胺碘酮：久盛不衰续新篇.doc

胺碘酮：久盛不衰续新篇北京大学人民医院 郭继鸿胺碘酮于1968年上市，至今已投入临床应用40余年。沧海横流，方显英雄本色。40年来，该药的应用地位持续上升，在2006年颁布的室性心律失常国际指南中被定位为心律失常药物治疗的基石及强大后盾。在欧美国家中，胺碘酮占抗心律失常药物处方量的1/3，在拉美国家高达70%。为推动该药的临床应用，美国分别于2003年和2007年推出胺碘酮临床应用指南及其修订版。我国也分别于2004年和2008年制定了相关指南及修订版。针对一种药物反复制定及修订指南的情况委实少见，这无疑折射出胺碘酮极为重要的临床应用价值。身怀数技 心血管益处显而易见 冠心病、高血压病、心律失常是发病率高、危害性大的三大疾病，胺碘酮兼具扩张冠脉、扩管降压、抗心律失常的三重作用，在药物中实属少见，这也是其临床应用地位及重要性持续上升的根本原因。扩张冠脉、抗心肌缺血 1968年，胺碘酮作为抗心绞痛药物应用于临床。由于该药能直接扩张冠脉、增加心肌供血，故可用于劳力型和变异型心绞痛治疗，也能有效治疗冠心病伴发的心律失常。扩管降压作用 5 mg/kg胺碘酮治疗能使体循环阻力及动脉血压下降，静脉给药时降压作用更明显。阻滞多种离子通道 胺碘酮能同时阻滞K+、Na+、Ca2+三种离子通道，并兼有受体阻滞作用，使其成为广谱抗心律失常药物。增加心输出量 大剂量胺碘酮（10 mg/kg）有负性肌力作用，但能被同时出现的心率减慢、血管扩张、心脏负荷降低等作用相抵消，最终净效应表现为增加心力衰竭（心衰）患者的心输出量，适于心衰伴心律失常的治疗。三室开放 口服剂量独具特色胺碘酮在体内分布呈典型的三室开放模型：中央室：这是药物首先进入的部位，包括心、肝、脑、肺等器官，其血管丰富，循环活跃；浅室：循环较差的周围室，包括皮肤和肌肉，浅室与中央室的药物交换速度较快；深室：循环更差的周围室，主要是脂肪，其与中央室的药物交换速度缓慢。胺碘酮口服后先进入中央室，再经中央室向浅室及深室分布，当三室药物分布均饱和时，才能达到体内稳态的血药浓度，此时中央室的排泄量与摄入量近似相等。上述特点使胺碘酮的口服用药剂量与方法独具特色。口服时先给负荷量：门诊患者为600800 mg/d，住院患者为12001800 mg/d，负荷总量需累积达10 g（达到三室药物分布饱和）；后给维持量：摄入总量达10 g后改为维持量，维持量为200400 mg/d。当每日负荷量较大时，血药浓度达到稳态的时间可明显缩短30%。此外，三室开放模型的特点，使胺碘酮药物清除半衰期较长，平均为3050 天。判若两药 静脉给药谨慎对待静脉推注胺碘酮能在30 min内出现抗心律失常作用，起效时间较口服明显加快，适用于急诊心律失常（尤其当合并明显血流动力学障碍）的治疗。然而，静脉应用胺碘酮的作用特点与口服截然不同，临床医师应足够重视。负性肌力作用 胺碘酮静脉给药时无类抗心律失常作用，使其受体阻滞及钙拮抗的作用相对增强，表现出一定的负性肌力作用，因此禁用于严重和急性心衰患者。降压作用 静脉给药时，其扩管降压作用更加明显，因而需要监测血压。离子通道作用 静脉应用胺碘酮显示轻度Na+、Ca2+通道阻滞及受体阻滞作用，而无K+通道阻滞作用，对折返性心律失常、快速房性和室性心律失常治疗作用明显。静脉给药的首次负荷量为150 mg，10 min内静注，需要时可间隔10 min后再次给药150 mg，短时间内给药剂量可达510 mg/kg，静滴维持剂量0.51 mg/min。静脉给药每日总剂量一般不超过2000 mg，多数病例需连续静脉用药24 天，特殊病例可持续应用23周。一药三用 治疗房颤疗效优越心房颤动（房颤）有一定的致死率及致残率，需要及时合理的治疗，当前药物治疗仍是临床治疗的首选。房颤治疗包括控制心室率、转复窦律及维持窦律，胺碘酮在这些方面均有举足轻重的作用。控制心室率 控制房颤心室率的目标值为6080 次/分，因胺碘酮可减慢房室结传导，又能抑制交感神经的兴奋性，故能明显控制房颤心室率，尤其适用于治疗伴器质性心脏病、心衰、预激综合征等情况的房颤患者。 转复窦律 房颤转复窦律后能获得多种益处，胺碘酮转复房颤的成功率为45%95%，平均成功率高达80%。维持窦律 胺碘酮单药维持窦律的作用有明显优势，其维持房颤转复窦律后的有效率：1年为70%，3年为50%，5年为40%，尤其适用于伴器质性心脏病患者，应作为首选治疗。中流砥柱 治疗室速、室颤彰显优势快速性室速和室颤属于致命性心律失常，容易导致猝死，需要分秒必争地给予及时有效的治疗，胺碘酮无疑是药物治疗致命性室性心律失常的中流砥柱。胺碘酮的优势 恶性室性心律失常的发生常与冠心病、心肌梗死、心衰等基础病因有关。胺碘酮兼有多重心血管益处，因而对心律失常有标本兼治的作用，同时显现对症及对因治疗的双重优势。总有效率高 对血流动力学不稳定的室速和室颤，胺碘酮总有效率达78%；对利多卡因、普卡胺等药物治疗无效，且反复发作并伴低血压的室速，胺碘酮有效率为30%。一、二级预防均有效 在重症心衰患者致命性室性失常的一级预防中，胺碘酮明显降低死亡率；在猝死幸存者的二级预防中，用药后存活率达78%。再添新证 治疗顽固性室颤又露头角在室颤或无脉性室速的抢救过程中，连续3次高能量电除颤治疗均告失败，即可定义为顽固性室颤，此类患者有效循环及意识已丧失，危在旦夕。近年来，胺碘酮已被成功用于顽固性室颤的抢救，为该药临床适应证再添新亮点。ARREST研究是针对顽固性室颤患者首次进行的一项随机双盲研究，其中一组患者推注胺碘酮300 mg后再予以静脉滴注维持，结果胺碘酮治疗组较对照组存活率相对升高近30%，绝对升高10%，这一发现促使相关指南相继把顽固性室颤列为胺碘酮治疗的新适应证。指南更新 用药水平亟待提高截至目前，我国胺碘酮临床应用水平仍与国外存在较大差距。不少临床医师存在用药过度的倾向，如对不伴心衰的房颤患者进行心室率控制时首选胺碘酮，其实在这种情况下选择受体阻滞剂或钙拮抗剂更为合理，而胺碘酮的应用指征仅为类。与之相反，更多临床医师存在用药不足的情况，表现为不敢选择胺碘酮治疗危重心律失常，或用药剂量远远不够，还有临床医师对胺碘酮的不良反应过分恐惧而轻率停药，或不清楚服药患者正确的随访周期而影响用药质量。针对上述问题，并参考及结合相关临床应用指南、循证资料、临床报告及荟萃分析，2008年我国对原有胺碘酮应用指南进行了修订。本次修订版增添了许多新内容，对一些陈旧内容做了补充和修改，因此新指南的推广必然能够大幅度地提高胺碘酮临床应