69例老年肠梗阻治疗体会.doc

【摘要】探讨老年肠梗阻的诊断与治疗效果，就肠梗阻的治疗中应注意的问题做若干探讨。 【关键词】肠梗阻；治疗；病因 肠梗阻是普外科常见急腹症之一，一般仅次于急性阑尾炎和胆道疾病，而居急腹症的第三位1。随着我国人口平均寿命的延长，老年人口逐年增加，老年肠梗阻占有的比例越来越大。由于其病因复杂，病情多变，且多有伴发病，处理比较困难，因此老年性肠梗阻在病因表现及治疗上有其特殊性，现将我科近几年69例老年肠梗阻病例的做回顾性研究,就肠梗阻的治疗中应注意的若干问题做如下探讨。 1临床资料 1.1一般资料:本组男42例,女27例,年龄6081(平均68.8)岁。引起急性肠梗阻的原因:结直肠肿瘤25例,粘连性肠梗阻23例,嵌顿性腹外疝10例,粪石性梗阻4例,麻痹性肠梗阻7例。发病至入院时间2h7天，其中8h以内35例，24h以内26例，48h72h5例，72h以上1例。本组并存1-3种慢性疾病55例,占82.1%。 1.2临床表现:本组患者腹痛腹胀69例，呕吐58例，停止排气排便51例发热8例，腹部压痛67例，血便2例，肠型32例，腹肌紧张23例，腹部包块31例，腹部平片肠管集气69例有液平69例。诊断依据患者出现腹痛、腹胀、停止肛门排气排便等症状体检发现机械性肠梗阻体征，腹部X平片，B超，CT或消化道造影显示机械性肠梗阻。 1.3治疗情况:首先实施禁食,胃肠减压,维持水电解质酸碱平衡,抗感染、营养支持,灌肠等对症治疗,经保守治疗648h后,患者的临床症状无明显改善,腹痛、腹胀症状加重,则根据患者的不同病情采取不同方法的手术治疗。 1.4手术方式及手术指针:本组单纯粘连松解5例，粘连松解+肠切除端端吻合3例，手术病例均行肠减压术。松解粘连或嵌顿性疝整复扭转或套叠的肠管2例，切除肿瘤的肠段并吻合3例。外科手术的主要内容为：松解粘连或嵌顿性疝整复扭转或套叠的肠管等以消除梗阻的局部原因；切除坏死的或有肿瘤的肠段引流脓肿等以清除局部病变；肠造瘘术可解除肠膨胀便利肠段切除肠吻合术可绕过病变肠段恢复肠道的通畅,如出现以下情况应考虑中转手术2：非手术治疗48h无效者，梗阻超时48h后，肠坏死率显著增高。阵发性腹痛间隔时间逐渐缩短或持续性腹痛不缓解，腹胀逐渐加重者。脉率快，血压有下降趋势。胃肠减压液中可见血性液逐日增宽者。 1.5结果:本组疗效较满意，痊愈66例，死亡1例。治愈率为98.5%,死亡率为1.5%。术后发生切口感染1例，腹腔脓肿1例，1例转院治疗。 2讨论 2.1常见的病因有：(1）机械性肠梗阻:由于器质性病变导致肠腔狭小，因而肠内容物通过发生障碍。常见原因有内、外疝，肠粘连，肠内蛔虫堵塞，肠壁肿瘤或炎性狭窄，肠扭转，肠套叠或先天性肠道畸形等。(2）动力性肠梗阻:动力性肠梗阻又可以分为麻痹和痉挛性两类。由于毒素作用或神经抑制使肠蠕动暂时丧失，致使肠内容物运行障碍。常见于腹部手术后，腹膜炎，腰或脊柱损伤，腹膜后血肿或感染，以及腹部各种绞痛所致的反射性肠管麻痹，而无机械性因素存在者，均属动力性肠梗阻的麻痹类。由于精神刺激，肠腔内异物、蛔虫以及刺激性食物，铅中毒等引起肠痉挛，致使肠管内容发生通过障碍者，属动力性肠梗阻中痉挛类。(3）血运性肠梗阻:因肠系膜血管栓塞或血栓形成，致使肠管血运障碍而致肠管通过障碍者。 2.2临床特点:(1)老年人机体反应较差,往往缺乏典型的主诉和体征,或因生理功能低下、习惯性便秘等,往往对腹痛、腹胀、肛门排气排便障碍不予重视,甚至部分高龄患者陈述不清,而就诊时间较晚,甚至导致肠绞窄、坏死、穿孔等严重后果。(2）老年人反应迟钝,对疼痛刺激不敏感,加之腹部肌肉萎缩,肌力较差,使腹部体征不明显;(3）老年人常合并有其他全身性疾病,如糖尿病、高血压、心肺疾病等,在本组病例中合并有其他全身性疾病的比例就达到了79%。(4）老年人肠梗阻中肿瘤发生率高。疫功能下降,代偿能力减退,通常一般情况较差,又合并其他系统疾病,当典型症状出现时,病情较重,进展迅速。2.3治疗在老年人肠梗阻的处理上早期诊断、把握手术时机和做好围手术期的治疗是关键。老年人急性肠梗阻患者,除基础治疗外,关键在于尽早做出诊断,在诊断上要求医师反复询问病史,密切观察病情变化,必有时要多次摄腹部平片,做B超及钡灌肠检查以明确诊断。正确评估和处理患者并存疾病和器官功能不全,必要时请内科医师参与急救处理。史勇4认为以下情况时即应及时手术治疗:(1)单纯性肠梗阻经积极保守治疗超过24-48h而情况无好转者。(2)起病急骤的肠梗阻患者。(3)持续性腹痛解痉药物不能缓解者。(4)出现腹膜炎表现者。(5)有固定肠型,且不随时间和体位改变者。(6)出现休克表现者。(7)嵌顿疝引起的肠梗阻。(8)快速进展的腹痛和腹胀,即使无腹膜炎体征者。(9)肠套叠。(10)怀疑肠道肿瘤者。 围手术期有效地防治休克及心、肺等重要器官功能,改善患者全身情况,提高对麻醉和手术的耐受力,同时尽早手术;手术方式必须根据患者全身情况和局部病理变化,选择个体化的手术方案,做到既解决问题,又简单、安全,尽量缩短手术时间,手术时尽量避开原切口，切口要足够大，使术野充分显露以防止医源性损伤。进入腹腔后，除应急处理外，首先探查回盲部，注意回盲部及盲肠是否扩张，用此来分辨梗阻部位是大肠还是小肠。同时探查诸肠袢及系膜的关系和扭转方向等。松解束状粘连时，应将其全部切除。为防止肠管浆肌层的损伤和肠管破损，处理广泛粘连时提倡锐性剥离，应尽量避免推、撑等钝性剥离的手法。对于肠袢紧密粘连无法分离或分离后肠管多处破损者，如累及肠管不多，可予切除。为了减少肠内有毒物质的吸收，如判明肠管已经绞窄坏死，可在松解梗阻前行肠管切开减压，以免使毒素吸收加重术中或术后休克。对肿瘤引起的梗阻：右半结肠癌梗阻如患者全身状况好，可争取行右半结肠切除I期吻合，万德森等报道一期切除吻合的5年生存率为26%48%，二期切除吻合的5年生存率为20%30%。但一期吻合有相当的风险，术后吻合口瘘是最突出的并发症。据报道，肠外瘘死亡者中90%是由于感染所致。临床上控制感染的关键是早期引流通畅。在一期吻合者中，均作术中肠道减压、灌洗，灌洗液一般为生理盐水或林格液加入庆大霉素、灭滴灵等抗生素。术中吻合遵守“上要空、口要松、下要通”的原则，吻合口附近常规放置引流管，术后及时扩肛至肛门排气为止。手术后产生粘连是机体的保护性机制，随着对粘连产生的原因有所了解，术中及术后采取某些措施，可有效地预防肠粘连的发生：严格遵守外科手术操作原则，动作轻柔，完善止血，注意保护肠管浆膜面的完整性，避免异物残留。清除手术时已经沉积的纤维蛋白，防止术后腹腔渗液中纤维蛋白的沉积。关腹前应将大网膜置于肠管和前腹壁之间。腹腔内可置入透明质酸酶，能促进恢复腹膜的溶纤能力并使浆膜面相互隔离以免粘连。术中腹膜外翻缝合口术后尽早下床活动，中药“理气通肠汤”服用，促进肠蠕动的恢复，有防止粘连的作用。术后应动态监测血压和心电图,控制输液的速度及输液量,积极处理心脏异常情况。肺部感染是术后最常见的并发症,也是导致术后患者死亡的重要原因之一5。因此,必须加强老年急性肠梗阻患者的围术期处理,正确处理并发症及合并疾病,并采取营养支持,合理有效使用抗生素,对于保证老年人急性肠梗阻的良好的手术治疗效果也非常重要。总之，充分认识老年性肠梗阻的病因、特点及全面细致的体格检查和辅助检查，及时作出正确诊断和治疗，是提高治愈率的关键。在处理上既要考虑肠梗阻本身还需顾及患者全身情况及并存疾病的存在,加强围手术期的监测和处理,只有这样才能提高治愈率,减少并发症,降低死亡率。 参考文献 1张启瑜，钱礼腹部外科学第1版.北京：人民卫生出版社，2006，323 2李荣,罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查J.中国实用外科杂志,2003,23(7):401-4