医院感染病例监测制度.doc

医院感染病例监测制度1、 住院医师发现感染病例后，必须在24小时内向科室监控医师报告，由监控医师核实诊断后，填写感染病例登记表，交给医院感染专职人员。2、 各级医师、护士都有发现和报告感染病例的义务，监控医师、护士要认真督促临床医师做好感染病例报告工作。3、 医院感染专职人员要下病房做前瞻性监测，及时发现感染病例及有关危险因素，并积极查找原因，采取有效控制措施。监控医师、护士有义务协助做好这项工作。院感管理专职人员定期到病案室查病例，检查各科室感染病例的漏报情况，定期反馈到各科室。4、 专职人员对住院患者开展医院感染率、漏报率、科室发病率、部位感染率、无菌切口感染率等监测，每月对监测资料进行汇总，以书面形式向院长及全院医务人员反馈。医院感染病例报告制度1、临床各科医师应熟练掌握医院感染病例的诊断标准，发现确诊医院感染病例后立即在住院病历首页填写医院感染疾病名称，同时准确、完整、清晰的填写医院感染病例报告卡，于24小时内报送医院感染科，并及时填写本科室医院感染病例报告登记本。2、对医院感染病例或疑似医院感染病例，临床医师应尽可能地结合细菌培养和药敏试验结果或本院同期医院感染主要病原菌的药敏情况，合理使用抗生素，从而预防或减少耐药菌株的产生和流行。3、感染管理科负责医院感染病例报告卡的签收、审核、登记及汇总工作，并且每月对其进行统计，及时发现问题，制定控制措施，并督导实施。4、感染管理科负责全院医院感染发病情况的监测管理，制定相关制度，定期检查各科室执行情况。每季度将医院感染的发病情况和报告情况向全院通报，对因漏报、迟报造成医院感染暴发流行等严重事件的当事人追究其法律责任。消毒隔离制度1、 医务人员工作时要穿工作服、戴工作帽。进行无菌操作时要戴口罩。在传染病房应穿隔离衣。接触病员后应及时洗手。2、 治疗室、换药室、注射室、手术室、产房、婴儿室等应定期进行空气消毒，家具及治疗台每班用消毒剂抹一次。3、 器具盒、敷料缸每周至少消毒三次，持物钳及插镊瓶每周消毒二次，消毒液每周更换二次，如有污染随时更换。4、 体温计每次用后应用清水冲洗抹干后全部浸泡于消毒液中，启用时应用清水冲洗后才能使用。消毒液应及时更换。5、 公用餐具应煮沸或蒸气消毒。6、 大小便器具每周消毒浸泡或煮沸二次。7、 病人转科、出院、死亡后，病室及用品应进行终末消毒。8、 发现传染病人应及时进行隔离，其排泄物及用品应进行消毒。医院感染暴发报告制度及控制程序为规范医院感染暴发报告的管理，提高医院感染暴发应急处理能力，提高医疗质量，确保医疗安全，根据卫生部医院感染暴发报告及处置管理规范，特制定本程序。一、医院感染暴发的定义医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。二、处理流程短时间内发生3例以上同种同源感染病例及时报告医院感染管理科 组织院感管理小组流行病学调查确认医院感染暴发隔离病人加强消毒并查找感染原因 汇报分管院长 制定控制措施并实施 按医院感染暴发报告及处置管理规范要求进行上报写出调查报告、制定防范措施三、报告1、口头报告：临床科室发现3例及以上医院感染病例时，立即报告感染管理科。（1）感染管理科调查有医院感染5例以上疑似病例或3例以上确诊病例时，应及时报告主管院长，并通报相关部门。（2）经调查证实出现医院感染暴发时，医院应于12小时内报告赣县卫生局,并同时向县疾病预防控制中心报告。2、书面报告: 经核查确诊后感染管理科及时向医院感染管理委员会及相关部门递交书面报告。报告内容包括：报告时间、报告人、报告科室、医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。四、应急处置1、隔离诊治病人（1）将院内感染病人及疑似病人分室诊治,与其它普通病人进行隔离;（2）将传染病人及时转送隔离病房进行正规的治疗和护理;（3）必要时对易感病人实施分区隔离治疗，甚至暂停收治新病人;（4）相关科室联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查等工作。2、环境处理院感人员现场指导，做好消毒隔离、个人防护及医疗垃圾处理工作。3、流行病学调查（1）对所有院感暴发病例进行查看、了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查。（2）进行核实会诊,确认是否为真正的院感暴发或流行的存在。（3）采取相应控制措施并及时完成调查报告。5、制定控制措施（1）根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。（2）医院感染管理科组织医院感染管理小组及时进行流行病学调查处理。（3）分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理小组开展流行病学调查与控制工作，并从人力、物力和财力方面予以保证。（4）积极做好诊治控制工作。（5）根据感染暴发或流行的调查和控制情况，实时调整相应控制措施；必要时可采用关闭病房等措施。（6）确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行管理。一次性使用无菌医疗用品的管理制度 一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。 二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。 三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。 四、医院保管部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时期、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。 五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。 六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。 七、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。 八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。 九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。 十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。透析设备的管理制度（一）建立仪器档案1、仪器设备进入血液净化中心后，应将其名称、型号、生产厂家、购买时间、价格、负责人等填写在仪器档案上，并将仪器相关资料输入计算机管理。2、对随机带来的全部资料，如使用说明书、操作手册、维修手册和电路图等分类放入资料室进行集中管理，以便查询和维修。（二）专人保管、专人维修1、指定1名专业技术人员担任该仪器的负责人，负责仪器的定期检查和维修。仪器上贴有统一仪器管理的编码，标有仪器的负责人。2、有专人负责，护士长定期检查，仪器应统一定位放置。3、血液净化中心的仪器设备无特殊情况，未经允许一律不得外借。二、透析设备的使用制度1、新引进的仪器，应由该仪器专业技术人员进行仪器性能、使用方法、保养及注意事项的讲课，使每个人都熟悉仪器的使用原理、操作方法、清洁、消毒灭菌和保养方法。2、根据要求制定仪器的操作规程、注意事项和简单的报警处理方法，并以书面的形式固定在仪器上，使用时应严格按照规范操作机器，这样在使用中降低了由于使用不当造成的机器故障，提高了机器的使用率。3、建立工程师、护士交班制度，每天早上由工程师开机，确定透析各参数正常，交给护士使用。4、建立质量控制记录，每三个月对透析机的参数进行检测，包括电导度、温度、压力等，误差大时，进行校正。5、使用时要保护好仪器的操作面板，按键时，应避免用力过猛，以免按键损坏失灵。需搬动仪器时，应缓慢平稳，防止碰伤和损坏。6、每天用1：5000含氯消毒液拧干的抹布擦机器外表面。8、每周用反渗水清洗两个透析液快速接头、消毒液吸管，防止结晶形成，造成机器无法使用。9、除常规柠檬酸脱钙消毒外，每周用次氯酸钠化学消毒一次。（注意：HDF-Qnline机只能用柠檬酸脱钙消毒，不能使用次氯酸钠。）10、透析机都有浓缩液过滤器，防止透析液中有杂物进入透析机内部堵塞水路。此过滤器要每月清洗一次。三、透析设备的保养制度1、透析机使用后立即用清水拧干的抹布擦机器的外表面，将浓缩液接头、透析液接头用反渗水冲洗后复位。拆洗的配件应及时安装，防止零件遗失。2、定期检查保养，每半年进行1次维修，仪器管理人员每周检查仪器附伯是否齐全，螺丝是否松动，性能是否良好，运转是否正常及使用效果等。3、保养仪器做到防潮、防震、防热、防尘、防腐蚀，并定期进行充电、测试。4、管理人员要熟悉透析仪器的全胜操作规程，精心维护保养，提高仪器的完好率、使用率、延长其使用寿命。四、水处理设备的管理（一）建立水质监测记录纯净水的质量对透析效果有重要的作用，应每周对水的硬度、每天对电导度进行监测并记录。（二）按时更换耗材水处理设备中的活性炭、树脂、反渗膜和微粒子，根据用水量，一年更换一次，树脂和反渗膜在确定吸盐正常，电导度超过25um/cm2时更换，四年更换一次。活性炭每年更换。滤芯在使用一段时间后就失去了过滤能力，必须更换。滤芯要根据使用情况每周更换。（三）定期反冲洗与再生砂滤的反冲洗、活性炭的反冲洗、树脂的再生不能同时进行。正常制水时不能进行反冲洗与再生。每个星期每个过滤器各占用两天。利用晚上不需制水时进行。（四）定期消毒反渗透系统和供水管三个月进行一次。反渗透系统常用浓度为1%福尔马林溶液消毒。供水管常用0.01%次氯酸钠溶液消毒。血液透析室消毒隔离制度1、 血液透析中心（室）应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区、半清洁区和污染区。2、 血液透析中心（室）的工作人员进入透析间要更换工作服、帽子、室内鞋，每次操作前应洗手、戴口罩，给患者行血管穿刺时戴手套。3、 透析室内无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌容器、器械、敷料应按规定定期灭菌及时更换。4、 治疗室、透析室应整洁，每日用消毒液拖地3次；用紫外线循环风空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次1小时；自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。5、 血压计的袖带、听诊器、止血带、氧气管等每次用后清洁、消毒。6、 透析器、透析管路必须专人专用。透析器、透析管路、穿刺针应一次性使用。7、 透析患者进入室前应更换拖鞋，使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换，每次透析结束，对透析单元内所有的物品表面（如透析机外部、小桌板等）及地面进行擦洗消毒。8、 凡被血液污染的被服、仪器、地面等均应用化学消毒液处理再使用。被血液污染的手应用流动自来水清洗3遍。9、 血液透析机每完成一人次透析后应进行消毒，废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗废物处理规定处理。10、 严格限制非医疗人员进入透析室。11、 血液透析中心（室）每月做空气、透析用水和透析液细菌培养一次，每季度检测透析用水及透析液内毒素一次，每年检测透析+用水化学污染物一次并记录。血透室医务人员职业安全管理制度职业暴露防护制度（一） 工作人员应掌握和遵循血透室感染控制制度和规范。（二） 工作人员每年一次定期进行乙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。（三） 工作人员遇针刺伤后要求1、紧急处理办法:轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。2、填写医务人员职业暴露登记表，交医院感染管理办公室备案。3、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于13 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。（四）工作人员着装及个人保护装置穿戴要求1、更换工作服后进入工作区，应先洗手或用手消液，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩等。2、 医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求。3、 处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。（五）工作人员手卫生要求1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。4、 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂