么并不能下定论，那一题的核心得分点是检查和鉴别诊断，检查像乙肝抗体，肿瘤抗原，B超CT什么的都要想到，鉴别诊断基本上就是肝的各种疾病的鉴别，但是问题是，这些东西，光是看书一般是想不到的，尤其是检查，那些检查项目书上是没有具体解释的，我都是上了临床才知道的。=泌尿系统疾病可以说是我最为不擅长的部分，从组胚考试那个过滤屏障我完全不会开始，然后到生理，病理，病生，乃至于内科，都学得稀里糊涂，所以我只能过一下重点内容，牛就不吹了。概论部分掌握两个概念，就是肾病综合征和肾炎综合症，名解和选择题都能出。肾小球肾炎主要是记各种肾炎的特征性表现，比如急性肾小球肾炎病理的驼峰样沉积，急进性肾小球肾炎的Goodpasture综合征，这些都可以考选择。肾病综合征的四大特征是必背的，可谓肾科必考内容，各种病理类型的特征会考选择。肾病的治疗是重点掌握内容，尤其是主要治疗手段。尿路感染首先掌握基本概念，如尿感、复杂尿感等，其中常考的内容是检查中的真性菌尿，其定义和标准要掌握，然后是尿感的定位诊断。肾衰以慢性肾衰为主要考点，急性肾衰不考不代表不重要，慢性肾衰的诊断标准，以及分期必须牢牢掌握，我自己是按ccr的“10+20+50=80”来记的，你们可以开发一些更有用的方式。慢性肾衰进展的危险因素是很常考的大题。=血液系统疾病里的内容比较难，主要是分型很多，但是不要过分纠结，本科的考试一般都只立足于大原则上。贫血要掌握其定义，RBC形态分类和严重程度分级，这个通常是考选择和名解，病例分析也可能会有一个次要诊断，所以要认真分析题目给出的检查数据。诸多种贫血中，以再生障碍性贫血为重点掌握的疾病，尤其要掌握重型再障的临表，实验室检查，诊断标准，鉴别诊断，口腔的病例分析是可以考再障的，但是如果是考血液的话就只有再障会考病例，所以考试的时候看到怀疑血液病的基本上就是再障，当然这是考试技巧，实习不能这么玩。溶血性贫血会考一些特征性的内容，比如AIHA用的Coombs试验，PNH的Ham试验等等，一般都是选择题，诊断都会考的，所以肯定要会。白细胞减少和粒缺就肯定要掌握这两者的概念，名解或选择肯定有考。平时实习的时候白血病急性发作的病人也很容易有粒少和粒缺的。白血病是占血液科很大一部分比例的疾病，但是由于内容比较细显得有点难，考试比较少考，但是上临床之后都是大量大量的白血病病人，你不可能不去学的。白血病首先掌握其定义，急性白血病里，重点掌握MICM分型的概念，绿色瘤是常考的名解，实验室检查掌握血象特征，ALL亚型要记一些特征性的标志，但是不会很难的，像考B系的都会出CD10这个标志来考，不会为难人的。染色体异常要记住一些常见的变异染色体，像M2和M3的染色体异常。治疗中重点掌握诱导缓解，它会考概念，比如完全缓解，以及一些方案的用药，像VP方案，M3的方案什么的。CML重点掌握费城染色体的概念，以及治疗的一些用药，如伊马替尼。治疗方案这么多虽然很乱，但是实习过就知道，血液科的科室指南里都有白血病各型的治疗方案和医嘱指导的，其详细程度可以把白血病用流水线方式来治疗，所以到了临床不用惧怕，好好学，别的科室一般都没有那么详细的指导。出血性疾病的重点是ITP。其定义，诊断要点，重要治疗手段如脾切除的指征，还有ITP急症的处理都是需要掌握的。其他的诸如血友病，DIC，一般考选择题。=内分泌和代谢疾病算是比较难的一类疾病，因为各种疾病一般都没有共同点，都要分别记，内容就显得很多，而且到了临床，内分泌的病历可谓是最啰嗦的，现病史就能写一张纸的恐怕就只有内分泌。二院内分泌的学术气氛很强悍，主要是因为每周二是全科的病例讨论，到时候所有大牛都来讨论每周精心挑选的病例来学习，每到周一晚上被选中要讲病例的老师和带的学生都会严阵以待，力求是每一个检查指标都能说得出它的意义来，一个内分泌病人的验单没有10几张都不够看的，你们可以想象一下有多少数据需要分析，程桦教授抓漏洞是一抓一个准的哦。当然，内分泌疾病很多，考试不可能都考一遍，重点疾病还是集中到少数的几个最常见的疾病上的。第一个当然就是甲亢。首先是掌握甲状腺毒症的定义，这个是内分泌必考名词解释。其中最重点的亚类疾病当然就是Graves病，各种临床表现都要掌握，比如说各种眼征还能细考选择题，特殊的临床表现是各种考，甲状腺危象，甲亢心，亚临床甲亢，胫前粘液性水肿，Graves眼病都是经常经常的考。考这么多是因为甲亢太常见，常见的东西当然要多掌握。治疗要掌握药物治疗和放射性碘的适应症和不良反应，还有就是甲状腺危象的治疗，选择题也肯定会考甲亢的内容，最常见的是诸如药物治疗时症状缓解但甲状腺肿大加剧的处理办法什么的。然后是众望所归的糖尿病。糖尿病概论中重点掌握2型糖尿病的胰岛素抵抗这个概念，其实之前循环系统有提过这个词的，临表当然要知道什么是三多一少，并发症里重点掌握慢性并发症，尤其是像糖尿病肾病这些特殊病，检查中掌握OGTT的概念。诊断标准是必背的内容，治疗重点是胰岛素治疗，首先是适应症，然后是治疗后晨起血糖依然高的原因，这其中黎明现象和Somogyi效应又可以考名解。降糖药的话一般都是考选择题的，主要考作用机制。糖尿病急症中以糖尿病酮症酸中毒为最重要的内容，其防治原则是肯定要背的。口腔会专门讲骨质疏松症，首先掌握其概念，然后治疗做选择题要求即可。=风湿免疫类疾病在中山医不同专业的区别较大，临床和公卫主要讲的是红斑狼疮和类风湿关节炎，而口腔是不讲这两个，讲干燥综合征和白塞病，所以这里的内容要以专业为准，临床的就不用看口腔的那部分，而口腔的也不用看SLE和RA。因为我实习轮过风湿，所以还能给临床和公卫讲讲，不然我是没有办法的。类风湿关节炎主要是掌握它的临床表现，如晨僵，对称性关节肿胀，天鹅颈样关节畸形，检查方面掌握类风湿因子有哪一些，就差不多了。SLE是临床和公卫的风湿重点疾病。重点掌握临床表现，尤其是皮肤黏膜、肺、肾和神经系统的表现，检查重点是自身抗体的种类，治疗以掌握原则为主，然后要掌握狼疮肾炎的概念。口腔之所以讲干燥综合征是因为在口腔有一个舍格伦综合征。但是口腔对风湿病的要求不会很高，只作选择和名解的要求，所以掌握干燥综合征的概念，特征性实验室检查，然后能够判断出什么样的人是干燥综合征就行了。白塞病主要是掌握诊断标准就可以了。后面的理化病中山医是不讲的，但是其中有很多关于急诊的内容，有兴趣可以看看，比较实用。=内科书有上千页，更不要提八年制的书还分上下册，很多人对内科是心生畏惧，实际上，中山医的内科考试考点还是比较固定的，有人说重复率低，那是你目光短浅，所谓的重复率有两种意思，一种是每年都考那么几道题，我估计这就是你们所谓的重复率，另外一种就是连续几年的不会一样，但是扩大范围到至少5年以上的话，那么这几年的所有考点基本上就是这门科目的考点，内外科就是属于第二种，研究过近10年的考点就能发现，近10年的大题基本上就是整本内科的考点了，较老的还偏难一些，主要体现在一道大题要答的范围很大，基本上是一道论述出成病例分析的规模，现在已经是降低难度，