直肠恶性肿瘤个案护理.doc

直肠恶性肿瘤个案护理1、 简要病史 患者单阿大，男性，因“大便数次增多伴黏液血便5天”来院就诊。患者5天前无明显诱因下大便数次增多，大便日解23次，黄色成形，伴有黏液血便，鲜红色，里急后重明显，有肛门下坠感，无腹胀、腹痛，无呕吐、恶心、，9月13日来院门诊就诊，门诊拟“直肠肿瘤”收住入院。普通肠镜：直肠癌。病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死。下腹CT：左肾小囊肿。完善各检查后于2013-09-20在全麻下行“腹腔镜中转开腹直肠癌根治（Hartman)”术后带回止痛泵，胃肠减压管，腹腔引流管，导尿管各一。术后予一级护理、胃肠减压、禁食、心电监护、吸氧等。遵医嘱予巴曲亭止血，拉氧头孢抗炎，积极补液抗容，对症治疗。二、体格检查 患者神志清，精神好，皮肤巩膜无黄染，双锁骨上、双颈部、双腹股沟淋巴结未及肿大，气管居中，双肺呼吸音清，未闻及干性湿啰音，心律齐，未闻及明显病理性杂音，腹平软，无压痛，无反跳痛，Murphy征（），肝脾肋下未及，双下肢无水肿。肛检：距肛4cm可及3x4cm2大小肿块，质硬，退指指套染色。三、A、辅助检查2013-09-13心电图：窦性心律、T波轻度改变普通肠镜：直肠癌彩超心脏、心包：主动脉硬化、主动脉瓣退行性变2013-09-16病理：直肠粘膜中分化腺癌伴坏死下腹CT：左肾小囊肿2013-09-17盆腔CT：直肠壁增厚，考虑直肠癌B、实验室检查2013-09-13肿瘤标志物：CEA 12.6ug/l ,CA724 43.1u/ml生化：GGT 93u/l ,GLU7.87mmol/l血常规+RH+ABO：WBC 11.87x109/L , BG A型 ，RH 阳性（+）2013-09-17血常规+超敏CRP:WBC 9.3x109/l ,GR 55.9%2013-09-20血气+电解质：PH 7.22 ,PO2 78.8mmHg ,PCO2 49.6mmHg ,HCO3 19.6mmol/l ,SB 18.1mmol/l ,ABEc- 7.8mmol/l ,sBEc- 6.8mmol/l2013-09-21血气+电解质：PH7.309 ,PO2 82.6mmHg ,PCO2 40.7mmHg ,HCO3 19.6mmol/l ,SB 19.9mmol/l ,ABEc- 5.5mmol/l ,sBEc- 5.4mmol/l血常规：WBC：14.94x109/l ,GR 89.4% ,HGB 118g/l生化：ALB 30.8g/l4、 Marjory Gordon健康型态评估1、 健康感知健康管理型态 患者积极配合治疗和护理，无吸烟，饮酒。2、 营养代谢型态皮肤弹性差，术前总蛋白和白蛋白正常，术后偏低。术后禁食，逐步由流质过渡到半流质3、 排泄型态术前正常，术后留置导尿。4、 活动运动型态四肢肌力正常，现不能自理，可床上活动，无呼吸困难。5、 睡眠休息型态每天睡眠时间为8小时，无需借助药物或其他辅助治疗6、 认知感知型态患者神志清，思维清晰，能理解健康宣教内容。7、 自我感知自我概念型态患者入院时对自身疾病缺乏充分的认识，现对治疗有较清晰的认识。自我感觉良好，无抑郁、情绪平稳。8、 角色关系型态 住院期间儿女陪护，照顾周到，家庭关系和睦。能适应患者角色，积极配合医生的治疗。9、 性生殖型态 适龄结婚，有一儿一女，体健。10、 应对应激耐受型态 患者偶尔紧张，担心病情，能主动与护士诉说自身感受，尽快适应医院环境，积极配合治疗和护理工作。家人陪护在身边，给予鼓。11、 价值信念型态 患者认为健康是最重要的，无宗教信仰。自身及家属对疾病治疗有信心，认为健康是最重要的。五、护理问题P1:焦虑 与恐惧癌症、担心造口影响生活等有关。目标：病人焦虑缓解或减轻。措施：1、提供舒适的病房环境，减少外界刺激；2、关心病人，鼓励病人诉说对疾病和治疗的感受，并合理发泄不良情绪；3、告诉病人患病后出现这些情绪反应是正常的，协助病人使用以前成功的应对措施；4、让病人了解真实的病情，以其他病人为例，说明直肠癌的预后一般是比较好的，是病人树立信心，积极配合治疗；5、帮助病人寻找可靠的心理支持系统。评价：病人焦虑缓解。P2:疼痛 与手术切口及术后使用引流管有关。目标：患者感觉比较舒适，疼痛控制在3分以下。措施：1、术后适当调高床头，半卧位，利于引流及减轻疼痛；2、妥善固定引流管，防止牵拉滑出；3、当疼痛评分7时，遵医嘱使用止痛药，如曲马多等；4、心理护理，向患者解释留置引流管及疼痛的原因。评价：疼痛评分基本3分P3:潜在并发症：出血 与病人手术有关。目标：出血控制在合理范围内。措施：1、术后低半卧位，利于引流和切口愈合；2、术后严密观察病人生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等；3、如出血量大时，及时报告医生，予止血补液治疗；4、加强腹腔引流管的观察，并记录其颜色、性质、量；5、遵医嘱使用止血药，观察药物的作用及有无副作用出现。评价：患者出血在合理范围内。P4:自我形象紊乱 与术后使用造口袋有关。目标：患者能接受造口的存在，不出现排斥心理。措施：1、主动多与病人交谈，关心其生活，不在其面前窃窃私语或高声谈笑；2、术前详细说明人工肛门对治疗的必要性，处理并不复杂，也不会影响生活和工作，使患者面对现实接受事实；3、鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅；4、指导患者自我护理造口，采用示范，参与自我护理的模式，护理时让患者观看全过程12次，到独立操作12次，以确保患者在出院前能完全自我处理造口为止。评价：患者能接受造口的事实，心情愉悦。六、健康教育1、对病人进行饮食指导，肠蠕动恢复后方可进食。以易消化食物为主，避免太稀或粗纤维太多的食物。多食豆制品、蛋、鱼类等，使大便干燥，便于清洁处理。 2、教会病人适当掌握活