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医患沟通学教学案例 医患关系协调办公室李作兵 国外有资料显示 在综合医院门诊的患者中 心身疾病患者约1 3 神经官能症患者略低于1 3 其余的才是躯体疾病 占1 3的心身疾病患者的诊断 治疗依赖于医务人员针对诱因的治疗 医患之间的平等对话与有效沟通 在临床的实践中我们体会到医患沟通是通过两种水平实现的 一种是在技术水平上的交流 技术好的患者就多一分信任 为此医务人员应该练就扎实的基本功 用高超的技能赢得患者的信任 另一种是在非技术水平上的交流 这一层面的交流对于建立良好的医患关系尤为重要 如良好的医德 融洽的关系 和谐的氛围等会使沟通达到事半功倍的效果 案例1 1994年 丹阳市一对青年男女到当地卫生院进行婚前体检 接诊的妇科医生唐突的问了一声 你以前怀过孕吗 女青年十分纳闷 立即回答说没有 该医生又信口开河地冒出了一句 没怀过孕怎么有妊娠纹呢 女青年急忙解释说 自己原来比较胖 由于卫生院的条件所限 诊室与待诊区只是用屏风相隔 不料医生的这些话被等在屏风外面的男青年听到了 此时的男青年顿起疑心 好像五雷轰顶 不仅认为这是奇耻大辱 而且坚决退婚 蒙受不白之冤的女青年 为了自己的声誉 为了还自己一个清白 拿起了法律的武器进行维权 经过法院审理 最后判决医疗机构赔偿原告2400元 并由卫生院和责任医生向原告赔礼道歉 法院认为医生的问话超过婚检的范围 属非法行为 案例2 某女 22岁 某日深夜忽感腹部剧痛 伴恶心呕吐 在父母的陪同下到某医院急诊就诊 首先由外科医生接诊 查体贫血 休克前期表现 腹部有压痛 反跳痛 但肌紧张不明显 医生为了排除异位妊娠的可能性 询问患者近期是否有过性行为 该女因父母在场便矢口否认 医生嘱患者留在急诊观察 随后患者腹痛加剧 并有休克症状 医生立即给予抗休克治疗 剖腹探查术确诊为输卵管异位妊娠合并内出血 患者出院后以 医院误诊 致使没有得到积极的救治 为由 将医疗机构诉至法院 案例3 患者王某 因骨科疾患住进某市一家三级甲等医院 手术前 患者家属履行了点名手术的相关手续 术日 家属随手术室的接送人员一起护送患者进入手术室 在等候手术的过程中 家属始终没有见到被点名的专家进入手术室 术后患者清醒后也回忆说 专家没有给自己做手术 患者家属在复印病历时却看到手术志 术者 一栏上居然有这位专家的签名 此时家属的第一感觉就是签字有假 由此引发纠纷 庭审过程中 法官应家属的要求 请求有关部门对专家的签字作了笔迹学鉴定 结论确为专家的亲笔签字 案例4 患者农民 因咳嗽 发热到某省一家三级医院门诊就诊 患者进入诊室后在接诊医生的一侧坐定 而这位接诊医生却将自己的座椅向后撤了一下 拉大了与患者的距离 这一举动被陪同患者的家属看在眼里 一个简单的举动 不禁使患者和家属将挂号员的大声 呵斥 等候就诊时医务人员带着亲朋好友提前看病 分诊护士回答患者问话不耐烦等情节联系在一起 所有这些不快使患者和家属感到被歧视 随后对医务人员进行投诉 案例5 外埠一名53岁的女性患者 因突发下腹痛急诊就诊 妇科接诊医师查体发现盆腔包块 医嘱患者憋尿接受腹部B超检查 患者在B超检查过程中突发剧烈腹痛 血压下降 急送手术室抢救 但终因失血性休克抢救无效死亡 这家医院负责纠纷接待的工作人员在听完家属的投诉后说 请家属放心 我们会给家属一个满意的答复 正是 满意 二字 使得此纠纷因患方难以满意而长期不能解决 案例6 患者李某 因产后大出血送入某三级医院救治 病情好转后带药出院 医生叮嘱患者定期门诊复查 此后李某在门诊确诊为 席汉氏综合症 用激素替代治疗 但门诊病历中并没有该病需要长期服用激素治疗的医嘱 医生也没有向患者交待 之后患者多次自行停药 致病情加重 患者将医院告上法院 在法院的委托下 进行了医疗事故技术鉴定 结论为医院无过失行为 医疗行为与患者的人身损害之间不存在因果关系 但法院认为 患者确诊后 医院没有履行告知患者需要终身服用激素的义务 患者因为医生没有告知持续服药的重要性而多次自行停药 导致脑器质性损伤的损害后果 最后法院支持了患者2万元赔偿的主张 案例7 64岁的朱大伯在与家人团聚时突然出现胸痛 胸闷和大汗淋漓 被紧急送到某社区卫生服务站就诊 医生经检查疑为心肌梗死 劝朱大伯去上级医院住院进行治疗 朱大伯及家人以既往有类似情况 经过输液治疗就可以好转为由 要求输液后回家休息 医生经劝告无效 就让患者输液后回家了 但不久患者病情再发 当家人将其送进医院抢救时 终因病情过重 抢救无效死亡 事后 患者家属就以耽误患者治疗为由 把这家社区卫生服务站告上了法庭 法庭上 医方很有把握的拿出了朱大伯和家人拒绝住院的签字 举证自己的医疗行为并无过错 辩称因社区卫生服务站耽误治疗而导致患者死亡的理由不能成立 但法官经过审理后认为 患方的签字是对 患者坚决不同意住院 由此产生的一切后果由患者承担 意思的认同 而医生没有告知患者不住院可能出现的种种后果 等于没有履行告知义务或告知不充分 因而患者和家属对于不住院的不良后果估计不足 最后法院判决社区卫生服务站败诉 案例8 患者男性 71岁 因脑膜瘤住进某市一家三级甲等医院接受手术治疗 手术过程顺利 术后肢体肌力及精神状况较术前好转 无明显的精神症状 也没有轻生苗头 术后第7天晨 患者被发现在所住病房楼外的地上 死于坠落伤 经当地公安机关勘验 排除了他杀的可能 死者家属找到医院 要求院方承担全部责任 理由是在患者手术后 家属要求陪护 而病房却要求家属按照医院无家属陪护的有关规定 交了雇用护工的费用 同时医患双方签订了 护工陪护协议书 由医院的护工管理部门派遣护工负责看护患者 值得注意的是 协议的约定有这样的文字内容 为保护病人的健康安全 病人的生活护理由我院的 部门安排护工来完成 患者发生意外后 家属不仅凭此款大闹医院 还将医疗机构诉至法院 原告在法庭辩论时认为 既然是有偿看护 而且医院和家属各自一份 保护病人安全 的 护工陪护协议书 就应该视为对患者和家属的承诺 也就不应该发生患者意外死亡的恶性事件 是医院和护理人员没有尽到安全保障义务 对于患者的损害后果应当承担责任 并提出高额赔偿 案例9 一位80岁高龄的患者跌倒后到医院急诊就诊 CT示颅内出血 患者逐渐转入昏迷 经治无效去世 家属对于患者的死亡不理解 认为是医务人员救治不积极才导致患者的死亡 所以坚信是医院的事故 针对家属对死因有疑问的具体情况 医务人员多次与家属沟通尸检的问题 但家属却拒绝尸检和签字 医务人员也未在病历上注明 案例10 一位来自农村的50岁女性患者 因患胃体部肿瘤收入普外科病房进行手术 由于患者心理负担很重 确诊为肿瘤后 患者的丈夫向经治医生提出尽量不要让患者知道自己患了癌症 医生为她做了全胃切除并空肠代胃手术 手术顺利 术后恢复良好 出院前一天 医生为她做最后一次B超检查 在检查中 患者一再询问B超医生自己胃部的检查情况 医生告诉他已经做过胃切除了 由此 患者意识到自己患的是癌症 因为是癌才会做全胃切除手术 患者越想越害怕 于是当晚跳楼自杀身亡 患者的丈夫吵到医院 要求追究医院的责任 并向医院索赔人民币14万元 案例11 患者因 反复咳嗽20年 伴心悸 气急1个月 收入院 初步诊断为 慢性支气管炎 肺气肿 肺心病 房颤 心功能 级 医嘱 一级护理 留陪护 心电监护 给予抗炎 强心 利尿等处理 入院第三日晚23时28分 患者病情突然加重 心跳 呼吸骤停 经抢救无效于凌晨2时死亡 患者死亡后 由于没有陪护 又联络不到家属 故将尸体移至太平间 第二天上午 患者家属来院后发现患者已死 且尸体已移走 悲愤之余异常激动 大吵大闹 认为是非正常死亡 而且尸体被擅自处理 要求追究医院责任 医院提出进行尸体解剖 以查明死因 但家属拒绝 并组织十多人对医院进行长达三天两夜的围攻 案例12 陈女士因卵巢囊性畸胎瘤 住进某医院接受手术治疗 术前 这家医院与陈女士的家属签订了手术自愿书 注明 术中根据病情决定术式及手术范围 如为恶性 则有切除子宫可能 但未及其他 手术中 该院认为右侧卵巢瘤恶性的可能性大 并联系做快速病理 但在未能联系成的情况下 实施了 子宫全切术 双侧附件切除术 大网膜部分切除术 病灶切除术 术后 陈女士的父亲认为医院为女儿所做的手术超出范围 切除子宫双侧附件是不正确的 导致了陈女士丧失女性第二性征 需要终生依赖药物维持女性第二性征的严重后果 给女儿生理 生活各方面造成了严重影响 随后向法院提起诉讼 请求医院赔偿 案例13 患者女性 68岁 有爱人陪同来医院就诊 主诉右侧乳房有一个肿块 医生经过检查发现右侧乳房外上缘有一2 2cm2大小的肿块 肿块穿刺病理检查确诊为乳腺癌 医生在询问病史时了解到 患者三年前曾患鼻咽癌接受过手术治疗 此外还患有脑梗死 脑CT显示有散在性梗塞病灶 总体印象患者的身体情况较差 行动 反应均较迟钝 而且患者的爱人向医生明确表示自己是一个非常较真的人 对问题喜欢挑剔 尤其对自己爱人的治疗要求较高 医生在与患者家属谈话的过程中 感到这位家属比较难配合 但最终还是从患者医疗的角度考虑 为患者进行了及时的手术治疗 术前按照常规与患者家属签订了手术同意书 患者术后恢复总体比较满意 但是患者的脑梗塞症状较前加重 并出现昏迷 尿失禁 CT检查示脑部散在性梗塞病灶增多 患者丈夫对治疗效果大为不满 多次写信向市政府和卫生行政机关进行投诉 并拒付医疗费 患者在医院治疗了近半年的时间 给医院造成了经济和声誉等多方面的不良影响 案例14 严海龙出生三个月后 被奶奶发现眼睛不会动 对手电的光照也没有反应 父母立即带海龙到广州中山大学眼科中心就医 接诊医生第一句话就问孩子出生后有没有吸过氧 海龙被广州中山大学眼科中心确诊为早产吸氧过量导致失明 严父立即赶回海龙出生的妇幼保健院 找到当时孩子所在的新生儿科负责医生询问 可对方却答复他没有吸过氧 然而 孩子的住院收费清单上1300多元的吸氧收费却清楚的记录着孩子刚生下来不仅吸过氧 而且时间还很长 正是由于接产医院对于连续8天吸氧可能的风险缺乏认知 对于可能出现的不良后果没有履行告知义务 错过了出生后四周内的最佳抢救治疗期 孩子才永远失去了光明 海龙的父母向当地人民法院提起诉讼 院方在庭审中提供的住院病案上 不仅连续19天的医嘱均是这位负责医生一人的笔迹 而且竟然出现了 预防氧中毒 把患儿危重情况告之家长 这类原来从来没有说过的话 经法院委托 西南政法大学司法鉴定中心对严海龙的病案笔迹进行了鉴定 确认被告保健院新生儿科主任黄某对病案进行过涂改伪造 得出病案 是出院后很长时间形成的 鉴定结论 案例15 例4 了解病情某护士向病人询问病情 问 你现在腹部痛还是不痛 回答 不痛 问 昨天吃饭好还是不好 回答 比较好 问 你昨晚睡眠好不好 回答 不是很好 启示 沟通时如果需要提问 尽量不要使用封闭式的提问 而是尽量使用开放式的提问 如果假设性的提问应用得恰到好处 会收到非常好的效果 案例17 一个从乡下长途跋涉来县城看病的患者 好不容易借了点钱 在他认为水平最高的县医院挂了一位专家的号 一见面 这位专家看了看检查报告 第一句话就说 你来晚了 第二句话说 没治了 第三句话说 回家吧 这时 病人精神上已经快受不了了 急忙央求医生说 大夫 您给看看还有没有其它办法 求求您了 医生的第四句话 让这个病人当场就站不起来了 你早干什么去了 案例18 73岁的孟老突然感觉胸口有些憋气 走路有些喘 但又不那么明显 门诊医生告知 肺源性心肌梗死 最好马上手术治疗 住院后等了一天 一位负责医生说 需要会诊讨论治疗方案 等了两天又说需要请一位专家来加入方案讨论 第三天 第四天 孟老等待着 猜测自己病情的严重程度 终于 在入院一周后 医生跟孟老说 你也看见了 我们这么多专家一起讨论了很长时间 你的病要想治好是不可能的了 因为你年岁太大 如果手术 麻醉这关你就挺不住 从那以后 孟老再也不配合护士吃药了 他拒绝治疗 而且对所有医护人员的话很