医学诊断乘机证明模板.doc_第1页
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文档简介

诊 断 证 明1.旅客姓名 2.年龄 3.性别 4.住址(或工作单位) 5.电话 6.航程：航班号 日期： 年 月 日 7.诊断结果： 8.症状、程度、愈后(如系孕妇需注明预产期) 注：(1)上述7、8两项内容填写，需简单、明确。 (2)下述表格中提供的内容。供机上服务人员在飞行途中为病残旅客提供必要的服务时作 为参考。程度症状无轻度中等严重备注贫血呼吸困难疼痛血压附注：(如有膀胱、直肠障碍或在飞行中需特殊餐食及药物医疗处理情况等，请予以列明)9.需要何种乘坐姿势(将下列适用的项目用O圈起)乘坐姿势1.使用机上一般座椅2.使用机上担架设备陪伴人员医生，护士、其它人员(具体列明)，不需要上下飞机时轮椅要，不要担架要，不要救护车要，不要我院诊断认为，该旅客的健康条件在医学上能够适应上述航空旅行的要求，无传染疾病，也不至造成对其它旅客的不良影响。医师签字：电话：_ _年 月 日医疗单位(盖章)
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