19评价现场调查记录2014.12.23.doc

江苏三联安全评价咨询有限公司职业病危害评价现场调查表编号：SLZP/JL-XC19 修订状态：3/0 1 第 4 页 共 11 页一、单位基本情况：单位名称地址所属行业法人代表联系人联系电话投产时间注册资金投资总额总面积（m2）建筑面积（m2）绿化面积（m2）产品名称及年产量现有总人数生产员工数（ ）人，其中外包（ ）人生产女工人数接触职业病危害因素人数全年作业天数达到设计最大生产能力的比例二、职业卫生管理情况（有无请中打或用文字说明）管理制度具体情况职业病危害防治责任制度有无设置或指定职业病管理机构或组织：有，无组织机构名称 是否配备专职或者兼职的职业卫生管理人员：有，无专职 人；兼职_人；负责人名字 管理人员持证情况_ _职业卫生管理工作专项经费：每年_万职业病危害警示与告知制度有害作业警示标志使用情况：有，无职业病危害告知：有，无告知方式：通知书 ，公示栏，合同告知，告知卡职业病危害项目申报制度职业病危害的申报：有，无职业病防治宣传教育培训制度是否定期或不定期组织职业卫生培训：有，无有无培训记录：有，无职业病防护设施维护检修制度是否有维护、检修等记录：有，无职业病防护用品管理制度是否有劳动防护用品发放记录：有，无职业病危害监测及评价管理制度作业场所是否每年开展经常性职业卫生监测检测检查：有，无是否对作业场所进行职业危害现状评价：有，无建设项目职业卫生“三同时”管理制度新、扩、改建设项目：有，无建设项目名称： 立项时间 ， 竣工时间 是否对作业场所进行职业危害预评价：有，无是否对作业场所进行职业危害控评价：有，无劳动者职业健康监护及其档案管理制度是否开展上岗前健康检查：有，无是否开展在岗时健康检查：有，无是否开展离岗时健康检查：有，无体检医院是否有资质：有，无；医院名称： 应体检人数_名 ， 实际体检人数_名；是否建立健全健康档案：有，无；档案管理机构 疑是职业病：有_人；职业病：有_人职业病危害事故处置与报告制度是否有急性中毒事件或慢性中毒事件：有，无；人数_ 职业病危害应急救援与管理制度是否有职业危害事故应急救援：有，无每年演练：有，无，每年_次岗位职业卫生操作规程操作规程是否齐全：是，否三、生产工艺流程（可另可另附纸）四、总平面布置与卫生辅助设施1、总平面布置示意图（另可另附纸）2、企业周边情况（相邻企业或道路名称，可另附周边环境图）：东南西北厂区主入口厂区次入口3、生产车间卫生辅助设施卫生辅助设施情况备注备注卫生间男共（ ）间，共有坑位（ ）个女共（ ）间，共有坑位（ ）个淋浴间男共（ ）间，喷头（ ）个女共（ ）间，喷头（ ）个更衣室男（ ）个，（是/否）分柜设置女（ ）个，（是/否）分柜设置休息室（ ）个，所在位置（ ），配套设施： 妇女卫生室（ ）个，所在位置（ ），配套设施：食堂面积（ ），厂区方位（ ），一次最大就餐（ ）人，盥洗水龙头（ ）个面积（ ），供（ ）使用浴室面积（ ），供（ ）使用调查者签名： 企业陪同人签名： 调查日期：江苏三联安全评价咨询有限公司职业病危害评价现场调查表编号：SLZP/JL-XC19 修订状态：3/0 1 第 18 页 共 11 页五、车间职业卫生防护设施情况（通风、防尘、防噪、防毒等）：有 无生产车间/岗位防护设施名称台（套）数安装位置防护设施参数（型号、风量、功率等）维护及作业内容维护周期生产车间生产设备（或岗位）名称防护设施名称及台（套）数防护设施运转情况六、岗位生产岗位设置及劳动定员及职业病危害接触情况一览表（包括各个车间、仓库和行政人员）生产车间/岗位职业病危害因素生产班制接触人数（人）接触时间（h）作业方式密闭程度备注注：生产作业方式：1、机械作业2、手工作业3、半机械作业。与基本情况中生产员工数一致。 密闭程度：敞开、半敞开（半密闭）、全密闭、全密闭远距离控制作业车间岗位/工种人数/每班班数合计合计注：生产作业方式：1、定岗生产、2、巡岗生产（a全密闭、b半密闭、c开放）七、原辅材料消耗情况（可另附）材料名称主要成分物质状态单位包装方式年耗量单位年耗量主要成分最大存储量来源运输方式运输MSDS（有/无）储存备注MSS八、主要生产设备一览表（可另附）生产车间/岗位设备名称设备型号设备数量备注九、各生产车间设备定期维护一览表车间岗位维护及作业内容维护周期十、项目各岗位可能接触的职业病危害因素一览表（包括仓库、锅炉房、污水处理）车间岗位职业病危害因素检测点数量（个）接触人数（人）接触时间（h）接触程度密闭程度注：接触程度：手工、半机械、机械化、全自动作业密闭程度：敞开、半敞开（半密闭）、全密闭、全密闭远距离控制作业十一九、企业的劳动防护用品一览表生产车间/岗位岗位工种/工种防护用品名称防护用品型号更换周期备注十二、项目建筑卫生（包括生产车间、办公楼、仓库等）学建筑物名称占地面积（）楼层建筑面积（）层高(m)建筑结构功能布局十三十一、警示标识设置一览表生产车间/岗位警示标识岗位指令标识警示标识告知卡备注指令标识十四十二、毒物报警器安装情况：有 无报警器名称序号数量安装车间/岗位型号报警器数量安装位置及高度针对毒物名称报警限值报警终端位置毒物名称江苏三联安全评价咨询有限公司职业病危害评价现场调查表编号：SLZP/JL-XC19 修订状态：3/0 1 第 19 页 共 11 页十五十三、职业病防护经费使用情况 项目专项经费（万元/年）职业病危害防护设施配置与维护职业健康体检个人防护用品及其他安全保护器警示标识员工职业卫生培训作业场所职业危害因