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健康与意外伤害保险 1 授课大纲 健康保险概述医疗保险疾病保险失能收入损失保险护理保险个人健康保险的常见条款意外伤害保险 2 学习目的 认知健康保险内涵 特点与基本种类掌握健康保险各个险种及个人健康条款内容掌握健康保险规划中的实务技巧 具备健康保险规划的实践能力掌握意外伤害保险险种基本内容掌握意外伤害保险规划实务技巧 3 一 健康保险概述 健康保险含义健康保险特点健康保险分类 4 1 1健康保险的含义 健康保险 对因健康原因 疾病 意外伤害等 引起的损失 费用支出或收入减少 提供补偿或给付的保险 5 1 2健康保险的特点 健康保险经营伤病引致的健康风险 其影响因素远比人寿保险复杂 逆选择和道德风险更严重健康保险产品的定价主要考虑疾病率 伤残率和疾病 伤残 持续时间 医疗费用大小等因素在保单有效期内 保险事故可能发生多次损失程度可能多种多样需要更多的技术性定义 医学方面等 涉及三方 保险人 被保险人和医疗服务提供者健康保险有其特定条款 见个人健康险常见条款 6 1 3健康保险的分类 1 从保障内容看 健康保险可分为 医疗保险疾病保险失能收入损失保险护理保险 7 1 3健康保险的分类 2 从投保方式看 健康保险可分为 个人健康保险团体健康保险较大团体的成员投保时通常不需要提供可保证明 在其他条件相同情况下 由于营销成本和管理成本降低了 团体健康险费率要低于个人健康险 8 1 3健康保险的分类 3 从保险期限看 健康保险可分为 长期健康保险 保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险 短期健康保险 保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险 保证续保条款 在前一保险期间届满后 投保人提出续保申请 保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定 健康保险管理办法 第三条 9 二 医疗保险 医疗保险的含义及给付特征医疗保险的主要内容医疗保险的主要类型医疗保险规划实务 10 2 1医疗保险的含义与给付特征 医疗保险 是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件 为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险 可以用于弥补被保险人所花费的手术费 药费 门诊费 护理费 检查费 住院费等费用 11 我国医疗保险体系的构成 社会医疗保险政府社保机构主办 具有强制性企业补充医疗保险企业主办 政府给予税收等政策支持个人商业健康保险保险公司开办 个人自愿购买本讲只讨论个人商业医疗保险 12 医疗保险的给付特征 医疗保险的保险金有两种给付方式 费用补偿型 报销型 和定额给付型 津贴型 费用补偿型是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出 按照约定的标准确定保险金数额 费用补偿型医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额 健康保险管理办法 第四条 保险公司设计费用补偿型医疗保险产品 必须区分被保险人是否拥有公费医疗 社会医疗保险的不同情况 在保险条款 费率以及赔付金额等方面予以区别对待 健康保险管理办法 第二十二条 定额给付型是指按照约定的数额给付保险金 13 2 2医疗保险的主要内容 保险期限和责任期限保障项目医疗保险的给付条款 14 2 2 1保险期限和责任期限 保险期限保险期限是指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失给予补偿或给付保险金的期限 发生于该保险期限以外的任何事故 保险人不负任何责任 责任期限责任期限是指保险人对医疗费用负责的期间 常见的有90天 180天及360天 实践中的两种界定方式 责任期起始于疾病的诊断之日 疾病诊断发生在保险期限之内 责任期起始于规定的治疗日 如住院手术保险 保单内对何时开始治疗需要另加限制 15 2 2 1保险期限和责任期限 思考与讨论 尹先生购买了一份个人医疗保险 保险期限从2012年4月1日至2013年3月31日 责任期限为180日 试分析保险人在以下情形中应承担的医疗费用 Q1 尹先生2012年8月1日患病住院接受治疗 并于2013年1月1日治愈出院 Q2 尹先生2012年8月1日患病住院接受治疗 并于2013年8月1日治愈出院 Q3 尹先生2013年2月1日患病住院接受治疗 并于2013年5月1日治愈出院 Q4 尹先生2013年2月1日患病住院接受治疗 并于2013年9月1日治愈出院 16 2 2 1保险期限和责任期限 Q1 尹先生2012年8月1日患病住院接受治疗 并于2013年1月1日治愈出院 由于尹先生在保险期限内患病 并在保险责任期限内治愈 保险人应承担该病所有保险范围内的医疗费用 Q2 尹先生2012年8月1日患病住院接受治疗 并于2013年8月1日治愈出院 尹先生在保险期限内患病 2012年8月1日 保单规定的180天责任期限在2013年2月1日前 为简化计算 假定每月均为30天 在实践中注意分清大小月 结束 保险人承担该病保险责任期限内的属于保险范围的医疗费用 对2013年2月1日以后的治疗费用不予补偿 17 2 2 1保险期限和责任期限 Q3 尹先生2013年2月1日患病住院接受治疗 并于2013年5月1日治愈出院 尹先生在保险期限内患病 2013年2月1日 治疗期在保单规定的180天责任期限之内 保险人应承担全部属于保险范围的医疗费用 Q4 尹先生2013年2月1日患病住院接受治疗 并于2013年9月1日治愈出院 尹先生在保险期限内患病 2013年2月1日 保单规定的180天责任期限结束于2013年8月1日之前 为简化计算 假定每月均为30天 在实践中注意分清大小月 保险人应承担责任期限内发生的属于保险范围的医疗费用 2013年8月1日后至2013年9月1日之间的该病医疗费用发生在责任期限之外 保险人不予补偿 18 2 2 2保障项目 保险人通常在合同中明确规定医疗保险的保障项目定额给付型需要明确所保障的医疗行为 如住院 手术等费用补偿型需要明确所保障的医疗行为 如门诊 住院 手术需要明确所保障的费用类型如某些条款规定诊疗费 手术费 药费 检查费 住院费用等在保障范围内 但护理费 膳食费则不在保障范围之内 需要明确所保障的各类费用的具体范围以药费为例 有些药品属于保障范围 有些则不属于报销型商业医疗保险大多与与社保基本医疗保险报销的范围基本一致 为国家医保目录内的合理用药和治疗费用才可以报销 不同保单医疗费用保障项目差异很大 投保时应认真阅读相关保单条款 19 2 2 3医疗保险的给付条款 免赔额比例给付保单限额 20 免赔额 含义免赔额是指保险人根据保险的条件作出赔付或给付之前 被保险人先要自己承担的医疗费用额度 补偿型医疗保险的免赔形式每次事故免赔额保单年度免赔额给付型医疗保险的免赔形式 免赔天数 21 条款示例 免赔额 一 某保险公司报销型住院医疗保险条款二 住院费用保险金如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前已经通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿 我们对该次住院治疗的已支出的 必须且合理的实际住院费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按90 进行给付 如果被保险人在申请该次住院费用保险金之前没有通过社会医疗保险取得针对该次住院治疗的补偿 我们对该次住院治疗的已支出的 必须且合理的实际住院费用扣除500元后的剩余部分按70 进行给付 22 条款示例 免赔额 二 某保险公司津贴型住院医疗保险条款一 住院津贴保险金被保险人每次住院我们从第4天开始按本合同的每日住院津贴金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金 即 住院津贴保险金 每日住院津贴金额 实际住院天数 3天 23 比例给付 保险人对超过免赔额的部分按照约定的比例给予补偿 如保险公司的给付比例为80 剩余的20 由被保险人承担 24 某保险公司报销型住院医疗保险条款第五条保险责任在本合同保险期间内 被保险人因意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病 按本合同约定续保的 不受九十日的限制 在二级以上 含二级 医院或本公司认可的其它医疗机构住院诊疗 自住院之日起九十日内发生的 对符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的基本医疗保险范围内的药品费 住院费 治疗费 检查费和材料费 本公司在扣除当地社会基本医疗保险 公费医疗或其它途径已经补偿部分后 按80 的比例给付保险金 条款示例 比例给付 25 保单限额 即保险公司承担的最高赔偿限额 不论被保险人在保险期限内一次患病还是多次患病 保险人支付的保险金总额以保单限额为限 超出部分由客户自己承担 26 某保险公司报销型住院医疗保险条款第五条保险责任 在每一保单年度内 本公司累计给付的医疗保险金以本合同约定的保险金额为限 当被保险人住院治疗跨二个保单年度时 本公司以被保险人开始住院日当年度本合同约定的保险金额为限给付医疗保险金 条款示例 保单限额 一 27 某保险公司津贴型住院医疗保险条款一 住院津贴保险金被保险人每次住院我们从第4天开始按本合同的每日住院津贴金额乘以实际住院天数给付住院津贴保险金 即 住院津贴保险金 每日住院津贴金额 实际住院天数 3天 我们累积所承担的住院给付天数 最高以180天为限 条款示例 保单限额 二 28 例1 医疗费用分摊 崔女士买了一份医疗保险 该保险的保单限额为30 000元 保单年度免赔额为500元 并包含一个80 的比例给付条款 假设崔女士在2013年发生保险责任范围内的医疗费用分别为400元 4 000元 40 000元时 崔女士和保险公司各自应承担的医疗费用是多少 29 例1 医疗费用分摊 续 400元保险公司 400 400 80 0元崔女士 400元4 000元保险公司 4 000 500 80 2 800元Min 2800 30000 2800崔女士 4 000 2800 1 200元40 000元保险公司 40 000 500 80 31 600元Min 31 600 30 000 30 000崔女士 40 000 30 000 10 000元 30 2 3医疗保险的主要类型 住院医疗保险手术医疗保险门诊医疗保险 31 2 3 1住院医疗保险 该险种为住院费用提供保障 通常可以单独投保 理财师可根据客户需求选择给付型或补偿型 补偿型医疗保险的住院费用包括住院期间的床位费用 医生费用 手术费 医院杂费 各项检查费等 给付型医疗保险通常规定每日的给付限额 免赔天数和最长给付天数 保险人只负责承担超过免赔天数而未超过最长给付天数的住院费用 32 2 3 2手术医疗保险 该险种为被保险人进行外科手术而发生的医疗费用提供保障 可以单独投保 也可作为住院医疗费用保险的附加险 理财师可根据客户需求选择定额给付型或费用补偿型 33 2 3 3门诊医疗保险 该险种为被保险人的门诊费用提供保障 门诊费用主要包括检查费 化验费 医药费等 门诊医疗费用保险在实务中均为费用补偿型 34 投保人 被保险人张三 无社会医疗保险 投保 个人住院定额给付型医疗保险附加费用补偿型住院医疗保险 保单条款约定 疾病住院日额保险金给付天数等于实际天数减去三天 日额保险金为100元 最长给付天数为60天 费用补偿型住院医疗保险免赔额为1 000元 张三的自负比例为20 保单限额为2万元 在保单有效期内 张三因 急性肠胃炎 住院共17天 产生医疗费用2 521元 出院后被保险人向保险公司提出理赔申请 保险公司审核后 认为属于保险责任范围 保险公司将会向张三支付多少保险金 案例1 计算与运用 35 住院定额保险金 17天 3天 100 1 400元医疗费用保险金 2 521 1 000 0 8 1 216 8元保险公司共支付保险金 1 400 1 216 8 2 616 8元 案例1 36 社会医疗保险 公费医疗 与商业医疗保险组合费用补偿型医疗保险与定额给付型医疗保险选择合理确定保险金额与免赔额险种组合医疗保险的保障期限老年医疗费用解决方案高端客户的医疗保险需求 2 4医疗保险规划实务 37 为客户规划医疗保险一定要关注客户是否有社会医疗保险社会基本医疗保险中由被保险人自负的医疗费用可通过购买保险公司的商业医疗保险进行补充 社会基本医疗保险 公费医疗 与费用补偿型商业基本医疗保险的组合 一般而言 实务中两者的费用责任范围一致 社会保险先予补偿后 余下的部分由费用补偿性商业医疗保险承担责任 近些年开始出现对社保目录外的医疗费用提供保障的医疗保险社会基本医疗保险 公费医疗 与定额给付型商业基本医疗保险的组合 社会保险对其应该承担的责任予以补偿 给付型商业医疗保险按照约定额度予以给付 2 4 1社会基本医疗保险与商业医疗保险 38 张先生拥有社会基本医疗 购买了商业性的医疗保险 保额5 000元 该医疗保险条款规定 在合同保险期间内 被保险人因意外伤害或在本合同生效九十日后因疾病在二级以上 含二级 医院或本公司认可的其它医疗机构住院诊疗 自住院之日起九十日内发生的 对符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的基本医疗保险范围内的医药费 本公司在扣除当地社会基本医疗保险 公费医疗或其它途径已经补偿部分后 按90 的比例给付保险金 张先生在保单生效后的第120天发生医疗行为住院 总医疗费用为14 000元 其中社保目录内医疗费用为10 000元 目录外费用4 000元 目录内费用80 可由社会统筹报销 起付线为2 000元 封顶线为年社平工资4倍 试计算商业保险公司负担张先生的医疗费用和张先生自负的医疗费用 案例2 险种组合 计算与运用 39 解析 社会统筹负担 10 000 2 000 80 6 400元商业保险负担 10 000 6 400 90 3 240元张先生自己负担 14 000 6 400 3 240 4 360元 案例2 40 补偿型医疗保险和给付型医疗保险各有优势 两者结合能提供更充分的保障给付型医疗保险不受医疗费用目录的限制补偿型医疗保险在应对大额医疗费用风险方面更加经济可行给付型型疗保险的保费与保额几乎按照同比例增加 且保险公司对保额有较严格的上限规定补偿型医疗保险的保费增加比例低于保额增加比例 2 4 2补偿型医疗保险与给付型医疗保险 41 合理确定保险金额在医疗保险中 不存在超额投保的问题保额越高 所获得的保障程度越高需要根据客户的风险程度 风险厌恶程度和保费负担能力合理确定保险金额合理利用免赔额 免赔天数 降低保费体现保障意愿 在保费水平相同的情况下 提高免赔额 可以适当提高保险金额 因此高免赔额的设定更倾向于大额医疗费用的保障低免赔额的设定更倾向于日常医疗费用的保障 2 4 3合理确定保险金额和免赔额 42 如果客户已经拥有寿险或者可以作为主险的健康保险 则可以考虑将新增的医疗保险需求以附加险的形式实现能有效节约保费普通医疗保险与意外伤害医疗费用保险 特种疾病医疗费用保险的组合利用普通医疗保险 寻求针对意外伤害医疗费用和疾病医疗费用的综合基础保障利用意外伤害医疗费用保险和特种疾病医疗保险 定向提高某些风险的保障水平比如 在意外事故高发的青少年阶段 可选择意外伤害医疗费用保险来定向提高医疗费用保障水平而对于中老年人 则可以利用特种疾病医疗费用保险定向提高某些疾病的医疗费用保障水平 如癌症医疗费用保险 2 4 4险种组合 43 建议选择购买含有保证续保条款的医疗保险产品费用补偿型医疗保险的保险期限通常是一年 但对于含有保证续保条款的保险产品来说 实际的保险期限可以很长防止客户由于健康状况恶化或者年龄增加之后将不再满足保险公司的承保条件适度考虑客户的终老医疗费用需求保证续保通常有年龄上限 比如80岁 给付型的医疗费用保险的保险期限可能设计为终身 但不一定能够对客户终身的医疗费用提供保障当给付额已经达到保单限额时 保险合同将终止 2 4 5医疗保险的保障期限 44 社会医疗保险是老年医疗费用的重要来源之一 在理财目标上 合理地设定老年终老医疗费用财务目标 通过积累方式形成该笔资金 在退休规划方面 可考虑保额递增的养老金给付 其中一部分可用于解决老年医疗费用问题 其他方式 如合理配置长期护理险 节约养老财富 储蓄性保单的现金价值 生存给付 资产变现等 2 4 6老年医疗费用的解决方案 45 高端医疗保险计划的特点较高的保险金额更广的保障范围如某些进口药 先进的诊疗手段 特需病房 海外医疗费用等更完善的服务如联系海外就医 直付等保费高高端医疗保险计划的适用情况员工福利计划的一部分如跨国企业高管层的医疗福利高收入人群的医疗保障需求 2 4 7高端客户的医疗保险需求 46 三 疾病保险 疾病保险的含义与种类重大疾病保险特定疾病保险疾病保险规划实务 47 3 1疾病保险的含义与种类 含义 是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险 当被保险人罹患合同约定的疾病时 保险公司按投保金额给付保险金 而不考虑被保险人的实际医疗费用支出 注意 疾病保险是给付性的险种 与被保险人发生的实际医疗费用支出无关 保险公司按照合同约定的保额给付保险金 48 3 1疾病保险的种类 重大疾病保险特定疾病保险 49 重大疾病保险的保险责任重大疾病保险的除外责任重大疾病保险的种类 3 2重大疾病保险 50 重大疾病保险的保险责任采用列举法 保险公司仅承担所列举的保险责任 重大疾病保险责任至少包括以下6项 恶性肿瘤 不包括部分早期恶性肿瘤 急性心肌梗塞脑中风后遗症 永久性的功能障碍 重大器官移植术或造血干细胞移植术冠状动脉搭桥术 或称冠状动脉旁路移植术 终末期肾病 或称慢性肾功能衰竭尿毒症期 2007年 重大疾病保险的疾病定义使用规范 中规定了25种重疾的标准界定 3 2 1重大疾病保险的保险责任 51 示例 某保险公司终身重大疾病保险条款 1 一 投保条件和重疾保险内容出生三十日以上 六十周岁以下 身体健康者均可作为被保险人 在合同生效 或最后复效 之日起一百八十日内 因首次发生并经确诊的疾病导致初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病 无论一种或多种 合同终止 本公司按照合同所交保险费 不计利息 给付重大疾病保险金 在合同生效 或最后复效 之日起一百八十日后 因首次发生并经确诊的疾病导致初次发生并经专科医生明确诊断患合同所指的重大疾病 无论一种或多种 合同终止 本公司给付重大疾病保险金 52 二 承保的重大疾病急性心肌梗塞 冠状动脉搭桥手术 脑中风后遗症 尿毒症 恶性肿瘤 瘫痪 重大器官移植手术 严重烧伤 暴发性肝炎 主动脉手术 帕金森氏症 慢性肝功能衰竭 53 示例 某保险公司终身重大疾病保险条款 2 3 2 2重大疾病保险除外责任 条款示例 1 投保人对被保险人的故意杀害 故意伤害 2 被保险人故意自伤 故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施 3 被保险人在本主险合同成立或者合同效力恢复之日起2年内自杀 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 4 被保险人主动吸食或注射毒品 5 被保险人酒后驾驶 无合法有效驾驶证驾驶 或驾驶无有效行驶证的机动车 6 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病 本主险合同另有约定除外 7 遗传性疾病 先天性畸形 变形或染色体异常 8 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 9 核爆炸 核辐射或核污染 54 3 2 3重大疾病保险种类 根据投保条件分类 独立主险重疾保险和附加特定重疾保险 根据风险保障分类 纯重疾保险和重疾与死亡多风险保障重疾保险 根据保险期间分类 定期重疾保险和终身重疾保险 按照给付方式分类 一次性给付重疾保险与多次给付重疾保险 55 思考与讨论 为什么在险种设计上要设计成多次给付的重疾保险 条款示例 多次给付的重大疾病保险 首次重大疾病保险金 被保险人初次发生且经专科医生明确诊断患本附加合同所定义的三组重大疾病中任何一组中所包含的重大疾病 按照确诊时本附加合同保险金额给付首次重大疾病保险金 本组重大疾病保险责任终止 本附加合同其余两组重大疾病保险责任继续有效 第二次重大疾病保险金 若被保险人已领取首次重大疾病保险金并且自首次重大疾病确诊之日起满365天后 初次确诊患首次重大疾病所属组别以外其他两组中的任何一种重大疾病 并且自确诊之日起30天后仍生存的 将按照确诊时本附加合同的保险金额给付第二次重大疾病保险金 本组重大疾病保险责任终止 本附加合同剩余一组重大疾病保险责任继续有效 第三次重大疾病保险金 若被保险人已领取首次和第二次重大疾病保险金并且自第二次重大疾病确诊之日起满365天后 初次确诊患重大疾病分组中仍然有效的一组疾病中的任何一种重大疾病 并且自确诊之日起30天后仍生存的 按照确诊时本附加合同的保险金额给付第三次重大疾病保险金 本附加合同终止 56 条款示例 多次给付的重大疾病保险 续 3 3特定疾病保险 目前国内市场包括的特定疾病保险有 肿瘤疾病保险生育母婴安康特定疾病保险女性疾病保险输血感染疾病保险糖尿病人群终身疾病保险条款轻症疾病保险 58 重疾保险是社会医疗保险的有益补充商业重疾保险是给付型险种 不适用损失补偿原则 可以在社会医疗保险的基础之上提高保障水平商业重疾保险是给付型险种 不受报销范围的限制 可以拓宽保障范围定期重疾保险和终身重疾险的选择保费预算较低的年轻客户可购买消费型定期重疾保险 以降低保费负担 待保费预算宽松时购买终身重疾险 3 4疾病保险规划实务 1 59 终身重疾保险未必一定能提供终身重疾保障一次性给付的终身重疾险在给付一次之后保险合同终止 多次给付的终身重疾险能提供更长期限的重疾保障 但仍然是有给付次数的限制的 一旦达到约定的给付次数 保险合同终止 3 4疾病保险规划实务 2 60 普通重大疾病保险与特种疾病保险的组合普通重大疾病保险提供对于重大疾病风险的保障特种疾病保险可以针对被保险人的实际情况增强或者补充某些方面的重大疾病风险保障如婴幼儿重大疾病保险 女性特种疾病保险的利用当主险为具有现金价值类寿险保单时 可附加消费型重疾保险附加的消费型重疾保险 其保费成本更低 3 4疾病保险规划实务 3 61 四 失能收入损失保险 失能收入损失保险的含义失能收入损失保险的保险责任失能收入损失保险的给付条款失能收入损失保险给付的计算失能收入损失保险规划实务 62 4 1失能收入损失保险的含义 失能收入损失保险是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件 为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险 保险保障水平通常与被保险人的职业收入直接相关 63 完全丧失工作能力保险金 被保险人保险期内遭受保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力完全丧失 保险公司给付完全失能保险金 部分丧失工作能力保险金 被保险人保险期内遭受保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力部分丧失 给付部分失能保险金 4 2失能收入损失保险的保险责任 64 完全丧失工作能力的一般界定 65 完全丧失工作能力 以下简称完全失能 包括 原本职业完全失能任意职业完全失能原本职业完全失能 当被保险人无法从事原本职业的大部分工作时 被视为完全失能 任意职业完全失能 当被保险人无法从事任何与其教育 技能和经验相称的有酬工作时 被视为完全失能 国内失能收入损失保单 完全失能界定方式 66 原本职业完全失能任意职业完全失能列举式完全失能 保单中列出完全失能的情形 如双目永久完全失明 完全失能的分阶段界定 在有些条款中 完全失能的界定标准是分阶段的前几年按原本职业失能条件给付保险金 几年后提高为按任意职业失能条件给付保险金 保险金给付条件日趋严格 67 示例 分阶段界定的完全失能 68 疾病或意外事故发生24个月内 完全丧失劳动能力指被保险人满足以下条件 完全无法从事自己之前的主要工作 疾病或意外事故发生24个月后 完全丧失劳动能力指保险人满足以下条件 无法从事依其教育程度 技能培训或经验可从事的任何工作 4 3失能收入损失保险给付条款 免责期给付期给付额 69 4 3 1免责期 是指失能发生后 给付开始前的天数 某种程度上类似于医疗保险和财产保险中的 免赔额 其主要目的是剔除由于非重大伤病而导致的短期失能 可能只有几天 的保险给付 而由个人负担短期的伤残费用和损失也更为经济 免责期一般为30天到1年不等 最常见的是3个月 免责期越长 保费相对越低 70 4 3 2给付期 指失能收入损失保单下保险金给付的最长期限 通常是2至5年 至65岁等 给付期甚至可以为终身 在其他条件不变的情况下 保单的给付期越大 保费越高 71 4 3 3给付额 基本上是每月按固定金额给付 每月给付额相当于被保险人原先收入的65 至85 左右 原先工资高的 比例低一些原先工资低的 比例高一些这些比例限制的目的是为了降低道德风险 72 4 4失能收入损失保险给付计算 完全失能收入损失保险金给付部分失能收入损失保险金给付 73 4 4 1完全失能收入损失保险金给付 完全失能收入损失保险金 月保障工资 失能收入替代比例 其他收入 月保障工资 一般参照该被保险人参加本保险时每月基本工资 不包括津贴 奖金 分红等 确定 且不超过保险公司规定的最高月保障工资限额 失能收入替代比例由投保人在投保时与保险公司约定并在保险单上载明 其他收入包括 其他保险公司支付的失能保险金政府 社会保障金或工伤保险金其他依法获得的赔偿金 如第三方的民事赔偿金 74 当被保险人仅符合部分失能收入保险金条件时 保险金给付公式通常为 部分失能收入保险金保险金 月保障工资 失能后月收入 替代比例 其他收入 75 4 4 2部分失能收入损失保险金给付 例题 部分失能收入损失保险金 张三失能前的工资收入为每月6 000元 月保障工资 遭受部分失能后不得不从事更简单的工作 月收入下降了一半 保单规定完全失能收入损失保险金给付比例 收入替代比例 为70 并假设没有其他失能收入来源 分析 如果完全失能 则每月失能收入保险金为4 200元 本例中张三属于部分失能 相应的部分失能收入保险金为 因此 失能后的总收入为5 100元 低于失能前收入 但高于完全失能收入保险金 有利于鼓励被保险人积极康复和返回工作岗位 76 部分失能收入保险金 6 000 3 000 0 7 0 2100 元 若被保险人在本附加合同保险期间内发生疾病或遭受意外事故 并以该次疾病或意外事故为直接原因导致其完全丧失劳动能力 且持续经过免责期后 本公司自免责期届满时起按月向受益人给付完全失能收入损失保险金 免责期分为90日与180日两种 由投保人在投保时与本公司约定并在保险单上载明 每月给付的完全失能收入损失保险金按照如下公式进行计算 完全失能收入损失保险金 月保障工资 失能收入替代比例 其他收入 其中 失能收入替代比例由投保人在投保时与本公司约定并在保险单上载明 本公司给付的完全失能收入损失保险金最高以35 000元为限 最低以350元为限 示例 失能收入损失保险保险责任 77 失能收入损失保险与社会工伤保险的结合失能收入损失保险规划时要关注客户是否参加社会工伤保险 保险公司给付的保险金中通常要扣除社会工伤保险的额度 保险公司保单定价中也对客户是否拥有社会工伤保险而呈现出差异 失能收入损失保险与雇主责任险的结合受雇期间员工失能 员工个人的失能收入保险 员工所在单位的团体失能收入保险提供失能收入损失保险金 在雇员失能雇主应承担责任的前提下 团体失能收入保险金的给付 并不能免除雇主应承担的责任 4 5失能收入损失保险规划实务 1 78 失能收入损失保险与意外险的组合该组合能有效应对意外导致的失能风险 意外伤害险给付意外伤残保险金 保费低 失能收入损失保险给付收入损失保险金 失能收入损失保险与家庭收入保单的组合该组合对年轻家庭的主要收入者的失能风险和死亡风险同时保障 风险保障相对全面 4 5失能收入损失保险规划实务 2 79 五 护理保险 护理保险的含义护理保险的分类护理保险的合同条款我国目前护理保险产品比较护理保险规划实务 80 5 1护理保险的含义 是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件 为被保险人的护理支出提供保障的保险 通常按月给付 81 5 1 1护理保险的适用情况 主要在被保险人因年老体衰而不能从事特定的日常起居活动而需要帮助照顾时 提供经济保障 国际上一般称为 长期护理保险 Long termCareInsurance 除年老体衰之外 也适用于因为疾病或者意外事故等原因而需要护理的情况 5 1 2护理状态的认定 通常 当被保险人无法从事保单规定的若干项日常生活活动中的几项时 如三项 或者存在认知能力障碍时 即被认为生活无法自理 保险公司则开始给付 日常生活活动主要包括以下几项 83 见 人身保险伤残评定标准 行业标准 的界定 穿衣移动行动如厕进食洗澡 条款示例 长期护理状态的界定 二 长期护理状态的界定本合同所述长期护理状态 应符合下列两种情形之一 一 被保险人自主生活能力完全丧失 在无他人扶助情况下 即使使用特殊辅助工具也无法独立完成基本日常生活活动中的三项或三项以上的 本合同所述基本日常生活活动 是指 1 穿衣 自己能够穿衣及脱衣 2 移动 自己从一个房间到另一个房间 3 行动 自己上下床或上下轮椅 4 如厕 自己控制进行大小便 5 进食 自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中 6 洗澡 自己进行淋浴或盆浴 84 条款示例 长期护理状态的界定 续 二 被保险人因患阿尔茨海默病性痴呆 血管性痴呆 帕金森病性痴呆或非由酒精和其他精神活性物质所致的器质性遗忘综合征导致器质性认知功能障碍且在意识清醒的情形下有分辨上的障碍 达到中度或中度以上痴呆状态 其日常生活必须持续受到他人监护的 本合同所述意识清醒的情形下有分辨上的障碍 是指符合下列三项分辨障碍中的二项或二项以上 三项分辨障碍是指 1 时间的分辨障碍 经常无法分辨季节 月份 早晚时间等 2 场所的分辨障碍 经常无法分辨自己的住所或现在所在的场所 3 人物的分辨障碍 经常无法分辨日常亲近的家人或平常在一起的人 85 5 2护理保险的分类 按给付方式分类 分为费用补偿型和定额给付型按护理层次分类 分为护理院护理和居家护理按保险责任分类 分为单一责任护理保险和综合责任护理保险 如护理保险金 老年关爱保险金 疾病身故保险金等 按投保方式分类 分为个人护理保险和团体护理保险按保险金是否固定分类 分为固定给付型护理保险和通货膨胀调节型护理保险 后者国内目前还没出现 86 5 3护理保险的合同条款 护理保险的保费豁免条款 在交费期间内 被保险人达到本合同约定的长期护理保险金给付条件时 保险公司豁免以后各期投保人应交的保费 护理保险给付的免责期条款 免责期从被保险人进入需要护理状态之时开始计算 在免责期之后如果被保险人仍然处于需要护理的状态 保险公司才承担责任 类似于免赔额 护理保险给付的给付条件 日常生活活动失败 认知能力障碍 护理保险金的给付期限 定期给付 终身给付 护理保险的通货膨胀保护条款 国外护理保险金的给付水平按照通货膨胀水平予以调整 87 5 4我国护理保险产品比较 88 示例 X寿险公司长期护理保险条款 1 89 第二条投保范围十八周岁以上 六十周岁以下 身体健康者均可作为被保险人 由本人或对其具有保险利益的人作为投保人向本公司投保本保险 第三条保险期间保险期间为本合同生效之日起至被保险人年满八十周岁的年生效对应日二十四时止 第四条保险责任在本合同保险期间内 本公司承担以下保险责任 90 一 长期护理保险金被保险人达到本合同约定的长期护理保险金给付条件的 本公司于首次给付日起的每个月给付对应日按本合同载明的金额给付长期护理保险金 直至被保险人长期护理状态中止或保险期间届满 二 疾病身故保险金被保险人于本合同生效 或最后复效 之日起因疾病身故 本公司按所交保险费 不计利息 扣除已领取的长期护理保险金给付疾病身故保险金 本合同终止 已领取的长期护理保险金达到或超过所交保险费 不计利息 的 本公司不再给付疾病身故保险金三 老年关爱保险金被保险人生存至保险期间届满 本公司按所交保险费 不计利息 扣除已领取的长期护理保险金给付老年关爱保险金 本合同终止 已领取的长期护理保险金达到或超过所交保险费 不计利息 的 本公司不再给付老年关爱保险金 四 豁免保险费在交费期间内 被保险人达到本合同约定的长期护理保险金给付条件的 本公司于首次给付日起豁免以后相应各期应交的保险费 直至长期护理状态中止 示例 X寿险公司长期护理保险条款 2 护理保险与年金保险组合 有效的护理保险保障能避免用养老金资产移作护理费用 在一定程度上保护养老金资产 护理保险与死亡寿险组合 未领取护理保险金前死亡 保险公司给付受益人死亡保险金 护理保险金约定总额度未给付完的部分 支付给死亡寿险受益人 护理保险的投保时间选择 一般应在50岁前 健康状况较差时投保护理保险有可能被保险公司拒保 通常护理保险核保的健康审查比人寿保险严格 通货膨胀保护条款选择 随着国内护理保险产品的未来创新 可以为客户建议选择通货膨胀调整的给付类产品 5 5护理保险规划实务 91 六 个人健康保险的常见条款 续保条款犹豫期条款体检条款既存状况条款职业变更条款等待期条款 92 6 1续保条款 健康保险条款的一个突出特征是它包含续保条款 所谓续保条款是指允许保险人继续承保或者中断承保的条款 根据续保条款约定内容对客户的有利程度的不同 续保条款可以分为以下几类 可撤销保单 CancellablePolicies 可选择续保保单 OptionallyRenewablePolicies 有条件续保保单 ConditionallyRenewablePolicies 保证续保保单 GuaranteedRenewablePolicies 不可撤销保单 NoncancelablePolicies 93 6 1 1可撤销保单 可撤销保单中的续保条款允许保险人在任何时间解除或者终止保险合同 保险人只需要书面通知被保险人并退还未到期保费即可 可撤销保单同时也允许保险人增加保险费 我国保险法第十五条规定 除本法另有规定或者保险合同另有约定外 保险合同成立后 投保人可以解除合同 保险人不得解除合同 所以在我国 不存在可撤销的健康保险保单 94 6 1 2可选择续保保单 可选择续保保单中的续保条款仅允许保险人在合同约定的特定日期终止保险合同 特定日期通常是指保单生效对应日或者缴费日期 可选择续保条款保证在初次投保或者续保之后 保单在下一个保单年度内持续有效 但是对于是否可以再次续保没有任何保证 可选择续保保单通常也允许保险公司在续保时针对某一类保单增加保费 比如针对某些年龄或者某些地区的保单 95 6 1 3有条件续保保单 有条件续保条款仅允许保险人在合同所列明的某些特定条件达成时终止合同 这些条件不能与被保险人的健康状况相关 通常 是与被保险人到达某个特定年龄或者就业状况有关 如 在失能收入保险中可以约定 只有当被保险人失业之后 保险人才可以不予续保 有条件续保保单通常仅允许保险公司在续保时针对某一类保单增加保费 而不能针对个体增加保费 96 6 1 4保证续保保单 保证续保条款约定 在前一保险期间届满后 投保人提出续保申请并交纳保费的 保险公司必须予以续保 直至被保险人达到合同约定的特定年龄 如60岁或者65岁 保证续保保单通常也允许保险公司在续保时针对某一类保单增加保费 97 示例 保证续保条款 本保险公司接受本合同保证续保后 不会因为被保险人的健康状况或职业状况而终止被保险人续保 也不会对保证续保后新发生的疾病做加费和除外处理 对被保险人保证续保最高不超过64周岁 98 6 1 5不可撤销保单 不可撤销保单的条款约定 保险人不可以解除保险合同 并且保险费率也在保单中约定 保险人不可以增加保险费 大部分不可撤销保单的期限截止到被保险人65岁 常见于失能收入损失保险 在医疗费用保险中不常见 99 6 2犹豫期条款 犹豫期 投保人可以撤销保险合同全额收回已交保费的约定期限 起算 从投保人收到保险单并书面签收日起 关于规范人身保险业务经营有关问题的通知 保监发 2011 36号 长期健康保险产品应当设置合同犹豫期 并在保险条款中列明投保人在犹豫期内的权利 长期健康保险产品的犹豫期不得少于10天 健康保险管理办法 第十五条 100 6 3体检条款 体检条款允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查 以便保险人更好地做出是否应该赔付 应该赔付多少的决定 体检条款适用于疾病保险和失能收入损失保险 101 6 4既存状况条款 既存状况条款规定 在保单生效后的约定期间内 如12个月或其他期限 保险人对被保险人的既存状况不负责给付保险金 在超过该约定期限后由于既存状况所导致的保险责任范围内的损失 保险公司应承担保险责任 通过既存状况条款免责的既存状况通常是指在保单签发前约定时期 如6个月或其他期限 内已经存在 且未在投保单中告知的伤残或者疾病 如在投保时明确告知存在某些既存状况 保险公司可能采取如下几种处理方式 拒绝承保该被保险人加费承保以正常费率承保 但通过批单或者附加条款作出对于已经告知的既存状况免责的特别声明 102 既存状况条款的两个关键期限 既存状况条款图示 保险公司承担责任 103 条款示例 既存状况条款 既往症指对被保险人保障生效前或被保险人保险金额增加前的6个月中 该被保险人因疾病或意外事故接受治疗或诊断的病症 在对被保险人的保险责任开始后12个月以内 与其既往症直接或间接相关的情形 保险公司不承担责任 但本公司在承保时知晓并同意的既往症不在此限 104 6 5职业变更条款 通常规定 如果被保险人的职业发生变更 投保人和被保险人应及时通知保险公司 当被保险人转换后的职业仍符合可保的职业范围时 保险人将根据被保险人的职业风险特征调整保额或 和 保费 若被保险人变更的职业在拒保范围内 保险公司有权解除合同 105 6 6等待期条款 健康保险 如医疗费用保险 重大疾病保险 往往在保险责任条款中规定保单生效后的一定期间内 如90天或180天内的疾病事故不承担保险责任 这个期间即为 等待期 等待期只适用于非意外导致健康风险的第一个保单年度 意外导致的健康风险责任承担不适用等待期条款 健康保险续保年度也不再适用等待期条款 等待期对于减少个人投保中逆选择 控制道德风险 从而控制健康保险的成本与保费水平有着重要作用 106 条款示例 等待期条款 首次投保或非连续投保本合同时 被保险人因意外伤害住院 保险责任无等待期 被保险人因本合同定义的非重大疾病住院 保险责任等待期为30天 被保险人因本合同定义的重大疾病住院 保险责任等待期为180天 投保人为同一被保险人连续投保本合同 保险责任无等待期 被保险人在等待期内发生的住院及与该住院视为同一次住院的治疗 无论是否延续至等待期后 保险公司均不承担保险金给付责任 107 七 意外伤害保险 意外伤害保险含义意外伤害保险的分类意外伤害保险的保险责任 除外责任意外伤害保险金给付意外伤害保险规划实务 108 7 1意外伤害保险的含义 被保险人在保险有效期间 因遭遇非本意的 外来的 非身体内部原因 突然的意外事故 致使其身体遭受伤害而伤残或死亡时 保险人依照合同约定给付保险金的保险 意外事故条件 非本意 故意除外 外来性 身体内部原因除外 突然性 渐进性除外 伤害 身体机能的伤害 精神损失 肖像权 名誉权侵害除外 109 思考与讨论 猝死属于意外死亡吗 非本意 伤害的发生是被保险人事先没有预见到的 伤害的发生违背了被保险人的主观意愿 被保险人预见到伤害即将发生 但在技术上已不可能采取措施避免 被保险人已预见到伤害即将发生 在技术上也可以采取措施避免 但由于法律上或职责上的规定 不能躲避 110 111 7 2意外伤害保险的分类 按保险危险分类 意外伤害保险可以分为普通意外伤害保险特定意外伤害保险针对特定风险 如交通工具意外伤害保险 民用燃气意外伤害保险等 7 3意外伤害保险的保险责任 责任免除 意外伤害保险的保险责任意外伤害保险的责任免除 思考 意外伤害医疗费用保险和意外伤害失能收入损失属于意外伤害保险吗 112 7 3 1意外伤害保险的保险责任 意外伤害死亡保险金意外伤害伤残保险金 113 保险期限和责任期限 保险期限和责任期限 见下示例 责任期限是指从被保险人遭受意外伤害之日起开始计算的一定期限 通常为180天 如果被保险人在遭受意外伤害后在责任期限内身故或残疾 而且意外伤害是被保险人身故或残疾的近因 则保险公司给付保险金 责任期限的起点一定在保险期限内 其终点可以超出保险期限 保险期限 责任期限 责任期限 114 意外伤害保险保险责任条款示例 1 在本合同保险期间内 本公司承担下列保险责任 一 意外伤残保险金被保险人遭受意外事故并自事故发生之日起一百八十日内 因该事故为直接且单独原因导致身体伤残 且伤残程度符合本合同所附 人身保险伤残评定标准 行业标准 所列伤残等级项目之一的 本公司按该标准所列给付比例乘以保险单载明的保险金额 向被保险人给付意外伤残保险金 如自事故发生之日起一百八十日治疗仍未结束的 本公司以第一百八十日当日身体伤残程度作为给付意外伤残保险金依据 因同一意外事故导致被保险人身体有两处或两处以上伤残 如果几处伤残等级不同 则只按照最重的一个伤残等级标准给付意外伤残保险金 如果几处伤残等级相同 则在该伤残等级之上晋升一级作为赔付标准给付意外伤残保险金 但最高晋升至第一级 115 意外伤害保险保险责任条款示例 2 因不同意外事故导致被保险人身体同一处伤残 而伤残项目所属等级不同的 本公司按照伤残等级程度较严重的一项给付意外伤残保险金 若后次伤残项目所属等级较严重 则需扣除前次已给付的意外伤残保险金 若前次伤残项目所属等级较严重 则本公司不再给付后次的意外伤残保险金 因不同意外事故导致被保险人身体不同部位伤残的 本公司分别给付各次意外伤残保险金 但累计给付的金额以保险单载明的保险金额为限 二 意外身故保险金被保险人遭受意外事故 并自事故发生之日起一百八十日内 因该事故为直接且单独原因导致身故的 本公司按保险单载明的保险金额 向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金 在本合同保险期间内 如果在给付意外身故保险金前 本公司已依本合同向被保险人给付过意外伤残保险金 则在给付意外身故保险金时 需扣除已给付的意外伤残保险金 两项保险金的给付总额以保险单载明的保险金额为限 116 意外伤害险伤残新标准开始实施 2014年1月1日起 由中国保险行业协会联合中国法医学会共同发布的新版 人身保险伤残评定标准 以下简称 伤残标准 正式实施 与旧标准相比 新标准大幅扩展了意外伤害保险的保障范围 新标准实施后 意外伤害险的赔偿范围由34项增至281项 117 3 标准的内容和