急性胸痛患者的早期危险分层及救治.ppt

急性胸痛患者的早期危险分层及救治 2019 4 26 急性胸痛 病因复杂危险程度各异 急性胸痛 心血管源性 非心血管源性 缺血性 非缺血性 肺 胃肠 骨骼肌肉 皮肤 心血管源性 非缺血性 缺血性 心包炎 二尖瓣脱垂 ACS PE 主动脉狭窄 肥厚性心肌病 AAS 非心血管源性 肺 皮肤 肿瘤 骨折 肋软骨炎 带状疱疹 胃肠 骨骼肌肉 穿孔 炎症 溃疡 炎症 气胸 高危急性胸痛 时间依赖性强诊疗不足可能致命诊疗过度导致资源浪费和心理压力 急性冠脉综合征 急性主动脉综合征 急性肺栓塞 张力性气胸 心包填塞 诊疗不足 诊疗过度 急性胸痛常用急诊诊疗路径 稳定生命体征 T P R BP监测 吸氧 保护气道 建立静脉通道 做好复苏准备 病史采集持续时间胸痛性质伴随症状既往病史 体格检查 心脏体征 肺部体征 颈静脉 腹部体征 辅助检查心电图心肌标志物血气分析胸 腹部影像学 明确胸痛病因 急性胸痛降阶梯诊疗思路 降阶梯 病情 高危 低危时间窗 严格 不严格 1 ACS STEMI 发病 12h D B 90minorD N 30minFMC D 90minorFMC D 120min2 AAS 主动脉夹层 发病48h内死亡率每h增加1 3 PE 早期死亡患者中仅有7 生前明确诊断张力性气胸 死亡多在早期确诊前心包填塞 明确诊断后极少死亡4 其他原因胸痛 高危急性胸痛的识别和处理流程 1 初步分拣时的危险信号 1 接诊时胸痛正在发作中等程度以上的胸痛持续疼痛 尤其是20分钟以上 静息或轻微活动下发作的胸痛近8周内反复发作或逐渐加重 尤其是近2天内 胸痛时伴有意识丧失 气紧 乏力 出汗 恶心等症状 怀疑高危胸痛监测生命体征加快诊疗进程 警惕不典型症状 持续时间超过48小时触诊时复制类似疼痛刺痛上腹痛 恶心呕吐胃肠道药物 NSAIDS可缓解疼痛胸痛发生率随年龄下降 70岁70 80岁50 85岁38 老年人和女性不典型表现 呼吸困难40 晕厥14 虚弱 不适7 眩晕5 中风4 5 高危急性胸痛的识别和处理流程 2 心电图检查 ECG 评估和处理急性缺血事件的决策中心环节所有STEMI患者在FMC10min内记录ECG任何胸痛患者均应尽快行心电图检查 普通12导ECG可能漏诊右室和后壁AMI 右侧 V3R V7R 右室AMI 后壁 V7 V8 V9 后壁AMI 最易获得的V4R可以诊断近80 的RVAMI 补充导联的作用 心肌梗塞的定位 高危急性胸痛的识别和处理流程 3 心肌标志物检测 诊断心肌梗死的重要指标 只要肌钙蛋白高于正常 无论CK MB如何 住院死亡率均会增加 多种检测 准确性和诊断时效性优于单一指标 缺血性胸痛心电图改变心肌标志物 早期治疗 吗啡 氧疗 抗凝 抗血小板聚集 院外溶栓 阿司匹林 氯吡格雷 替罗非班再灌注治疗 直接PCI 溶栓直接PCI 症状 12h12h 症状 24h 仍有缺血证据心源性休克或严重急性心力衰竭溶栓禁忌 溶栓失败溶栓治疗 FMC D 120minD N 30min非PCI医院转至PCI医院 FMC D 120minDIDO Doorin Doorout 30min STEMI 高危急性胸痛的识别和处理流程 4 突然起病剧烈疼痛撕裂样 尖锐性质的疼痛胸痛伴有背痛和腹痛新发的主动脉反流性杂音呼吸 咳嗽 体位改变 吞咽时胸痛加重伴有心动过速和严重呼吸困难 心包摩檫音马凡综合征的其他临床征象已知的主动脉瓣膜病史已知的胸主动脉瘤病史近期的心肌梗塞病史近期的心血管手术史 再次评估 综合判断其他心血管急症的危险信号 高危急性胸痛的识别和处理流程 5 怀疑主动脉病变 必须确认以下三个问题 是否撕裂样疼痛 是否以最剧烈程度起始 是否向背部 腹部 腿部放射 询问上述3个问题 可以检出90 的DA但约有1 4的人只问了0 1个问题 高度怀疑主动脉病变 经胸腹超声多普勒 筛查A型主动脉夹层及其并发症经食道超声多普勒 确定61 的内膜破口 不易床旁实现增强螺旋CT 显示真假腔间内膜片及主动脉弓受累情况有转运风险MRI 准确性 敏感性和特异性高 提供受限 不便捷 胸痛症状影像学检查 镇痛降血压控制心率手术治疗or保守治疗 AAS 高危急性胸痛的识别和处理流程 6 怀疑非主动脉病变 床旁超声 右心超负荷 肺动脉增粗 DVT 气胸 心包填塞 增强螺旋CT 明确肺动脉血栓 气胸 心包填塞 肺炎血气分析 肺泡 动脉血氧梯度异常 低氧血症特异性不高心电图 非特异性ST T改变 肺栓塞 危险分层 溶栓治疗 抗凝治疗 急性肺栓塞危险分层的常用指标 急性肺栓塞危险度分层 基于危险分层的治疗 心包疾病 心包填塞 心包穿刺引流 明确填塞原因张力性气