急性髓细胞白血病治疗热点.doc

急性髓细胞白血病治疗热点医学论坛报2014-01-09发表评论分享第55届美国血液病学会（ASH）年会于2013年12月在美国新奥尔良召开，本次会议反映了当前血液学领域基础和临床研究的最新进展。总体而言，急性髓性白血病（AML）治疗领域没有非常显著的突破性成果出现，但部分研究对当前治疗的困境进行了分析和探讨，对今后治疗方向有所指导。高危AML的治疗 美国加利福尼亚大学的施尔勒（Schiller）教授针对高危AML的治疗现状和发展趋势，作了大会报告。Schiller首先对高危AML进行了定义，应以细胞遗传学和基因突变结果预后良好组但存在t（8；21）/inv（16）/t（16；16）伴有KIT突变者；中危核型或+8者伴有FLT3-ITD（+）或TET2、MLL-PTD、DN MT3A、ASXL1、PHF6基因突变者；预后不良核型者及临床因素（年龄、合并症、对治疗的反应等）作为依据，进行综合判断。针对不同治疗方案能否改变高危AML预后的问题，德国AML协作组对5种不同的治疗方案和标准的“3+7”方案进行了比较，发现并没有带来任何生存优势。新药能否给高危AML带来生存优势值得关注。CLASSIC研究结果显示，克拉屈滨联合中剂量阿糖胞苷治疗55岁以上难治复发AML，较单独中剂量阿糖胞苷治疗组显著提高了缓解率，但总生存（OS）率并没有显著改善。此外，CD33单抗治疗的疗效也有争议。法国白血病协作组研究发现，诱导方案中增加CD33单抗未能提高缓解率，但对于无复发生存（RFS）和OS有改善。但英国国立癌症研究所（NCRI）AML工作组的研究在小剂量阿糖胞苷基础上联合CD33单抗却未能改善生存。FLT3-ITD抑制剂的研究结果同样有些令人失望。总之，新药物治疗尚未改变当前高危AML的预后，而异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）仍是目前高危AML治疗的首选。美国约翰斯?霍普金斯大学里维斯（Levis）教授对FLT3突变AML的治疗进行了大会报告。FLT3突变AML属于高危AML，目前Allo-HSCT仍是首选治疗，而FLT3抑制剂的研发和临床试验一直在进行，但美国食品药物管理局（FDA）尚未批准其用于FLT3突变AML的临床常规治疗。目前已经在进行临床试验的药物包括：midostaurin、lestaurtinib、索拉非尼、quizartinib、ponatinib、PLX3397，其中活性最强的药物为quizartinib。一项期临床试验应用quizartinib治疗191例复发/难治FLT3-ITD（+）AML，缓解率达到51%，治疗过程中外周血原始细胞发生凋亡，骨髓原始细胞发生终末分化，最后有35%患者的骨髓白血病细胞明显下降，随后接受Al lo-HSCT。但应用该药容易发生D835和F691的点突变，使得今后该药物的应用受到影响。预后良好组AML的治疗 德国乌尔姆大学医院的帕切科（Paschka）教授对核结合因子AML（CBF-AML）的治疗进行了大会报告。既往研究显示CBF-AML为预后良好组AML，但最新研究发现该类型疾病具有异质性，应用大剂量阿糖胞苷治疗是目前的标准治疗，Allo-HSCT作为二线治疗。然而，大剂量阿糖胞苷的最佳剂量和最佳疗程仍不明确。目前指南中推荐，每个疗程阿糖胞苷剂量为（3g/m2q12h）3d，但日本一项研究显示，3个疗程的大剂量阿糖胞苷（2g/m2q12h)5d和4个疗程常规剂量阿糖胞苷（200mg/m25d）为主的联合化疗方案可改善患者无病生存（DFS）率，但OS率未提高。荷兰/比利时协作组（HOVON/SAKK）的研究也显示，阿糖胞苷累积量13.4g/m2和26g/m2两组患者的生存相似。美国俄亥俄州立大学马库斯（Marcucci）教授在本届会议上报告了应用达沙替尼治疗KIT突变阳性CBF-AML的CALGB10801研究。该研究共纳入61例患者，诱导方案采取DA（柔红霉素60mg/m2，d1-3+阿糖胞苷200mg/m2，d1-7+达沙替尼100mg/d，d8-21），4疗程的巩固治疗采用大剂量阿糖胞苷3g/m2q12h，d1、3、5（60岁）或1g/m2q12h，d1、3、5（60岁）+达沙替尼（100mg/d，d6-26），巩固治疗仍处于缓解状态的患者，再接受12个月的达沙替尼（100mg/d）治疗。59例可评价患者的完全缓解率达到92%，1年DFS率和OS率分别为90%和87%，但长期疗程有待进一步观察。英国布莱特（Burnett）教授报告了CBF-AML患者生存率提高的原因。Burnett等回顾性分析了近25年英国医学研究委员会（MRC）/NCRI AML试验中的896例CBF-AML病例，通过多变量分析证实，应用CD33单抗联合2个疗程大剂量阿糖胞苷巩固为主的方案治疗是疗效提高的主要原因，CBF-AML的OS率可达到89%。Burnett教授报告了NPM1（+）FLT3-ITD（-）AML预后良好组患者是否受益于维甲酸治疗的问题。美国和英国既往研究显示，诱导化疗中加入维甲酸未能提高完全缓解率和OS率，然而德国的研究结果却相反。为了进一步明