普外胸外常见疾病诊疗常规.doc

甲状腺疾病甲状舌骨囊肿 【 病史采集 】 1甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致，多出现于5岁以前。 2囊肿易并发感染，感染破潰或手术切开后形成瘘。 3未发生感染时，一般无自觉症状，并发感染时，出现红肿热痛，破潰或切开引流后，形成甲状舌管瘘，可反复发作经久不愈。 【 体格检查 】 1囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位，呈圆形，表面光滑、边界清楚。 2囊肿不能上下移动或左右移动，但可随吞咽或伸舌运动而上下移动，有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。 3形成瘘管后，在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。 【 辅助检查 】 1行术前常规检查：血、尿、粪常规，出凝血时间，肝肾功能，胸部线透视或拍片、心电图。 2形成瘘管者，可行瘘管造影，以明确瘘管的方向与深度。 3必要时可行B超、甲状腺扫描等检查，以同甲状腺疾病鉴别。 【 诊断与鉴别诊断 】 根据病史及体格检查，诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。 【 治疗原则 】 1确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管，并应切除囊肿附着处部分舌骨，以免术后复发。 2对并发急性感染者，应先切开引流和抗感染治疗，待炎症消退后再行手术切除。 【 疗效标准 】 1治愈：囊肿及瘘管全部切除，症状消失、无并发症或并发症已愈。 2好转：囊肿未切除但症状改善，或囊肿切除后留有并发症。 3未愈：囊肿未切除、症状无改善。 【 出院标准 】 治愈或好转、或感染已控制，可在门诊继续治疗者。结节性甲状腺肿 【 病史采集 】 1甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。 2有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉，以及神经受压的表现。 3是否伴有甲状腺机能亢进的症状。 【 体格检查 】 1甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称，甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度，注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系，颈部淋巴结有无肿大，气管是否移位。 2有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳（Horner)综合征。 【 辅助检查 】 1血清TT3、TT4、FT4、TSH测定，以明确是否伴甲亢。 2B超或ECT检查，以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。 【 诊 断 】 1甲状腺肿大为双侧性，多不对称，可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。 2一般无明显症状，巨大的结节性甲状腺肿，可压迫邻近器官而出现相应症状。 3基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。 4甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节，结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。 【 鉴别诊断 】 结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别，尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。 【 治疗原则 】 1非手术治疗： 对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活，患者无强烈手术要求者，或青少年结节性甲状腺肿，可先行观察，给予甲状腺片制剂。 2手术疗法： （1）手术适应证： 1）对邻近器官有压迫症状者； 2）胸骨后甲状腺肿； 3）巨大甲状腺肿影响工作和生活者； 4）并发甲状腺机能亢进者； 5）疑有恶变者。 （2）术式选择： 一般行双甲状腺次全切除术，亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同，决定双侧叶切除范围，所有结节均应切除，正常腺体尽量保留，不必过分追求规范术式，对疑有恶变的结节，应行术中快速冰冻切片病检。 【 疗效标准 】 1治愈：甲状腺大部切除（包括所有结节）临床症状消失，无并发症或并发症已愈。 2好转：腺体切除，症状部分改善或留有并发症。 3未愈：症状未改善。 【 出院标准 】 治愈或好转，或并发症已初步纠正，可在门诊继续治疗者。甲状腺机能亢进症 【 病史采集 】 1有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。 2甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。 3是否伴眼征。 【 体格检查 】 1一般情况：脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。 2甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。 3是否伴眼征、程度（良性突眼或恶性突眼）、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大，胫前粘液水肿等。 【 辅助检查 】 1测基础代谢率。 2甲状腺摄131I率，甲状腺素抑制试验。 3血T3、T4、FT3、FT4、TSH。 4必要时行促甲状腺素释放激素（TRH）兴奋试验。 5对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。 【 诊 断 】 1分类：甲状腺功能亢进可分为：原发性、继发性和高功能腺瘤三类。 2诊断条件： （1）甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。 （2）不同程度的甲状腺肿大，多呈弥漫性，少数呈结节性肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。 （3）不同程度的眼征，多数呈良性突眼（眼裂增宽，少瞬眼、凝视、上睑挛缩等）少数表现为浸润性突眼，个别无明显眼征。 （4）基础代谢率高于正常，其增高程度与病情轻重成正比，20%30%为轻度甲亢； 30%60%为中度甲亢；60以上为重度甲亢。 （5）甲状腺摄131率增多，峰值提前，甲状腺素抑制试验不能抑制。 （6）血总T3、T4增多，少数仅T3增多（T3型甲亢），促甲状腺激素（TSH）水平降低。 【 鉴别诊断 】 1与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。 2以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。 3以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。 4单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。 5甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。 【 治疗原则 】 1非手术疗法： （1）抗甲状腺药物治疗，常用药物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。 （2）放射性同位素碘疗法。 2手术治疗： 甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式。 （1）手术适应证： 1）继发性甲亢或多功能腺瘤； 2）中度以上的原发甲亢； 3）腺体较大，伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿； 4）抗甲状腺药物或131治疗后复发者； 5）妊娠早、中期又符合上述指征者； 6）有恶变可能者。 （2）手术禁忌证： 1）青少年甲亢； 2）症状较轻者； 3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者； 4）合并恶性突眼； 5）术后复发者。 3术前准备： （1）一般准备：消除病人顾虑和恐惧心理，为病人创造安静、舒适的住院环境，给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素，精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药，心率过快者可用心得安，有心衰、心律失常者应先纠正。 （2）术前检查：除全面体检及必要的化验检查外，应包括： 1）颈部线检查，了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。 2）详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等，并做心电图。 3）喉镜检查，确定声带功能。 4）检查神经肌肉应激性是否增高，作耳前叩击试验，上臂压迫试验，测血钙和血磷含量。 5）测基础代谢率以了解甲亢程度，选择手术时机。 （3）药物准备： 1）碘剂：复方卢戈氏液，从3滴开始，每天三次，每日每次增加1滴至16滴维持至手术，服碘时间23周，最长时间不超过3周。不准备手术者，一律不要服用碘剂。 2）少数病人服用碘剂两周后，症状减轻不明显，可在服碘同时，加用硫氧嘧啶类药物，待症状基本控制后，再停用硫氧嘧啶类药物，继续单独服用碘剂12周，再行手术。 3）对症状较重者，可先用抗甲状腺类药物，待甲亢症状得到基本控制后即停服，改服碘剂12周再手术，服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。 4）对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者，可单用或与碘剂合用心得安作术前准备，一般在47天脉率降至正常即可手术，最末一次口服心得安要在术前12小时。 （4）手术时机：病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次分以下，BMR 20以下（连续3天），甲状腺缩小、变硬、杂音消失。 【 疗效标准 】 1治愈：症状、体征消失，甲状腺功能正常； 2好转：临床症状改善，甲状腺功能正常或接近正常，或留有并发症未愈； 3未愈：经充分治疗，未达到好转指标者。 【 出院标准 】 达到治愈或好转，或有并发症但可在门诊继续治疗者。甲状腺腺瘤 【 病史采集 】 多为女性，年龄40岁以下，无意中发现甲状腺内单发结节，位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大，局部出现胀痛。 【 体格检查 】 1全身检查； 2局部检查： （1）甲状腺内单发肿块，质软或稍硬，表面光滑，无压痛，边界清楚并随吞咽上下移动。 （2）颈淋巴结无肿大。 【 辅助检查 】 1声带检查：了解声带运动情况。 2气管软化试验：了解气管有无受压及移位，是否软化。 3B超：了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。 4ECT：鉴别良恶性。 5若伴甲亢症状，应作基础代谢率测定。 6常规普外科术前检查。 【 诊 断 】 根据病史、体格检查及辅助检查，术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查，术后病理诊断确诊。 【 鉴别诊断 】 1结节性甲状腺肿：流行地区，扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节，后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。 2甲状腺癌：质硬，活动度差，颈淋巴结肿大，ECT提示“冷结节”。 【 治疗原则 】 因腺瘤有恶变可能，易合并甲亢，故应早期手术治疗，单纯腺瘤摘除，必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查，若发现癌变，应按甲状腺癌处理。 【 疗效标准 】 1治愈：完整切除，切口愈合； 2好转：未完整切除，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3未愈：非手术治疗，肿物未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。甲状腺癌 【 病史采集 】 1有下列情况者应高度怀疑： （1）非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节； （2）成年男性，甲状腺内的单发结节； （3）同位素扫描为冷结节，10冷结节为癌肿。 2无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛，声音嘶哑，呼吸及吞咽困难，少数存在霍纳（Horner）综合征，顽固性水样腹泻，心悸、颜面潮红等症状。 【 体格检查 】 1全身检查； 2局部检查： （1）甲状腺结节质地坚硬，吞咽时腺体上下移动性减小，表面不平。 （2）肿物大小，部位，下缘与锁骨及胸骨的关系，侧方与颈动脉的联系。 （3）有无颈淋巴结肿大，标明大小、数目及部位。 （4）注意有无呼吸困难。 （5）肿块压迫颈交感神经，可产生霍纳（Horner）综合征。 【 辅助检查 】 1检查声带有无麻痹，气管有无受压移位。 2胸透或照片检查肺部有无癌转移。 3颈部甲状腺B超了解结节部位、大小、与周围组织关系。 4同位素碘131I甲状腺扫描及ECT：“冷结节”癌肿可能性大。 5必要时行ECT全身骨显像检查，了解有无骨转移。 6必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。 7普外科手术前常规检查，肝胆超检查。 【 诊 断 】 根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊，未获活检证据者，术中应作冰冻切片病理学检查，术后普通病理检查确诊病理类型。 【 鉴别诊断 】 1甲状腺腺瘤：多为单个，质软，表面光滑，边界清楚，并随吞咽上下活动，如为囊腺瘤囊内并有出血时，肿块可短时间内迅速增大。 2甲状腺高功能腺瘤：伴有甲亢症状，基础代谢率高，ECT提示“热结节”。 3慢性纤维性甲状腺炎：甚少见，甲状腺逐渐肿大，常限于一侧，表面不平，质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别，或术中冰冻鉴别诊断。 【 治疗原则 】 1手术治疗： （1）乳头状腺癌： 1）如颈淋巴结没有转移，癌肿尚局限在一侧的腺体内，应将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除；如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片，至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度，或采用放射性同位素碘治疗。2）已存在颈淋巴结转移，同时清除患侧的颈淋巴结。 （2）滤泡状腺癌：同上。如已有淋巴结转移，多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。 （3）未分化癌：发展甚快，23个月出现压迫症状及远处转移，手术效果不好，宜行放射治疗。 （4）髓样癌积极手术治疗，同时清扫颈淋巴结，术后放疗。 2晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者，可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除，解除呼吸困难，术后服用甲状腺素片。 3转移者，作全甲状腺切除后，行放射性碘治疗。 【 疗效标准 】 1治愈：根治性切除手术，切口愈合； 2好转：姑息性切除手术，切口愈合，或非手术治疗肿物缩小； 3未愈：非手术治疗，肿块未缩小，或未治疗。 【 出院标准 】 达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定，可出院。胰腺疾病急性胰腺炎- I, I D- I* c6 r. * A/ 【 病史采集 】9 Y2 I0 c- V& d2 w$ C1 T v 1腹痛：注意部位、性质、发展速度及伴随症状（恶心、呕吐、发热、黄疸等）；8 C% f! y5 a/ L+ _& B( a 2诱因：注意酗酒、暴饮暴食、高脂餐、药物及急性传染病；* k+ n6 v S) 6 U, z6 K: S 3有无胆道病史及腹部手术、外伤史。* Q2 t2 t# w4 U7 $ M7 y) C 【 体格检查 】3 i/ g7 Q) V0 M! b2 A: D 1腹部压痛及范围，有无肌紧张、反跳痛。# a# f6 z1 p6 s T; Y2 E6 B8 + 2腹胀、肠鸣音减弱及移动性浊音。1 W5 _/ A4 E7 3 w 0 D 3有无GrayTurner征（腰胁部皮下紫兰色瘀斑）及Cullen征（脐周紫兰着色）。 n9 I) t& w, Q% ( J 4血压、脉搏、体温及神志变化，注意有无休克及意识障碍。# 9 a8 V L; Q* o8 M 【 辅助检查 】3 L* u. Z/ d; X$ k3 s7 U 1血（尿、腹水）淀粉酶、血脂肪酶检查。% V- w- ! f2 O& N 2B超或/和CT检查。: r( j( q; D; y3 q 3腹部X线平片检查。% F* M/ B+ Y; l1 X, g/ Z+ o 4血常规，红细胞压积、血糖、血清电解质及血气分析。t/ 6 ; b( Y( v. A 5肝肾功能检查，注意SGOT、LDH升高。8 t h% T& b% r& I6 H1 t 【 诊断与鉴别诊断 】7 Z9 q; P# |5 w$ M! Z1 O4 R1 U 依据病史、体征及辅助检查，急性胰腺炎诊断多无因难，但需注意其类型。轻型（水肿型）预后良好，重型（出血坏死型）治疗难度大。Ransons 11项指标可帮助分型及判断预后，其中前5项为入院时查，后6项为住院48小时内查，阳性结果3项以内为轻型，3项为重型。! i+ Z- y! Z% v7 m t0 k 附：Ranson指标： - E/ I6 q+ g; i& h* _, i( . W 1年龄在55岁以上。; L x Q* e2 x; 9 h9 v. j 2血糖（BS）11mol/L以上。0 M$ _0 2 t/ H8 d) e0 / G 3白细胞（WBC）16109/L以上。0 e5 J) 4 T/ o8 ) ) b/ 2 f 4乳酸脱氢酶（LDH）700U/dl以上。. f- 2 q/ s; x4 f5 H- B 5谷草转氨酶（SGOT）250U（FranKel法）以上。9 5 s! D. 5 e) a$ q 6红细胞压积（Ht）下降10%。) o/ H; j1 O1 Sc k) 4 Z- Q 7血清钙（Ca+）小于2mmo1/L。7 g7 3 s7 B2 v+ q w 8碱储备（BE）小于4mmo1/L。2 I$ o4 r& q: n# D5 H 9尿素氮（BUN）上升1.8mmo1/L以上。% K- * a) Z8 q1 V4 g+ A 10氧分压（PaOz）小于8kPa。; 4 ?/ o* L# h+ C6 y 11体液丢失大于6L。) A1 S6 i/ w H4 h 鉴别诊断的疾病主要有急性胆管炎、急性上消化道穿孔，绞窄性肠梗阻等。- W2 1 j& o: ( D S: rb* w 【 治疗原则 】8 W) K & - # M* R/ m 1非手术治疗：5 |! S3 S6 J( R （1）禁食、持续胃肠减压。) h8 U$ F1 A4 o （2）解痉镇痛，使用杜冷丁应与阿托品同时用。( h4 g5 h7 u, # H0 X z （3）抑制胰腺分泌，应用5 - FU、H2受体拮抗剂、善得定或施他宁。8 R+ e8 K( 0 o6 A: 7 U （4）抗感染、抗休克、纠正水电解质失衡及酸碱代谢紊乱。( M6 T5 |3 x) t2 p9 N4 J4 e （5）营养支持。% a Q1 J6 p* l& B e 2手术治疗：, D% a e. m9 E& A) ! m （1）手术适应证：- B$ j4 ; O4 1）重症胰腺炎，非手术治疗无效，腹膜刺激征加重； E, b9 4 U2 * l( N0 . 2）合并胰周感染或胰外器官病变；: _) F0 V- U1 ) n* i& v 3）并发胰腺脓肿；/ j C/ P H: l, O$ t2 g 4）不能排除其它外科急腹症者。o9 n, ) W+ t s% 5 b% Nf （2）手术方式：) s# % i x 1）胰腺包膜切开，清创性或常规性胰腺部分切除；: U7 G) k m. T9 R 2）胆道探查、引流，必要时切除胆囊；& C/ s$ b; U1 P9 w: I: N$ D; K. m 3）减压性胃造瘘；8 9 j+ _, / S 4）营养性空肠造瘘；/ N0 N/ w4 B2 m8 h: d 5）腹腔灌洗、引流管放置。5 d+ j1 k* , 7 Y$ Jq+ Q, v （3）术后处理：; v% K- A K2 ?0 j; m- v p. O* G 1）同非手术疗法；4 a8 t- p1 f, w1 _9 s 2）保持各灌洗、引流管通畅；M z; N, l/ k5 b 3）密切监测病情，注意并发症防治；1 m7 9 L( wG4 , Q* h/ ?% m- a 4）手术后2周内TPN，2周后经空肠造瘘管注入营养液，由PPN+PEN逐渐过度到TEN。 ( n9 3 P- p2 w 【 疗效标准 】3 j9 _* B3 i C4 G# + i! z- F, d 1治愈：症状、体征消失，手术病人切口愈合，无并发症或并发症消失。( D6 w+ a: c d: Q- C 2好转：症状、体征减轻，或手术并发症稳定，需延期作进一步治疗。+ 1 I1 k6 D# J: 3未愈：症状、体征加重或未治疗者。1 o5 w, h& R4 p+ 5 T8 h 【 出院标准 】v; X+ # o% E3 l+ a4 Z 达到临床治愈、好转疗效者。, t8 y/ I1 Y6 j/ $ QF/ f胰腺癌8 B) i7 ) E/ K 【 病史采集 】* k9 O3 w+ T$ c* _ Q 1不明原因的体重下降。- X: i4 _9 I5 E; ( c 2腰背疼痛进行性加重，影响睡眠。 P, c+ D% U! Z; m 3消化吸收不良、脂痢。- X, z: y$ 8 D( ?# I; R 4黄疸，多呈进行性。5 m* c3 Ds H7 D$ i) R7 f 【 体格检查 】( s! 9 Z, M) L8 Y; W0 v 1腹部肿块，注意是否伴血管杂音。4 N* O; Q, q5 d; K. d7 Z 2腹胀、腹水。, S& F* X4 A6 $ A3 p Dp! _ 3胆囊胀大。3 ?( K3 l5 K2 C d$ i4 Z0 4黄疸。( w; I# w P l( SS7 L 【 辅助检查 】% s6 - / Z/ Q6 P8 k: F 1肝肾功能、血糖、淀粉酶检测。/ R h( K T. q. ih( ( _ 2癌胚抗原（CEA）测定。3 y: z2 ER7 W$ ! X8 P/ J 3大便常规注意脂滴及隐血试验。, O3 f! & E 4B超检查。# 2 s$ C3 O0 z+ G 5低张十二指肠钡剂造影。! 9 o1 W3 b3 6 k 6纤维十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）。3 G) : ?) 1 M$ L0 d 7黄疸病人可行经皮肝穿刺胆道造影（PTC）。. T Ro) A$ i 8有条件可作CT、ECT、MRI及超声内镜检查。0 P, V# U0 x3 + i 9必要时作细针穿刺抽吸胰腺细胞学检查。6 B. U4 ?$ C- G. K) t0 c* z; x 10电视腹腔镜或剖腹探查病理活检。p: V O8 J w V% |0 b7 ; E$ p 【 诊 断 】6 a9 K8 M% P6 J 根据病史、体检及辅助检查结果，多数可获明确诊断。应注意肿瘤位于胰腺头部、体部、尾部或全胰，癌肿有无腹腔淋巴结及肝脏的转移，癌肿块与肠系膜上血管、脾血管及腹主动脉关系。; - up5 F1 DJ+ X9 r6 f( U 【 鉴别诊断 】) e* l, 5 c4 2 t 需要与之鉴别诊断的疾病为：6 O4 L( U L3 l I2 S7 j2 K- l 1慢性胰腺炎。% _- A* ( G% W6 U/ C) X4 ! t) F 2胰岛肿瘤。7 d_8 b! . |- N0 h 3胆管下段癌或嵌顿性结石。8 W- r) v9 L& u% I% E0 J 4十二指肠降部及乳头肿瘤。# z5 e8 4 x3 U3 R1 g% T! e z 【 治疗原则 】3 b6 L- E/ A# n% S; a w9 N 1非手术治疗：无确切疗效，可作手术前准备、术后处理及综合治疗的措施。7 Q) C _: 6 H5 J9 N/ V （1）纠正水电解质紊乱、贫血和低蛋白血症；2 D! F# j* m( j; P （2）应用维生素K，改善凝血机制；; z0 b( K, J# U( q w （3）支持、对症治疗；4 Z# s# a( z: y* G% L （4）预防性抗生素应用；; v$ Q$ U T; & l0 R8 m （5）化疗药物敏感性差；0 L- u) e3 n% q2 J, j c （6）放疗：可在术中进行。; U; * 1 E9 O1 Y4 2手术治疗：3 D) a9 P# a* l7 T6 D& m T8 |- y! G （1）手术适应证：全身情况尚好、无远处转移、诊断明确的病例。诊断不能确定者，术中可行肿瘤活检，冰冻病理切片检查；) i$ a F2 G5 ?$ 6 r （2）手术方式：% s* Z C1 z- h0 n, C, u 1）胰体尾切除术，适用左半胰肿瘤，多需同时切除脾脏。对肿瘤小、病期早、无淋巴转移、不合并慢性胰腺炎的病例，可考虑施行保留脾脏的胰体尾切除术；4 j9 g+ h( I$ W 2）胰头十二指肠切除术，适用于胰头癌，原则上不保留幽门，以利清除胰头上方淋巴结； Z( o: 9 d3 P2 x( E- D K2 3）全胰切除术，适用于多中心胰腺癌和有胰内转移的胰腺癌；8 c9 x$ |+ G2 q( i0 z# x 4）胆肠、胃肠吻合术，适用于不能切除的胰头癌。以缓解胆道和胃十二指肠梗阻；$ I i0 Sw4 * M) 8 X* % 5）胰周围腹腔交感神经丛切断术，适用于顽固性腰背痛的晚期胰腺癌。也可在B超、CT引导下注射无水酒精破坏腹腔交感神经丛及胸交感神经丛。1 T R2 u8 g* C4 w) & h 【 疗效标准 】/ G% 2 d0 Y4 I6 ?/ C8 F; l 1治愈：根治性切除肿瘤，症状、体征消失，无手术并发症。3 A9 K: 1 f/ O* Zi 2好转：姑息性切除肿瘤、症状、体征减轻或仅行胆肠吻合、胃肠吻合、交感神经丛切除等姑息治疗，症状、体征消失。- y% V ; B8 u2 M! ?9 # X; e0 u5 : R 3治疗无效、或未治疗者。N- F9 R) m% X$ u s# P# U 【 出院标准 】( Y# H I 6 x3 I& L 达到治愈、好转临床疗效者。% b4 M& v# * J* d+ m$ C8 |% c肠疾病0 B# k F) L+ t( _* Q肠梗阻6 T) P; X+ O ? 【 病史采集 】; t/ v j3 m, w% t! h0 v1 Y, _, E8 o 1腹痛：机械性肠梗阻为阵发性绞痛，腹中部较多见；绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛；麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。! p E; O8 N5 / Y4 # k 2呕吐：高位肠梗阻呕吐频繁，吐出物为胃、十二指肠内容物；低位膜梗阻呕吐出现迟，吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。/ q# P& d8 C. R$ GC K! _ 3腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显，低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹，结肠梗阻腹周膨胀显著，肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。+ F6 y0 f; S5 S/ S 4停止排气排便：完全性肠梗阻多不再排气排便；肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。4 t R4 H1 t& c 【 体格检查 】5 ?3 / ?( u7 t) d 1全身检查：早期变化不明显，晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现，呼吸心脏功能障碍。2 R% o3 v5 |+ _( R( R# 2腹部检查：腹胀，可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛，绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征，可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进，可听到气过水音或高调金属音，绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。l2 u6 p. k7 f! A( V4 o8 I1 y w 3肛门指诊及腹股沟检查：肛诊注意有无包块、狭窄等，腹股沟有无腹外疝。- B; X6 _0 m- b: ?. Bx0 h8 W& 【 辅助检查 】7 V8 a3 m G% t% u+ Z+ n 1实验室检查：血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na、K、Cl检验，呕吐物和粪便隐血试验。3 P3 4 p L* P) y& N5 X 2X线检查：直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠，乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。* 1 1 ?3 y3 h3 z 【 诊 断 】. b( M3 d9 p1 7 t% 根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等，一般可作出诊断，在诊断过程中需明确：是机械性还是动力性梗阻，是单纯性还是绞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞（肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等）、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。& # I6 d3 ?1 i8 L- U4 _% ( Y9 【 鉴别诊断 】% 5 n b; k6 V/ V 急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。/ A8 * r! P9 N9 y% K! 【 治疗原则 】6 j$ t8 h A0 Z; ( F0 J0 Q/ l 解除梗阻，矫正全身生理紊乱。8 f$ H1 G) V. f j% 6 m$ _/ B) W4 k 1非手术治疗：) B2 X, D! i; T2 _& i- C9 k1 z （1）适应证：+ l; k+ d l7 x) c$ A+ y 1）单纯性机械性不完全性肠梗阻；! s. 4 x) e6 r& H5 U$ q) K 2）单纯性机械性完全肠梗阻早期，如肠扭转、肠套叠等；V: M! D2 C! lh* W6 + I; E 3）麻痹性或痉挛性肠梗阻。# r- c. x. n! 0 R) K8 s 2治疗方法：# s! 1 . S9 m0 C. s, N2 l6 N （1）肠减压。: u2 G3 v4 u& f& M; k& P$ o( p （2）矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡。F( J( U% O6 I2 f9 s/ Q# |J （3）防治感染。! u6 f) u% - S3 Y+ A9 V6 x （4）其它：镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法，各种复位法（腹部按摩、颠簸疗法等）在非手术治疗下严密观察病情变化，单纯性梗阻可观察24 48小时，对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术，观察一般不超过46小时。! GT5 u( x, 0 % J 3手术治疗： $ m) $ e# （1）适应证： X7 G; J/ G5 U( C0 D5 F 1）各种类型的绞窄性肠梗阻； 3 U, 8 T+ q 2）肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻； m, w! O+ r) p) T3 p! u 3）非手术治疗无效的肠梗阻。2 N, _3 C& M$ me% L （2）手术方式：. z+ D1 j; v5 T! Z# K% ?+ _. w 1）解除引起梗阻的病因：粘连松解术，肠切开取异物等。* + U1 sv7 d# N: e+ r 2）肠切除肠吻合术。: H. 9 q* a) ( T! u 3）短路手术。7 ch! l7 t; s1 d& c& x 4）肠造瘘术或肠外置术。3 Q$ P1 |; V) & D- j* u. E& Q3 m 5）小肠折叠术。$ a: j) F5 O6 u4 L 【 疗效标准 】jy1 5 ? t1 H 1治愈：梗阻症状及体征消失，梗阻原发病因去除。* C5 1 R! Nf& A6 A- z 2好转：梗阻症状缓解，体征好转，梗阻原因未解除。9 QP c( B: % 1 g+ C9 I 3未愈：手术后出现肠瘘，粘连性肠梗阻，肠狭窄等严重并发症。) * V( E) : a0 I3 j& e# D 【 出院标准 】 8 e8 % L: N) c m& q 已确定治愈或好转者。急性阑尾炎6 C( c4 I7 p6 z4 W- + P! U 【 病史采集 】5 D& T5 V3 s- g j/ J8 I4 l 1腹痛：转移性右下腹痛或右下腹痛，逐渐加重；持续性钝痛或阵发性加剧。0 p5 Q! A0 & A 2消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等，小儿症状出现较早且程度重。9 p; 3 l, D/ N2 p 3全身症状：乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快，并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。. 9 G1 V* kR1 r 4可有类似腹痛史。! I Y! s( v! G 5女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。) d2 n0 z- T5 l s. W) n! K* L 【 体格检查 】7 T) z* |- 4 - H3 N* ! l 1全身情况； T% Q O6 . r1 m5 A$ * R 2局部检查：4 MS. 3 H2 h9 q( rt: s （1）麦氏点或右下腹固定性压痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌紧张，肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。病变早期呼吸疼痛征、提跟震动试验、皮肤敏感试验对诊断有帮助。7 K c5 k6 u) F- % V3 l) ( （2）直肠指诊：直肠右前方触痛，可触及痛性肿块。# U( M$ Lh8 g- |6 W4 y# M4 * S （3）必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。0 B% * o $ 3 , H7 X 【 辅助检查 】C* . u. N! ( a8 d/ u* w# E 1实验室检查：血常规、出凝血时间、尿常规。5 e7 K) N, X1 P& I9 E) U; 2必要时B超检查了解右下腹包块的性质，胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。! Q: 7 x) E% l 【 诊断 】7 G4 Hv l7 C7 K: N根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点，一般即可确诊。5 ?. x k0 f, H0 w% e3 s4 j 【 鉴别诊断 】/ A0 b5 b l3 w$ P 1胃十二指肠溃疡穿孔。9 E: c5 8 m% N( 7 v 2右侧输尿管结石。& * b: S3 q6 I& Z 3妇产科疾病：宫外孕破裂，卵巢滤泡、黄体滤泡破裂，卵巢囊肿蒂扭转或破裂，急性输卵管炎等。2 Q) j5 X- i3 w4 u 4急性肠系膜淋巴结炎。. o! H/ j) A A3 b; |. Q 5其它：右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症，回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。 k0 H* 5 d$ q 【 治疗原则 】4 j- 4 F4 h- EA 1非手术治疗：& y3 Y& T+ ut! （1）适应证：6 a8 M/ _1 G! Wp d 1）急性阑尾炎病程超过72小时，已形成阑尾炎性包块；- I* N6 W7 R ?/ * l: W 2）少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎；7 g e K h8 p& 4 s3 A7 U7 z1 J 3）非手术治疗主要内容是休息和抗感染，观察1224小时病情有发展趋势者考虑手术。, 7 2 z0 j) |. N9 c 2手术治疗：7 A/ / j/ x* a R i- y （1）适应证：; V, q2 F5 q8 D! g 1）化脓性或坏疽性阑尾炎； R, k& . & O3 s7 |$ f7 b% S8 | 2）阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎；9 o) V0 V# + & p; b! O4 M 3）复发性阑尾炎； Q p9 Q) j# V4 H0 o+ ? 4）多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者；# L8 V1 h8 K# s- 5）部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎（小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎）。# s1 c7 G8 c. W: X# NY0 d8 y/ 4 N （2）手术方式：阑尾切除术。 v% Q* X p8 Z; f4 J/ ? l 【 疗效标准 】* z4 1 % a& h1 J% p, G! 3 s 1治愈：: / + 7 U9 h4 H. n3 D （1）手术切除阑尾，症状体征消失，切口愈合，无并发症。2 . Y ?y. O- O1 I 1 E$ i （2）非手术治疗后，症状体征消失。: W! t0 0 g6 v2 |$ & K- D3 S 2好转：+ p8 U, D. A8 H& e9 P/ v （1）阑尾未能切除，症状减轻，有待再手术治疗。 j n1 s X4 s& w3 ( M （2）非手术治疗后，症状体征减轻。) s0 Q1 7 G! k6 Z s5 A4 （3）阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常，包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。& Z+ Z& U, x( F) S3 J8 v 3未愈：腹痛、发热、包块、血白细胞无好转，出现严重并发症，如肠瘘，肠梗阻，脓肿破溃导致腹膜炎等。. A% Ru: W; y1 i) q( Y: ?! s; Y 【 出院标准 】% d6 u4 M5 , I6 ?# u+ z: - z ? 治愈好转或并发症基本治愈者。 急性出血坏死性肠炎: H6 |! V. E( Z 【 病史采集 】0 P. j1 j# ? e6 A6 J, U 1常发病于夏秋季，可有不洁饮食史，以儿童及青少年居多。0 U( j5 v3 O) D y/ P; r8 k 2发病急骤，腹痛多由脐周或上中腹开始，阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。( B u6 G v Y2 k, b; d5 i7 C 3发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。. w4 v f; v7 b! a 【 体格检查 】3 A* R7 u$ d+ h9 O ?. ! 1中等度发热、体温少数达41，出现严重毒血症和休克表现。& V) G3 w. x$ E2 W* T 2腹部压痛，早期不固定，稍晚出现反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱，偶有亢进表现，有时触到伴有压痛的包块。; e, d( r: 6 X + H 【 辅助检查 】7 z2 S1 4 m7 m# M1 f j B 1实验室检查：血常规、白细胞中度升高。粪常规：大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养部分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。, 1 rt$ F* d9 Q