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泌尿系统肿瘤同济大学附属杨浦医院杨浦区中心医院泌尿外科李威武 概述 泌尿系统各部位都可发生肿瘤据国际癌症研究机构 InternationalAgencyforResearchonCancer 2012年统计数据显示 全球范围 前列腺癌在泌尿系统肿瘤中最常见 其次是膀胱癌及肾癌 泌尿系肿瘤 肾肿瘤膀胱肿瘤前列腺癌睾丸肿瘤阴茎癌 肾肿瘤 肾肿瘤 tumorofkidncy 是泌尿系统较常见的肿瘤之一 多为恶性发病率 2012年 全球4 4 10万 我国3 8 10万 肾癌肾母细胞瘤肾盂肿瘤 肾肿瘤 临床上常见的肾肿瘤包括源自肾实质的肾癌 肾母细胞瘤以及发生于肾盂肾盏的移行细胞乳头状肿瘤肾肿瘤仅占成人恶性肿瘤中2 3 其中绝大部分是肾癌 肾盂癌较少见婴幼儿中最常见的恶性实体肿瘤是肾母细胞瘤 发病率占20 以上 肾肿瘤 肾癌 肾癌 renalcarcinoma 肾细胞癌 renalcellcarcinoma RCC 肾腺癌占原发性肾恶性肿瘤的85 左右 肾癌 病因病理临床表现诊断治疗 病因 引起肾癌的病因至今尚未明确 其发病可能与吸烟 肥胖 职业接触 如石棉 皮革等 遗传因素 如抑癌基因缺失 等有关 病理 肾癌多单发 双侧先后或同时发病者仅占2 左右 肾癌从肾小管上皮细胞发生 瘤体多数为类圆形的实性肿瘤 外有假包膜 切面以黄色为主 可有出血 坏死和钙化 少数呈囊状结构 病理 透明细胞颗粒细胞梭形细胞嗜色细胞癌或称乳头状肾细胞癌嫌色细胞癌肾集合管癌未分类肾细胞癌 透明细胞癌是其主要构成部分 约占肾癌60 85 肿瘤细胞常为多边形 胞浆内含大量胆固醇 在切片染色过程中胆固醇被溶解 故细胞浆在镜下呈透明状 约半数肾癌同时有两种细胞 以梭形细胞为主的肾肿瘤恶性度大 较少见 嫌色细胞癌源于皮质集合管上皮 其预后较透明细胞癌好 病理 病理 肾癌局限在包膜内时恶性度较小 当肿瘤逐渐增大穿透假包膜后 除侵及肾周筋膜和邻近器官组织 向内侵及肾盂肾盏引起血尿外 还可直接扩展至肾静脉 下腔静脉形成癌栓 经血液和淋巴转移至肺 肝 骨 脑等淋巴转移最先到肾蒂淋巴结 临床表现 肾癌高发年龄为50 70岁 男 女为2 1 约有30 50 的肾癌缺乏早期临床表现 多在体检或作其他疾病检查时被发现 临床表现 常见的临床表现 血尿 疼痛和肿块副瘤综合征转移症状 临床表现 血尿 疼痛和肿块肾癌三大症状 肾癌三联征 间歇无痛肉眼血尿为常见症状 表明肿瘤已侵犯肾盏 肾盂 疼痛常为腰部钝痛或隐痛 多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌 邻近器官所致 血块通过输尿管时可发生肾绞痛 肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及 多数病人仅出现上述症状的一项或两项 三项都出现者仅占10 左右 出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现 临床表现 副瘤综合征10 40 肾癌病人可出现副瘤综合征 以往称肾外表现 容易与其他全身性疾病症状相混淆 注意鉴别诊断 常见有发热 高血压 血沉增快等 临床表现 转移症状 临床上约有25 30 病人因转移症状 如病理骨折 咳嗽 咯血 神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医 诊断 肾癌临床表现多种多样 约半数病人无临床症状或体征 体检时由B超或CT偶然发现 称之为偶发肾癌或无症状肾癌 有的较早就出现转移症状 诊断较为困难 血尿 疼痛和肿块是肾癌的主要症状 出现上述任何一项症状 即应考虑肾癌的可能 肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果 能提供最直接的诊断依据 诊断 B超CTMRIKUBIVU肾动脉造影 诊断 B超 是简便而无创伤的检查方法 发现肾癌的敏感性高 在体检时 B超可以经常发现临床无症状 尿路造影无改变的早期肿瘤 肿瘤B超常表现为不均质的中低回声实性肿块 体积小的肾癌有时表现为高回声 需结合CT或肾动脉造影诊断 诊断 CT对肾癌的确诊率高 能显示肿瘤大小 部位 邻近器官有无受累 是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法 CT表现为肾实质内不均质肿块 平扫CT值略低于或与肾实质相似 增强扫描后 肿瘤不如正常肾实质增强明显 MRI对肾癌诊断的准确性与CT相仿 Tl加权像肾癌常表现为不均质的低信号或等信号 T2加权像则表现为高信号改变 在显示邻近器官有无受侵犯 肾静脉或下腔静脉内有无癌栓则优于CT 诊断 KUB可见肾外形增大 偶见肿瘤散在钙化 IVU可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯 出现不规则变形 狭窄 拉长 移位或充盈缺损肿瘤较大 破坏严重时患肾不显影 作逆行肾盂造影可显示患肾情况 诊断 肾动脉造影对体积较小 B超 CT不能确诊的肾癌作肾动脉造影检查 可以显示肿瘤内有病理性新生血管 动 静脉瘘 造影剂池样聚集与包膜血管增多等 应用较少 肾动脉造影 治疗 手术治疗靶向治疗 分期 AJCC2002年的TNM分期T原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评估T0未发现原发肿瘤T1肿瘤 7cm 肿瘤局限于肾脏a 小于4cmb 大于4cm小于7cmT2肿瘤 7cm 肿瘤局限于肾脏T3肿瘤累及大静脉或肾上腺或肾周组织 但未超过肾周筋膜T3a肿瘤侵犯肾上腺或肾周组织 但未侵犯肾包膜超过肾周筋膜T3b肉眼可见肿瘤侵及肾静脉或膈下下腔静脉T3c肉眼可见肿瘤侵入膈上下腔静脉或侵犯腔静脉壁T4肿瘤侵出肾周筋膜 分期 N区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1单个区域淋巴结转移N2一个以上区域淋巴结转移M远处转移Mx远处转移无法评估M0无远处转移Ml有远处转移 临床分期 肾癌的临床分期如下 工期T1N0M0 期T2N0M0 期T1 2N1M0T3a 3bN0 1M0 期T4任何NM 任何TN2 3M0任何T任何NM1 肾癌的治疗 手术切除是局限性肾癌的治疗手段 包括根治性肾除术和保留肾单位手术 期肾癌手术切除后 20 30 局限性肿瘤患者将复发 肺是最常见远处转移部位 出现于50 60 患者 其余为骨 脑 肝及肾上腺 复发或无法手术切除的 期 晚期 肾癌治疗困难 手术治疗 根治性肾切除术 保留肾单位的肾部分切除术 开放手术 腹腔镜手术 机器人手术 微创射频消融等 手术治疗 根治性肾切除术 原则 切除范围包括患肾 肾周脂肪及肾周筋膜 区域肿大淋巴结 肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时 需切除同侧肾上腺组织 肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出 肿瘤体积较大 术前作肾动脉栓塞治疗 可减少术中出血 手术治疗 近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术 具有创伤小 术后恢复快等优点 部分医院腹腔镜手术所占比高达70 90 腹腔镜肾癌根治术 手术治疗 对位于肾上 下极直径小于4cm的肾癌 可考虑作保留肾单位的肾部分切除术 partialnephrectomy 手术治疗 肾部分切除术显露病灶游离肾脏和肾门 显露肾蒂血管肾门血管阻断病灶切除 创面止血 缝合恢复血供 证实止血可靠放置引流 微创治疗射频消融 微创治疗射频消融 radio frequencyablation RFA 高强度聚焦超声 high intensityfocusedultrasound HIFU 冷冻消融 cryo ablation 治疗肾癌处于临床研究阶段 远期疗效尚不能确定 适应证 不适于开放性外科手术者 需尽可能保留肾单位功能者 有全身麻醉禁忌者 心功能不全者 有低侵袭治疗要求者 多数研究认为适于 4cm位于肾周边的肾癌 射频消融微创治疗 靶向治疗 应用生物制剂干扰素 INF a 白细胞介素 2等免疫治疗 对预防和治疗转移癌有一定疗效肾癌具有多药物耐药基因 对放射治疗及化学治疗不敏感 靶向治疗 原理 在细胞分子水平上 针对已经明确的致癌位点 肿瘤细胞内部的一个蛋白分子 基因片段 来设计相应的治疗药物 药物进入体内会特异地选择致癌位点来相结合发生作用 分子靶向治疗又被称为 生物导弹 FDA批准的肾癌靶向药物 肾癌目前已经成为靶向治疗药物最集中的领域 2005 12 20索拉非尼多吉美 2007 5 30替西罗莫司CCI 779Torisel 2006 1 26舒尼替尼索坦 2007 12 9贝伐单抗Avastin 2009 3 30依维莫斯Afinitor 将来Axitinib 2009 10 19帕唑帕尼Votrient 多靶点药物作用机理 VEGFR 血管内皮生长因子受体PDGFR 血小板衍生生长因子受体FLT 3 FMS样酪氨酸激酶KIT 干细胞因子受体CSF1R 克隆刺激因子1受体mTOR 雷帕霉素靶蛋白 索拉非尼在中国晚期肾癌患者中的疗效确切 中国患者的疗效优于欧美人群 其心脏毒性以及骨髓抑制作用较轻 常见的不良反应容易处理和控制 肾母细胞瘤 肾母细胞瘤又叫Wilms瘤 婴幼儿最常见的腹部肿瘤 极少见于成人 早期即侵入肾周组织 但很少侵入肾盂肾盏内 转移途径同肾癌 肾母细胞瘤 病理 来自胚胎性肾组织 是间质 上皮和胚芽组成的恶性混合瘤 质柔软 切面灰白色 常有出血与梗死 间有囊腔形成 临床表现 90 在7岁以前发病 75 在1 5岁 偶见于成人 早期无症状 晚期消瘦 恶心 呕吐 贫血等 主要特点 虚弱婴幼儿腹部巨大包块 多在给患儿洗澡穿衣时发现 肿块增长迅速 肉眼血尿少见 其它症状 腹痛 发热 高血压及红细胞增多症 诊断及鉴别诊断 诊断 小儿发现上腹部光滑肿块 即应想到肾母细胞瘤的可能 B超 IVP CT MRI等对诊断有决定意义 鉴别诊断 1 肾上腺神经母细胞瘤 早期转移至颅骨及肝脏 IVP见正常肾被肿瘤向下推移 2 巨大肾积水 柔软 囊性感 B超检查易和肿瘤鉴别 治疗及预后 治疗原则 根治性切除术 放疗 化疗的综合性治疗 效果良好 放疗及化疗作为辅助治疗时术前术后均可应用 联合化疗效果更好 双侧病变可行双侧肿瘤切除 放 化疗 综合治疗2年生存率为60 94 2 3年无复发为治愈 肾盂肿瘤 发病年龄多数在40 70岁 平均55岁 男 女约2 1 早期即可出现间歇无痛性肉眼全程血尿 1 3患者腰部钝痛 偶有肾绞痛 晚期消瘦 贫血 下肢水肿 腹部肿块及骨痛等 多数无显著的阳性体征 诊断 肾盂癌体征常不明显 通过以下检查诊断确诊 尿细胞学检查 留尿或逆行插管收集肾盂尿 可发现癌细胞 适于普查 膀胱镜检查 观察哪侧输尿管口喷血或发现同时存在的膀胱肿瘤输尿管肾镜检查 可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查 B超 CT MRI检查对肾盂癌的诊断及与其它疾病的鉴别诊断有重要价值 治疗 以手术治疗为主 手术原则 肾脏输尿管全长切除 输尿管开口部位的膀胱壁切除 局部切除 对侧肾功能受损 肾已切除 活检分化良好 无浸润的带蒂乳头状肿瘤 微创手术 个别小的肾盂肿瘤可通过内镜手术切除或电灼凝固 预后 肾盂肿瘤病理差异大 预后悬殊 手术5年生存率30 60 定期随诊中应注意其余尿路上皮器官发生肿瘤的可能 膀胱肿瘤 病因病理临床表现诊断治疗 病因 一般认为发病与下列危险因素相关 长期接触某些致癌物质的职业人员 如染料 纺织 皮革 橡胶 塑料 油漆 印刷等 发生膀胱癌的危险性显著增加 现已肯定主要致癌物质为联苯胺 萘胺 4 氨基双联苯等 潜伏期长 可达15 40年 对致癌物质的易感性个体差异极大 病因 吸烟是最常见的致癌因素 大约l 3膀胱癌与吸烟有关 吸烟致癌可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关 吸烟量越大 吸烟史越长 发生膀胱肿瘤的危险性也越大 病因 膀胱慢性感染与异物长期刺激会增加发生膀胱癌的危险 如膀胱结石 膀胱憩室 埃及血吸虫病膀胱炎等容易诱发膀胱癌 以鳞癌多见 其他长期大量服用镇痛药非那西丁 内源性色氨酸的代谢异常等 均可能为膀胱癌的病因或诱因 病理 组织类型95 以上为上皮性肿瘤 其中绝大多数为移行细胞乳头状癌 鳞癌和腺癌各占2 3 病理 2004年 WHO将膀胱等尿路上皮肿瘤分为乳头状瘤 乳头状低度恶性倾向的尿路上皮肿瘤 低级别乳头状尿路上皮癌和高级别乳头状尿路上皮癌 病理 生长方式 原位癌 乳头状癌及浸润性癌原位癌局限在粘膜内 无乳头亦无浸润基底膜现象 移行细胞癌多为乳头状 低分化者常有浸润 鳞癌和腺癌为浸润性癌 不同生长方式可单独或同时存在 膀胱癌生长方式和好发部位 病理 浸润深度是肿瘤临床 T 和病理 P 分期的依据根据癌浸润膀胱壁的深度 乳头状瘤除外 多采用TNM分期临床上习惯将Tis Ta和T1期肿瘤称为表浅膀胱癌T2和T4期肿瘤称为肌肉浸润膀胱癌病理分期 P 同临床分期 T 病理 TNM分期标准 Tis原位癌Ta无浸润的乳头状癌T1浸润粘膜固有层T2浸润肌层 又分为T2a浸润浅肌层 肌层内1 2 T2b浸润深肌层 肌层外1 2 T3浸润膀胱周围脂肪组织 又分为T3a显微镜下发现肿瘤侵犯膀胱周围组织 T3b肉眼可见肿瘤侵犯膀胱周围组织T4浸润前列腺 子宫 阴道及盆壁等邻近器官 TNM分期 非肌肉浸润尿路上皮癌 低危 单发 Ta G1 直径小于3cm高危 多发或高复发 T1 G3 Tis中危 除外高低危 多发 Ta T1 G1 G2 直径大于3cm 病理 肿瘤的扩散主要向膀胱壁内浸润 直至累及膀胱外组织及邻近器官 淋巴转移是最主要的转移途径 主要转移到盆腔淋巴结 如闭孔 骼内 外及骼总淋巴结群 病理 浸润浅肌层者约50 淋巴管内有癌细胞 浸润深肌层者几乎全部淋巴管内有癌细胞 浸润至膀胱周围者 多数已有远处淋巴结转移 血行转移多在晚期 主要转移至肝 肺 骨和皮肤等处 肿瘤细胞分化不良者容易发生浸润和转移 临床表现 发病年龄大多数为50 70岁 男性发病率显著高于女性 约为4 1 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状 常表现为间歇性肉眼血尿 可自行减轻或停止 易给病人造成 好转 或 治愈 的错觉而贻误治疗 出血量多少与肿瘤大小 数目及恶性程度不成比例 非上皮性肿瘤血尿一般较轻 临床表现 尿频 尿急 尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现 常因肿瘤坏死 溃疡或并发感染所致 少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状 预后不良 有时尿内混有 腐肉 样坏死组织排出 三角区及膀胱颈部肿瘤可堵塞膀胱出口 造成排尿困难 甚至尿储留 临床表现 浸润癌晚期 在下腹部耻骨上区可触及坚硬肿块 排尿后不消退 广泛浸润盆腔或转移时 出现腰腹部疼痛 阻塞输尿管可致肾积水 肾功能不全 下肢浮肿 贫血 体重下降 衰弱等症状 临床表现 鳞癌和腺癌为浸润性癌 恶性度高 病程短 预后不良 鳞癌多数为结石或感染长期刺激所致 小儿横纹肌肉瘤常在症状出现前肿瘤体积即已很大 造成排尿困难和尿储留 有时尿中排出肿瘤组织碎屑 诊断 中老年出现无痛性肉眼血尿 应首先想到泌尿系肿瘤的可能 其中尤以膀胱肿瘤多见 下列检查方法有助于确诊 尿液检查影像学检查膀胱镜检查膀胱双合诊 诊断 尿液检查 在病人新鲜尿液中 易发现脱落的肿瘤细胞 简便易行 故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选 肿瘤细胞分化良好时 不易与正常移行上皮细胞以及因炎症或结石引起的变异细胞鉴别 近年采用尿液检查端粒酶活性 BTA NMP22 BLCA 4等有助于提高膀胱癌的检出率 诊断 尿细胞荧光原位杂交 Fluorescenceinsituhybridization FISH 原理将DNA 或RNA 探针用特殊核苷酸分子标记 然后将探针直接杂交待测DNA 并进行定性 定量或相对定位分析 诊断 影像学检查 经腹壁B超简便易行 能发现直径0 5Cm以上的肿瘤 可作为病人的最初筛选 能了解肿瘤部位 大小 数目及浸润深度 初步确定临床分期 B超 诊断 IVU可了解肾盂 输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响 如有患侧肾积水或肾显影不良 常提示肿瘤已侵及输尿管口 膀胱造影可见充盈缺损 CT和MRI多用于浸润性癌 可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结 IVU CT MR 诊断 膀胱镜检查 可以直接观察到肿瘤所在部位 大小 数目 形态 有蒂还是广基 初步估计基底部浸润程度等 膀胱肿瘤位于侧壁及后壁最多 其次为三角区和顶部 可单发亦可多中心发生 诊断 膀胱镜检查原位癌 Tis 局部粘膜呈红色点状改变 与充血的粘膜相似表浅的乳头状癌 Ta Tl 呈浅红色 蒂细长 肿瘤有绒毛状分支 似水草在水中漂荡 原位癌 Tis 表浅的乳头状癌 膀胱镜检 诊断 检查中需注意肿瘤与输尿管口及膀胱颈的关系 还应注意有无膀胱憩室及憩室内有无肿瘤 应作肿瘤活检送病理检查 必要时应随机活检 通过向膀胱内灌注光敏剂进行检查的一种技术 通常采用的光敏剂5 氨基酮戊酸 5 ALA Hexaminolaevulinate HAL 金丝桃素 Hypericin 荧光膀胱镜检查 荧光膀胱镜检查 诊断 膀胱双合诊 可了解肿瘤大小 浸润的范围 深度以及与盆壁的关系 检查时病人腹肌应放松 检查者动作应轻柔 以免引起肿瘤出血和转移 由于影像学的广泛应用 此项检查现已较少应用 治疗 以手术治疗为主 根据肿瘤的临床分期 病理并结合病人全身状况 选择合适的手术方式 原则上Ta Tl及局限的分化较好的T2期肿瘤 可采用保留膀胱的手术 较大 多发 反复发作及分化不良的T2期和T3期肿瘤以及浸润性鳞癌和腺癌 应行膀胱全切除术 治疗 表浅肿瘤 Tis Ta T1 的治疗 原位癌 Tis 位于膀胱粘膜层内 可单独存在或在膀胱癌旁 部分细胞分化良好 长期无发展 可行化疗药物或BCG膀胱灌注治疗 同时应密切随诊 原位癌细胞分化不良 癌旁原位癌或已有浸润并出现明显膀胱刺激症状时 应及早行膀胱全切除术 治疗 表浅肿瘤 Tis Ta T1 的治疗 Ta T1期肿瘤以TURBt为主要治疗方法 如无电切设备 可作膀胱开放手术 表浅肿瘤亦可用内镜激光或光动力学治疗 为预防肿瘤复发 术后可采用膀胱内药物灌注治疗 常用药物有丝裂霉素 阿霉素及BCG等 治疗 表浅肿瘤 Tis Ta T1 的治疗保留膀胱的各种手术治疗 TURBT 激光 冷冻 消融等 TURBT 治疗 浸润肿瘤 T2 T3 T4期 的治疗 T2期分化良好 局限的肿瘤可经尿道切除或行膀胱部分切除术 T3期肿瘤如分化良好 单个局限 如病人不能耐受膀胱全切者可采用膀胱部分切除术 切除范围包括距离肿瘤缘2cm以内的全层膀胱壁 如肿瘤累及输尿管口 切除后需作输尿管膀胱吻合术 治疗 浸润肿瘤 T2 T3 T4期 的治疗 根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌的基本治疗方法 除切除全膀胱 盆腔淋巴结外 男性还应包括前列腺和精囊 必要时全尿道 女性应包括尿道 子宫 宫颈 阴道前弯隆及卵巢等 治疗 浸润肿瘤 T2 T3 T4期 的治疗 一般采用非可控性回肠膀胱术或结肠膀胱术等 对年轻病人选择可控性尿流改道术 可提高术后病人生活质量 年老体弱者可作输尿管皮肤造口术 手术简单 但输尿管口易发生狭窄 治疗 浸润肿瘤 T2 T3 T4期 的治疗 T3期浸润性癌膀胱全切术之前配合短程放射治疗 有可能提高5年生存率化学治疗多用于有转移的晚期病例 有一定疗效 但药物毒性反应较大 T4期浸润性癌常失去根治性手术机会 平均生存10个月 采用姑息性放射治疗或化学治疗可减轻症状 延长生存时间 预防 对膀胱肿瘤目前尚缺乏有效的预防措施 但对密切接触致癌物质的职业人员应加强劳动保护 嗜烟者及早戒除 可能防止或减少肿瘤的发生 对保留膀胱的手术后病人 膀胱灌注化疗药物及BCG 可以预防或推迟肿瘤的复发 预后 决定于肿瘤病理及病人本身的免疫能力Ta T1期细胞分化I级者 5年生存率80 以上 T1期分化II III级者40 但保留膀胱者半数复发膀胱部分切除术 T2期5年生存率45 T3期43 膀胱全切除术 T2及T3期5年生存率16 48 预后 T4期不作治疗者均在1年内死亡 放射治疗后有5年生存率达6 10 的报告 膀胱癌高龄病例居多 因此有相当数量非癌症死亡 凡癌症死亡者 多数死于癌转移和肾功能衰竭 前列腺癌 前列腺癌在欧美发病率极高 目前在美国已经超过肺癌 成为第一位危害男性健康的肿瘤 随着我国人均寿命的不断增长 饮食结构的改变及诊断技术的提高等 近年发病率迅速增加 2012年我国发病率居泌尿系统肿瘤第一位 病因 前列腺癌可能与种族 遗传 食物 环境 性激素等有关 有家族史的发病率高 有家族发病倾向的 发病年龄也较轻 过多的动物脂肪摄入有可能促进前列腺癌的发展 某些基因的功能丢失或突变在前列腺癌的发病 进展及转移中起着重要作用 病理 前列腺癌98 为腺癌 起源于腺细胞 其他少见的有移行细胞癌 鳞癌 未分化癌等 前列腺的外周带是癌最常发生的部位 大多数为多病灶 易侵犯前列腺尖部 前列腺癌 病理分级 国外根据腺体分化程度和肿瘤在前列腺间质中生长类型来评估肿瘤的恶性程度 以Gleason分级最为普遍 采用五级10分制的分法 将肿瘤分成主要类型和次要类型 每个类型分为五级计5分 最后分级的评分为两者之和 Gleason2 4分属于分化良好癌 5 7分属于中等分化癌 8 10分属于分化不良癌 病理 对前列腺癌现多采用TNM分期系统 前列腺癌大多数为雄激素依赖型 雄激素非依赖型只占少数 雄激素依赖型前列腺癌后期可发展为雄激素非依赖型 临床表现 多数无明显临床症状 多为体检偶然发现 骨转移居多 骨痛 骨折 四肢感觉异常 症状体征与BPH相似 排尿困难 尿潴留 尿失禁 血尿 四 临床分期 Stage 前列腺癌危险因素分级 诊断 直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法 临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断 直肠指诊 直肠指检digitalrectalexamination DRE大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带 DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值 指诊可发现前列腺质地坚硬 表面不规则 直肠指诊 PSA 前列腺特异性抗原 PSA 检查PSA是一种蛋白酶 通常只在前列腺液和精液测得 如果在血液中测得PSA存在 往往可作为发生良性或恶性前列腺病变的标志 血清总PSA tPSA 4 0ng ml为异常 PSA PSA并非前列腺癌特异性指标 可能受以下因素影响 前列腺按摩 直肠指检 膀胱镜检查 导尿 射精 前列腺穿刺 急性前列腺炎 尿潴留等 时机 前列腺按摩后一周 直肠指检 膀胱镜检查 导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎 尿储留等疾病 经直肠超声 经直肠超声检查 transrectalultrasonography TRUS 能初步判断肿瘤的体积大小 但TRUS在前列腺癌诊断特异性方面较低 在TRUS引导下进行前列腺系统性穿刺活检 是前列腺癌诊断的主要方法 前列腺穿刺活检 前列腺穿刺活检 前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节 任何PSA值 B超发现低回声结节或 和MRI发现异常信号 任何PSA PSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值 PSA4 10ng ml f tPSA或PSAD值异常 前列腺穿刺穿刺时机前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法 直肠超声引导下进行前列腺系统穿刺阳性率 10针以上优于10针以下 前列腺穿刺活检 其他影像学检查 CT检查 CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性低于磁共振 检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期 磁共振 MRU MRS 扫描 在临床分期上有较重要的作用 前列腺癌的核素检查 3 前列腺癌的核素检查 ECT 前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼 ECT可比常规X线片提前3 6个月发现骨转移灶 全身骨显像检查有助于前列腺癌准确的临床分期 影像学检查TRUS CT MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性 最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断 ECT骨扫描 可发现骨转移病灶 治疗 前列腺癌的治疗方法很多 包括随访观察 根治性前列腺切除 放射治疗 冷冻治疗 内分泌治疗 综合治疗等 具体选择治疗方案应根据患者的年龄 全身状况 根据各项影像学检查所预测的临床分期 穿刺活检标本获得的肿瘤组织学分级 Gleason评分以及有无盆腔淋巴结转移灶和远处转移灶等因素选择决定 早期 2 前列腺癌根治手术 RP radicalprostatectomy 期 治疗 1 严密观察 WW watchfulwaiting 期分化良好者 晚期 2 药物去势 medicalcastration 1 手术去势 surgicalcastration 切除睾丸组织 4 雌激素等 副作用较大 3 雄激素受体拮抗剂 联合阻断 CAB 治疗 5 辅助 新辅助治疗 缩小肿瘤 改善肿瘤分期 减少复发 转移癌 转移癌的治疗 T4期 放化疗 RT MT radiationtherapy 为主 治疗 对转移癌有局部控制疗效延长寿命 改善生活质量 禁忌症 严重心 脑 肺疾病 出血 凝血疾病 淋巴结 骨转移 预期寿命 10年 根治性手术 RP 根治性手术 适应症 分期 T2预期寿命 10年T2c T3a 可选择NHT RP 手术方法 经耻骨后前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术 经腹膜外和腹腔 机器人辅助前列腺癌根治术 RALP 手术时机有人建议穿刺后6 8周 TUR P后12周 根治性手术 机器人腹腔镜技术 内分泌治疗的目的 抑制或控制前列腺癌细胞的生长 降低体内雄激素浓度 抑制肾上腺来源雄激素的合成 抑制睾酮转化为双氢睾酮 或阻断雄激素与其受体的结合 内分泌治疗 内分泌治疗 内分泌治疗的方法包括 雄激素去势 包括手术和药物去势 最大限度雄激素阻断 即去势的同时使用抗雄激素药物 如雄激素受体阻断剂等 间歇内分泌治疗 根治性治疗前新辅助内分泌治疗 辅助内分泌治疗 内分泌治疗 内分泌治疗是目前前列腺癌的主要治疗方法 大多