烟台市城镇职工基本医疗保险制度实施办法.doc

烟台市城镇职工基本医疗保险制度实施办法第一章 总 则第一条 为保障城镇职工的基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制的基本医疗保险制度，加快社会保障体系建设，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）、关于印发山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案的通知（鲁政发199994号），结合我市实际，制定本办法。第二条 基本医疗保险制度改革的主要任务：适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：（一）基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；（二）城镇所有用人单位及其职工均要参加基本医疗保险，实行属地管理；（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；（四）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第四条 市、县市区劳动和社会保障部门主管本辖区基本医疗保险管理工作，其所属社会医疗保险经办机构负责日常的基本医疗保险业务和基本医疗保险基金的管理与支付工作。事业经费由各级财政预算解决。卫生、财政、物价、药品监督等有关部门按照各自的职能协同劳动和社会保障部门做好本办法的实施工作。第二章 实施范围第五条 凡驻本市城镇的所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、港澳台商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都必须参加基本医疗保险。中央、省、市属驻芝罘区、莱山区、福山区、牟平区、经济技术开发区的单位及其职工，参加市级基本医疗保险。第六条 在乡镇企业工作的城镇户口职工和大中专毕业生、技校毕业生，国务院关于印发国务院关于安置老弱病残干部的暂行办法和国务院关于工人退休退职的暂行办法的通知（国发1978104号）中规定的退休、退职的人员（以下统称退休人员），亦适用本办法。第七条 具备条件的乡镇企业和城镇个体经济组织业主及其从业人员要逐步纳入基本医疗保险范围。第三章 基金的征缴第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳：用人单位暂按在职职工工资总额的8%缴纳，两年内过渡到7%；在职职工按本人工资收入的2%缴纳，由用人单位从其工资中代扣代缴。根据经济发展及基金收支状况，经省有关部门批准，缴费率可作相应调整。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。职工缴费工资低于上年度当地职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。第九条 参加基本医疗保险的用人单位，必须按照国务院社会保险费征缴暂行条例的规定，到当地社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险的有关手续，并于每月10日前，到当地社会医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费。逾期不缴纳的，按国务院社会保险费征缴暂行条例有关规定处理。第十条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，二者分别核算，不得互相挤占。用人单位缴纳的基本医疗保险费，65%划入统筹基金，35%划入个人帐户，划入比例可根据基本医疗保险基金的收支情况，作适当调整。第十一条 基本医疗保险费的列支渠道：行政机关列“经常性支出”的“社会保险费”；事业单位列“事业支出”的“社会保险费”（专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”）；企业在职职工列“应付福利费”；企业退休人员列“劳动保险费”。第四章 统筹基金支付的范围和标准第十二条 用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并按时足额缴费的，职工享受基本医疗保险待遇。第十三条 基本医疗保险统筹基金主要用于住院医疗费用和统筹病种患者的门诊医疗费用。在一个医疗年度内（从当年4月1日起至翌年3月31日为一个医疗年度），参保人员因病每次住院医疗费用（不含不予从统筹医疗金中支付的费用）在起付标准以上的部分，从统筹基金中分段支付：起付标准至5000元（含5000元）的部分按70%支付；5000元以上至10000元（含10000元）的部分按75%支付；10000元以上至最高支付限额的部分按80%支付。退休人员，在上述支付比例的基础上，再提高10%。统筹病种患者的日常门诊医疗费用，从统筹基金中支付75%，退休人员支付80%。第十四条 下列疾病暂列为统筹病种：（一）白血病；（二）尿毒症；（三）脑出血急性期（含急性期后需特殊护理依赖的）；（四）颅内占位性病变；（五）椎管内占位性病变；（六）全身各系统恶性肿瘤；（七）大面积烧伤（全身50%以上，30%以上的急性期）；（八）肝硬化失代偿期；（九）慢性肺源性心脏病（出现肺功能症状、合并心功能不全）；（十）心功能级以上（含级）；（十一）糖尿病合并并发症；（十二）脑血栓（造成肢体功能障碍、需特殊护理依赖的）。统筹病种的鉴定细则及程序，由市劳动和社会保障部门会同卫生部门另行制定。统筹病种将根据统筹基金的支付能力，适时调整。第十五条 统筹基金的起付标准：一级医院为当地上年度职工平均工资的8%，二级医院为10%，三级医院为12%；统筹基金的最高支付限额为当地上年度职工平均工资的4倍。统筹基金起付标准以下部分和参保人员在一个医疗年度内累计支付超过最高支付限额以上部分，不予从统筹基金中支付。 第十六条 每个医疗年度统筹基金的起付标准、最高支付限额将根据职工工资水平和统筹基金收支等情况，由市劳动和社会保障部门发布执行。第十七条 参保职工医疗费的具体结算办法，由当地劳动和社会保障部门会同有关部门制定。第十八条 下列情况的医疗费，不予从统筹基金中支付，应按有关规定处理：（一）因交通事故及医疗事故发生的医疗费用；（二）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；（三）违反基本医疗保险有关政策规定的医疗费用； （四）国家、省有明文规定不予从基本医疗保险基金开支的费用。第五章 个人帐户的划入和管理第十九条 根据效率优先，兼顾公平，适当照顾退休人员的原则，参保人员医疗保险个人帐户按以下标准划入：在职职工月划入金额年龄系数（本人年龄17）缴费工资系数本人月缴费基数本人月缴费基数2%；退休人员月划入金额年龄系数（本人年龄17）养老金系数本人月养老金总额。第二十条 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入本人的个人帐户。其年龄系数、缴费工资系数和养老金系数，由市劳动和社会保障部门根据参保人员的变化及基本医疗保险基金的收支状况，适时调整并公布。 第二十一条 基本医疗保险个人帐户实行专款专用，主要用于门诊医疗费用和住院医疗费用的自负部分，不得挪作他用。职工在本市范围内调动工作，只办理个人帐户转移手续。职工调离本市时，可以一次性领取或随同转移。第二十二条 参保人员的个人帐户由社会医疗保险经办机构负责记载和管理。个人帐户的本息归个人所有，可以结转使用和继承。第二十三条 用人单位欠缴医疗保险费时，其参保人员个人帐户停止记入，补缴后按规定补记。 第六章 基金的管理和监督第二十四条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。第二十五条 市、县市区两级应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。各级劳动和社会保障、财政部门，要加强对医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。 第七章 服务管理第二十六条 市劳动和社会保障部门会同卫生、财政、物价等有关部门，按照国家和省制定的基本医疗服务范围、标准，基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，制定具体的实施标准和办法。第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店制度。定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法，由市劳动和社会保障部门会同有关部门另行制定。 第二十八条 社会医疗保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，有利于管理，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务。第二十九条 社会医疗保险经办机构定期或不定期对定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险政策规定、向参保人提供医疗服务的情况进行监督、检查。对不履行合同，违反医疗保险政策规定的定点医疗机构和定点药店，劳动和社会保障与卫生部门视情给予通报批评，直至取消定点资格。 第三十条 基本医疗保险定点医疗机构、定点药店和社会医疗保险经办机构的工作人员有弄虚作假、违规违纪行为的，由其主管部门或所在单位给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第八章 有关人员的医疗保险待遇第三十一条 离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）、老红军的原医疗待遇不变。其医疗费用以上年度统筹范围内全部离休人员人均医疗费用为标准，由所在单位于每年的3月一次向社会医疗保险经办机构缴清。医疗费不足部分，由当地人民政府解决。具体管理办法由当地劳动和社会保障部门另行制定。 第三十二条 二等乙级以上革命伤残军人原医疗待遇不变。其医疗费用以上年度统筹范围内全部二等乙级以上革命伤残军人人均医疗费为标准，于每年的3月份一次缴清。有工作单位的，由所在单位缴纳；在乡村的由当地财政部门缴纳。社会医疗保险经办机构为其单独列帐管理，医疗费支付不足部分，由当地人民政府解决。第三十三条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法另行制定。第三十四条 职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加工伤、生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金中支付；未参加统筹的，由原资金渠道列支。第三十五条 破产企业应按照中华人民共和国企业破产法及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地退休人员人均医疗费一次性向社会医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。第九章 附 则第三十六条 基本医疗保险全市统一政策，起步阶段分别实施，今后逐步过渡到全市统筹。第三十七条 有条件的企业，在参加基本医疗保险的基础上，允许其建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从企业“应付福利费”中列支，“