医院管理年等四项活动”任务分解表.doc

东风总2009 年医院管理年医疗质量万里行、院务公开制度和平安医院创建四项活动任务分解表一、医院管理（120 分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.组织领导（25 分）41.建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的“四项活动”领导小组和工作专班查看相关文件院长不是第一责任人扣 2 分；未成立领导小组/工作专班扣 2 分医务部钱博62.制定一个方案：制定 2009 年“四项活动”实施方案，对“四项活动”进行整体安排部署，按方 案进行自查查看相关文件未制定方案扣 2 分；方案未落实 扣 2 分；无自查记录扣 2 分23.召开一次动员会：各地各单位召开 2009 年“四项活动”动员大会，从上至下传达“四项活动” 精神查看会议记录无会议记录扣 2 分44.开展一次重大活动：领导小组依据“四项活动”工作方案安排，部署一次全单位的重大活动。有 开展活动的方案、记录和活动的总体评价、工作 总结。查看方案、记录、总结无方案扣 2 分；无记录扣 1 分； 无总结扣 1 分45.建立一个整改机制：建立定期进行考核、评估、整改机制。对历年督导检查中存在的问题积极整 改，措施有效查看整改措施无整改机制扣 2 分；无整改措施 扣2分 56.定期总结活动成效，统计分析管理指标，不断 提高医疗质量和医疗安全查看 2005-2009 年医院管理系列活动总结报告，查看 2005-2009 年医院管理年 活动有关指标统计数据及对比五年总结缺 1 年无总结扣 0.5 分； 五年数据缺 1 年无统计扣 0.5 分2.宣传教育（15 分）31.加强医务人员医疗质量和医疗安全的培训查看培训计划及培训记录，培训率95%无培训计划扣 1 分；无培训记录扣 1 分； 培训率不达标扣扣 1 分人力资源部周静波2.开展患者宣传教育。采取讲座、义诊、墙报宣传、宣传页、专题报道等多种形式，进行患者宣 传教育，且内容贴近医院诊疗范围和就诊人群（至 少采用 3 种宣传形式）现场查看未开展患者宣传教育不得分； 宣传形式每少 1 种扣 1 分公关部张策33.加强社会舆论宣传引导。通过横幅、通讯、宣查看院内外宣传情况未进行院内宣传,无宣传稿件扣 3党工部张火全传栏、电子屏以及报纸、电视、电台、网络等形式对“四项活动”进行宣传分；未在报纸、电视、电台等媒体进行院外宣传,无宣传稿件扣 2 分党工部张火全64.总结好的做法和经验，积极向省卫生厅医院管 理年办公室投稿查看投稿刊用记录投稿 10 篇及以上得 5 分，每少 1篇扣 0.5 分，扣满 5 分为止；投 稿刊用得 1 分党工部张火全3.依法执业（35 分）81.医院严格按照医疗机构执业许可证登记的时限、内容执业，其法人、诊疗科目、床位与登 记内容相同查看医疗机构执业许可证正副本与医院实际法人、诊疗科目、床位、执业 校验效期相符情况1 项与实际不符扣 2 分院务部涂西林42.医疗机构名称及科室命名规范，对外宣传的“中 心”需经过卫生行政部门审批实地查看未经批准，擅自设立“中心”扣 2分；未经批准，更改和加挂机构 名称扣 2 分83.医务人员持证上岗：医师持有医师资格证书和医师执业证书；护士持有护士执业证书； 医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业 手续；无非法聘用人员抽查夜间独立值班医师、护士各 4 名， 了解执业注册情况1 人执业注册不符扣 1 分人力资源部周静波44.严格执行医疗广告管理办法，不发布违规医 疗广告通过当地卫生行政部门调查了解，有无发布虚假医疗广告行为；是否发布无卫 生行政部门批准文号的广告发布虚假医疗广告扣 2 分；发布 无批准文号广告扣 2 分党工部张火全65.每年组织医务人员开展执业医师法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医 疗事故处理条例、护士条例等法律法规的培训查培训计划、培训记录和考核记录，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/ 科室负责人/医生/护士各 1 人（共 6 人）， 了解卫生法律、法规的掌握情况无培训计划扣 1 分，无培训记录 扣 1 分，无考核记录扣 1 分，1 人 回答不完整扣 0.5 分人力资源部周静波56.无“承包科室”和“出租科室”现象实地查看，通过财务资金往来款项了解医院是否有科室承包或与企业合作项目（重点查眼科、美容科、皮肤科、口腔 科、肿瘤治疗）发现出租或转让行为扣 3 分；有 非法性诊疗活动扣 2 分院务部涂西林4.医疗服务41.门（急）诊就诊流程、出入院服务流程公开宣现场查看流程未公开扣 2 分；现场秩序不门诊部张琳（25 分）传，且流程合理、便捷、连贯顺畅扣 2 分22.门诊提供就诊咨询及饮水、轮椅、电话等便民服务；服务环境和设施整洁、干净现场查看无咨询服务或便民服务扣 1 分；环境欠整洁干净扣 1 分门诊部张琳43.门（急）诊挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理。创新便民挂号方式 实，提高预约挂号比例。现场查看服务窗口布局不合理扣 2 分；未 进行预约挂号扣 2 分34.医务人员服务态度良好，服务用语规范，无生、冷、硬、顶、推现象现场查看和访视 3 名患者1 人不满意扣 1 分45.采取有效措施，缩短辅助检查等候时候、出报告时间（检查结束到出报告不超过 30 分钟）现场访视 4 名患者1 人不符合要求扣 1 分26.科室标识规范、清楚、醒目查门诊、急诊、住院、检验、影像、药房、收费处、安全设施、布局平面图等 是否清楚、醒目、易懂，是否及时调整重要部门无标识扣 1 分； 标识指引不正确扣 1 分67.提供保护患者私密性的良好就医环境查看门诊设立独立诊室；放射科提供放射防护设备；超声、心电检查提供保护 患者隐私设施1 项不符扣 2 分5.患者安全服务（防范与减 少患者跌倒、 坠床事件的发 生 10 分；防范 与减少患者压 疮事件 10 分， 共 20 分）31.建立有效的跌倒与坠床防范管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行查看制度无制度扣 2 分；制度未落实扣 1分护理部张拥娥22.设立行之有效的防止患者跌倒与坠床发生的安全保障设施,如：气垫床、床档，走廊，厕所手扶 栏及地面防滑等设施（不少于 2 种）现场查看设施配置缺 1 种防范设施扣 1 分23.加强巡视，做好基础护理工作抽查 1 名重症患者的基础护理质量不符合规范扣 2 分34.开放床位数与配设病房护士数之比不少于 10.4；重症监护病房不少于 12.5CCU 不少于11.5查看资料1 项不符扣 1 分35.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制度查看制度无制度不得分，未实施扣 2 分医务部郑月红36.建立有效的压疮管理制度、防范措施及认定和报告制度，并认真执行查看制度无制度扣 2 分, 制度未落实扣 1分护理部张拥娥17.设立行之有效的防止患者压疮的安全保障设施,如气垫床等设施现场查看设施配置没有防范设施扣 1 分2.加强巡视,做好基础护理工作抽查住院卧床大于一周以上患者 2 名,了解患者皮肤情况及护理记录；1 名未及时记录扣 1 分1.压疮发生率为“0”，不可避免发生的压疮应在压疮发生前报护理部备案，并评估了解压疮患者情况，查看压疮上报、评估记录无上报备案扣 0.5 分；有备案，无评估扣 0.5 分二、医疗管理（530 分）（一）医疗质量管理（260 分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.医疗质量管 理体系（28 分）51.建立院、科二级质控体系，各级质控职责明确， 并实施运行良好查看文件和质控记录质控体系不完整不得分；质控体系未运行扣 3 分；无定期质控记 录扣 2 分医务部郑月红52.医院制定各科室诊疗常规和操作规程，并有效实施、定期检查运行情况随机查看 3 个科室的诊疗常规1 个科室文件不完整扣 1 分53.建立医疗质量安全评价体系，制定检查标准、 考核方案及奖惩措施，并实施运行良好查看文件无工作制度、计划扣 2 分，工作制度不完善扣 1 分，无标准扣 2 分54.科主任为科室质量第一责任人，每季度对科室质量安全进行总结分析查看 5 个科室季度总结1 个科室缺资料扣 1 分85.成立医疗质量管理委员会、内、外科质量管理委员会，病历质量管理委员会定期检查总结分析 医院医疗质量运行状况查看文件缺 1 个委员会相关资料扣 2 分2.医疗核心制度（20 分）20建立完善的医院规章制度和岗位职责，有首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、查看制度和职责；无规章制度扣 2 分；无岗位职责扣2分 抽查 4 个住院病区：交接班记录、死亡病例讨论记录、疑难危重病例讨论记录1 个病区 1 项制度落实不全扣 1 分交接班制度、技术准入制度等的落实情况抽查 4 个住院病区各 3 份病历，了解相关制度三级医师查房制度、分级护理制 度、危重患者抢救制度、术前讨论制度 的落实情况1 份病历四项制度落实不全扣 1 分3.医务人员 “三基三严” 培训（12 分）41.制定“三基三严”培训考核制度，并按计划实施查看制度、培训计划及培训记录无制度扣 2 分；无计划扣 1 分；无培训记录扣 1 分人力资源部周静波82.考核医务人员的“三基三严”理论操作抽考手术科室、非手术科室各 2 名住院医师或主治医师理论操作知识（如徒手 心肺复苏、体格检查、胸穿、腹穿、骨 穿、腰穿、换药、补液患者液体量的计 算等）依据“三基三严”考核规范，1 位 不及格扣 2 分（考核满分 5 分， 及格 3 分）4.医疗技术临 床应用管理（20 分）101.建立医疗技术临床应用管理的规章制度；建立医疗技术管理档案，严格管理各项医疗技术的临 床应用；查看文件,抽查医疗技术档案 4 份无分级管理规章制度扣 2 分；1份 档案不符合制度要求扣 2 分医务部钱博102.建立本医疗机构一、二、三类医疗技术名录； 按各级临床技术准入标准要求，开展临床技术的 审核申报工作，准入审核通过，方能开展相关技 术查看文件，一、二、三类技术各抽查 1 项未建立一、二、三类医疗技术目录不得分；三类技术实施前未审 批，扣 4 分；二类技术实施前未 审批，扣 3 分；一类技术实施前 未审批，扣 3 分5.手术和麻醉 医疗安全管理（20 分）51.制定患者病情评估制度，遵循诊疗规范，制定诊疗计划，定期进行评估查看文件，抽查 3 份病历无制度扣 2 分； 1 份病历不符扣1分 医务部郑月红52.建立手术分级管理制度（包括手术权限限定及 考核办法）；制定重大手术报告、审批制度查看文件，抽查 3 份手术病历了解手术 权限履行情况无分级管理制度扣 1 分；无重大手术报告审批制度扣 1 分；1 份未 落实扣 1 分53.加强手术质量管理，术前讨论，术中及时与家属沟通，术后观察；手术和麻醉同意书及时签署、 手术过程及检查结果分析记录及时如实抽查手术病历 5 份1 份病历不符扣 1 分54.建立麻醉操作主治医师负责制；建立麻醉工作抽查 5 份病历查看麻醉记录和相关制度每份 1 处不符合要求扣 1 分常规；麻醉医师术前查房，术前麻醉准备充分、麻醉意外处理及时、麻醉复苏全程观察、术后随 访到位落实情况医务部郑月红6.病历质量管 理（20 分）31.组织医院医务人员学习医疗机构病历书写规范（2008 年版）查看培训计划、培训签到表及培训记录缺一项扣 1 分102.按医疗机构病历书写规范（2008 年版）书写门诊病历；申请单项目齐全，描述清楚；证明 文件符合要求抽查 10 份门诊病历和 10 份申请单或医 疗证明文件1 份门诊病历、申请单或证明文件1 处不符合规定要求扣 0.5 分103.按医疗机构病历书写规范（2008 年版）书写住院病历随机抽查 10 份病历，每份平均分85分1 份未达标扣 1 分7.实施单病种 质量控制（30 分）（三级医院 质量控制单病 种）51.急性心机梗死各类病种抽 5 份病历1 项不符扣 1 分52.心力衰竭各类病种抽 5 份病历1 项不符扣 1 分53.肺炎（住院）各类病种抽 5 份病历1 项不符扣 1 分54.脑梗死各类病种抽 5 份病历1 项不符扣 1 分55.髋、膝关节置换术各类病种抽 5 份病历1 项不符扣 1 分56.冠状动脉旁路移植术各类病种抽 5 份病历1 项不符扣 1 分8.严格执行查对制度，提高 医务人员对患 者身份识别的 准确性（30 分）21.建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、输血查对制度、手术查对制度、操作查对制度、三查 七对制度，并在实际工作中认真执行，准确识别 患者查看识别制度及查对制度无识别制度扣 1 分；无查对制度 扣1分 护理部张拥娥32.抽血、给药、输血等操作前使用床号和姓名进 行患者识别。现场抽查 3 名患者，医务人员是否在执行抽血，给药，输血等操作前使用床号 和姓名查对和识别患者1 人不符合扣 1 分23.建立健全手术（介入手术）术前医患沟通制度；手术（介入手术）术前患者确认制度查看制度无制度扣 2 分医务部郑月红24.手术责任者应按照上述制度的要求，与患者（家属）进行主动沟通，准确识别患者查手术责任者术前按照制度要求，查对、识别患者未落实扣 2 分35.建立健全急诊与病区；急诊与手术室；急诊与ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患者 的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看管理流程和交接规范无流程规范扣 2 分护理部张拥娥查看交接记录无记录扣分36.建立健全手术（麻醉）与病区；手术（麻醉） 与 ICU 之间的管理流程和交接规范，详细规定患 者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录查看管理流程和交接规范无流程规范扣 2 分现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况未落实扣分37.建立健全产房与病区之间的管理流程和交接规 范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识 别和交接记录查看相关管理流程和交接规范无流程规范扣 2 分现场查看医务人员落实管理流程和交接规范的情况未落实扣 1 分28.建立健全腕带标识制度查看制度无制度扣 2 分29.腕带标识清楚，包括患者的病区、床号、住院号、性别、年龄、诊断等信息现场抽查 2 名患者腕带标识1 人不相符扣 1 分310.对于手术，昏迷，神志不清，无自主能力的重 症患者使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识 患者的 一种方法查看患者腕带标识完整性无标识扣 2 分查看医护人员利用腕带标识核对患者身份未核对扣 1 分311.在重症监护病区、手术室、急诊抢救室、新生 儿等特殊患者群使用腕带标识，作为各项诊疗操 作前辨识患者的一种方法查看患者腕带标识完整性无标识扣 2 分查看医护人员利用腕带标识核对患者身份未核对扣 1 分212.患者佩戴腕带标识应准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好检查患者腕部皮肤的保护情况未保护手腕皮肤扣 2 分9.建立医务人员之间的有效 沟通，做到正 确执行医嘱， 完善医患沟通（30 分）31.各医院应建立健全医生之间、医护之间沟通制度查看制度无制度不得分；未实施扣 2 分医务部郑月红32.建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的 交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗 易懂的语言抽查 3 个科室各 2 名住院患者，了解医患沟通情况，是否了解三级经治医师、 责任护士的姓名及诊断、治疗方案，医 务人员是否做必要的说明和解释1 位患者回答不全扣 0.5 分103.手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血抽查 2009 年 10 份出院病历1 例不符扣 1 分液制品前履行告知义务并获得患者书面知情同意医务部郑月红4.医院开展临床研究、调查和试验符合法律法规要求，在临床研究、调查和试验前，对可能造成 的意外、后果、采取的保障措施与费用作出明确 交待，获得患者书面知情同意45.健全紧急抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，严格规定除紧急抢救急危重症患者外不得 使用口头医嘱抽查 2 位医务人员对口头医嘱执行制度的掌握情况，现场检查医务人员在常规 工作中医嘱执行情况一人回答不全 2 分，发现口头医 嘱一次扣 2 分26.护士在抢救时执行口头医嘱，应向医生复述，双方确认无误后方可执行现场检查执行口头医嘱复述核对原则的落实未落实扣 2 分护理部张拥娥27.抢救车(箱)内,建立抢救用药记录本,记录抢救时执行口头医嘱的药物名称、剂量、用法及各项 紧急处置的内容和时间，保留抢救用品，事后由 医护双方进行确认核查检查抢救用药记录及执行口头医嘱记录未落实扣 2 分28.在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核 查无误后执行并记录现场检查医务人员按主动、被动复述方 式进行核查未落实扣 2 分29.建立接获口头和电话通知的危急值报告记录本，对诊断和治疗具有指导意义的重要指标有记 录查危急值记录本；抽查 5 份有异常的检 查报告未建立记录本扣 1 分，重要指标 未记录扣分210.接收者必须在危急值报告本上规范，完整的记录检查结果和报告者的姓名与电话，双方复述确 认无误后，方可提供给医师使用现场查医务人员接收危急值报告的记录 和核对情况1 处不合格扣 1 分10.严格执行各种诊疗工作 常规，严格防 止手术患者、 手术部位及术41.建立健全手术前确认制度与工作流程查看制度和工作流程无制度扣 2 分，无工作流程扣 2分22.建立手术患者及物品交接记录表，登记并记录抽查 2 名手术患者交接记录缺 1 名扣 1 分手术所需必要的文件资料及物品（如：病历、影像 资料、术中特殊用药等），手术室护士与病区式发生错误（24 分）护士做好交接护理部张拥娥43.制定术前手术医生在患者手术部位标识的制度与规范查制度规范无手术部位标示制度扣 2 分，无操作规范扣 2 分44.手术医生应在术前对患者手术部位进行体表标 识，并与患者共同确认及核对检查手术医生术前对患者手术部位的体表标识情况，查与患者共同确认核对的 记录无标识扣 2 分，未按要求执行扣 2 分45.手术室护士在接病人时与病区护士及患者三方核对，再次确认手术部位体表标识抽查 2 名手术患者交接记录1 名不符扣 2 分26.手术医生，麻醉师、手术室护士、患者在麻醉开始前，应进行四方核对，再次确认手术部位及 体表标识抽查 2 名手术患者交接记录1 名不符扣 1 分11.中医特色管理（30 分）21.制定中医发展的中长期规划及分步实施计划查看文件无中长期规划扣 1 分；无分步实施计划扣 1 分中医科张新凤22.建立中医质量管理组织并实施,科主任全面负责科室质量管理查看文件无质量管理文件不得分；无科主任检查记录扣 1 分23.中医专业科室负责人应具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中 医类别执业医师查看资料负责人资格未达到扣 2 分24.中医专业科室执业医师中至少有 60%中医类别执业医师查看资料比例未达到扣 2 分35.中医专业科室护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于 100 学时）的比 例不低于 70%。查看培训资料培训学时未达到扣 1 分；比例未 达到扣 2 分36.制定并实施常见病及中医优势病种的诊疗方案查看文件无中医常规诊疗方案扣 3 分27.中医类别执业医师掌握本科中医基础理论和基本技能抽考 2 名中医专业医师理论操作1 名不合格扣 1 分1.合理配置应用中医诊疗设备查看设备未配置必要的中医诊疗设备扣 1分2.中医专业科室门诊处方中，中药处方比例应占60%以上，其中中药饮片处方应占门诊处方总数比 例的 30%以上。查看资料中药处方比例未达到扣 1 分；中 药饮片比例未达到扣 1 分药剂部李鹏21.制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施查看文件无重点专科发展规划扣 1 分；无具体实施计划扣 1 分中医科张新凤211.制定本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，对中医治疗方法的临床疗效进行评价查看文件无重点病种中医诊疗方案扣 2 分212.提高处理本专科急危重症的能力和诊疗质量，在急危重症救治中积极应用中医药，提高重点专 科中医治疗率查看资料无急危重症讨论分析扣 1 分；未 统计中医治疗率扣 1 分113.中药房设置符合医院中药房基本标准现场查看未达到标准扣 1 分药剂部李鹏214.严格执行医院中药饮片管理规范、医疗机构中药煎药室管理规范、关于中药饮片处方用 名和调剂给付有关问题的通知的有关规定。现场查看1 项未达标准扣 1 分215.建立和营造富有中医药特色的服务文化、管理文化、医院标识和医院环境现场查看文化、标识和环境未体现中医特色扣 2 分中医科张新凤（二）院感质量管理（100 分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门1.建立完善的 医院感染管理 组织体系（10 分）51.成立医院感染管理委员会，有明确的职责；查看相关文件未成立委员会不得分；无职责扣 3分院感科范伟52.成立独立的医院感染管理机构、配备专职工作 人员持证上岗、制定明确的工作制度和岗位职责查看医院组织架构图，相关文件及院感 工作人员上岗证院感部门未独立不得分；无制度扣 3 分，无职责扣 2 分；工作人 员无上岗证，1 人扣 2 分（扣完为 止）2.医院感染监测（15 分）51.定期开展医院感染的各项监测，医院感染报告查看医院开展医院感染监测报告；未定期开展 医院感染监 测不得符合医院感染管理办法要求，有资料分析、分；监测不连续缺 3 分；报告 1反馈及改进措施项扣 1 分52.建立医院感染病例诊断和报告制度，及时完成医院感染突发事件的调查报告查看相关文件和医院感染突发事件的调查报告无制度扣 3 分；报告不及时、欠完整扣 2 分院感科范伟53.有参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施；向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息查看相关文件无制度扣 3 分；无措施扣 2 分3.重点部门医 院感染管理（35 分）101.消毒供应中心：制定医院感染规章制度和技术操作规范，并严格执行；分区明确、流程合理， 清洗、消毒、包装与灭菌等设施/设备符合要求； 消毒灭菌检测符合要求；人员防护与用品符合要 求现场查看无规章制度扣 2 分；无技术操作规范扣 2 分；分区及流程不合理 扣2 分；设施设备不符合要求扣 2 分；消毒灭菌监测不合格不得分； 人员防护不到位扣 2 分52.新生儿病区：制定医院感染规章制度和技术操 作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣 2 分；无技术操作规范扣 2 分；制度规范实施不到 位扣 1 分53.血液透析室：制定医院感染规章制度和技术操 作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣 2 分；无技术操作规范扣 2 分；制度规范实施不到 位扣 1 分54.手术室和重症监护室：制定医院感染规章制度 和技术操作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣 2 分；无技术操作规范扣 2 分；制度规范实施不到 位扣 1 分55.感染性疾病科：制定医院感染规章制度和技术 操作规范，并严格执行现场查看无规章制度扣 2 分；无技术操作规范扣 2 分；制度规范实施不到 位扣 1 分56.血液科：制定医院感染规章制度和技术操作规 范，并严格执行现场查看无规章制度扣 2 分；无技术操作规范扣 2 分；制度规范实施不到 位扣 1 分4.消毒器械和一次性医疗器 械的入库审核8对消毒器械和一次性医疗器械的消毒灭菌资质和 效果进行了审核抽查 4 种消毒器械灭菌效果院感审核记 录缺1 种扣 2分 （8 分）院感科范伟5.内窥镜的清洗与消毒（12 分）12现场检查内窥镜的清洗与消毒抽查需要灭菌的口腔诊疗器械和胃镜、 腹腔镜各 2 套消毒情况及记录1 套消毒不合格扣 2 分6.医疗废物的 分类收集、运 送、暂时存放 和处理（10 分）51.建立医疗废物的管理制度；病区医疗废物分类合格；盛放容器符合要求、登记项目（种类、重 量、收发人签名、日期）符合要求并保存 3 年； 医疗废物标识正确、清晰；封扎正确查看相关制度，抽查内外科各 1 个病区无制度扣 1 分；1 个病区医疗废物 处置不符合扣 2 分52.建立医疗废物暂存地及管理制度；按规定登记、项目齐全；有暂存地工作人员必备的防护用品、 清洁的专用运输车/箱，暂存地清洁干燥；病区登 记的重量与暂存地的重量相符合；送有资质的单 位处置；登记、交接清楚，记录保存符合要求现场查看废物暂存地 1 处不符合要求扣 2 分7.严格执行手 卫生规范，落 实医院感染控 制的基本要求（12 分）41.检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情 况，手消毒设施配备齐全分别抽查内外科病区（各 1 个）的洗手设施、用品及洗手标识，查看科室洗手 液与手消毒剂的领用量；无干手设施或设备不得分；配备不齐全，不能满足需要扣 2 分； 无标识扣 2 分22.查清洗消毒用品配备情况查看全院 2009 年第 3 季度速干手消毒剂的进货量，了解其使用的真实情况进货量与日常使用量差异较大不得分43.制定医院医护人员手部卫生管理制度及手部卫生实施规范，医护人员在手术操作过程中应严格 按照医院感染控制要求进行手卫生控制查看手卫生管理制度及规范；现场查看抽查 4 名医护人员洗手方法是否正确和 无菌操作的规范无制度规范扣 2 分；1 名医务人员 洗手不正确扣 0.5 分（三）药事质量管理（100 分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.建立健全医 疗机构药事管 理委员会并履 行相应职责41.建立健全药事管理委员会，制定委员会工作制度和职责。查看相关文件未成立委员会不得分；无制度扣 2分，无职责扣 2 分药剂部李鹏22.定期组织抗菌药物管理使用情况、特殊药物管理使用情况和处方质量的抽查(每季度1 次)查看全年检查记录缺 1 次抽查记录扣 1 分43.开展以合理用药为核心的临床药学工作和培训查看培训计划及培训记录无培训计划扣 2 分；无培训记录及监督工作。组织医师学习抗菌药物临床应用指导原则扣2分 药剂部李鹏2.药物不良反 应监测41.根据药物不良反应报告和监测管理办法成立ADR 监测小组，制定相应的制度和程序查看文件及实施记录未成立 ADR 监测小组不得分；无制度扣 2 分，无程序扣 2 分22.做好抗菌药物和药品的不良反应监测工作,建立药品安全预警、干预措施，提高用药安全现场查看，抽查记录无安全预警扣 1 分；无干预措施扣1分 43.建立药品滥用登记及报告制度。积极参与本地区“抗菌药物临床应用监测网”和“药物不良反 应监测网”的工作查药品滥用登记本及报告登记本无制度扣 2 分；无滥用登记及报 告登记本扣 2 分3.认真执行抗菌药物临 床应用指导原 则21.建立医院抗菌药物用量动态监测制度查看相关文件无相关文件扣 2 分22.制定医院抗菌药物应用指南或管理办法查看相关文件无相关文件扣 2 分43.建立健全抗菌药物分级管理制度；制定抗菌药物分级管理目录，明确医师使用抗菌药物的处方 权限；加强围手术期抗菌药物预防性应有管理查有关文件、记录无分级管理制度扣 2 分；无分级 目录扣 2 分24.加强临床微生物检测，抗菌药临床应用和细菌耐药监测工作；建立抗菌药物临床应用和细菌耐 药预警机制查住院病历中的病原微生物培养和细菌 药敏试验报告未开展扣 2 分55.合理使用抗菌药物抽查 10 份病历，对照抗菌药物临床应用指导原则，检查抗菌药物用药合理性 及处方权限实施情况发现 1 处不合理用药扣 0.5 分4.建立健全临 床药师制度51.建立健全临床药师制度；有专职临床药师，参与临床用药、查房、会诊查看临床药师工作记录无临床药师扣 3 分，未参加查房、会诊等工作扣 2 分52.临床药师为临床医生提供合理用药指导，深入 临床观察药物不良反应查阅病历，检查药师参加临床查房，会诊和抢救，病例讨论，并能及时提出药 物治疗的指导性意见不按要求执行扣 5 分5.加强处方规范化管理，规 范合理用药，51.按照处方管理办法，检查处方的书写是否符抽查门诊处方 10 份1 处不符要求扣 0.5 分合规范；处方是否使用药品通用名；处方用药的合理性；药师是否按照操作规程调剂处方药品；实行按药品通用名处方是否对处方用药适宜性进行审核；调剂处方是否做到“四查十对”药剂部李鹏122.全面推行药品通用名制度：医疗机构是否按照药品通用名称购进药品；同一通用名称药品的品 种，增加的剂型或规格是否合理；是否经过审批； 注射剂型和口服剂型是否超过 2 种；处方组成类 同的复方制剂是否为 12 种查相关文件，抽查 10 种药品无制度扣 2 分；1 种药品未使用通 用名扣 1 分53.用药适应证是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无明显的药物配伍禁 忌、是否根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用 药抽查 10 份门诊处方一份病历不符要求扣 0.5 分54.按处方管理办法规范书写门诊处方，门诊处方书写合格率90%抽查 20 份门诊处方未达标扣 5 分35.建立处方点评制度并进行药物用量动态监测查看相关文件无处方点评制度扣 2 分；未行动态监测扣 1 分6.提高用药安 全（30 分）31.医院应建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度、安全用药管理制度、用药后观察制度、 药科用药咨询与合理用药管理制度、高危药品的 管理规范等规章制度查药品管理制度及管理规范缺 1 项制度规范扣 0.5 分22.对病区药品的存放、使用、限额、定期核查有 严格的管理规范，并认真执行和落实查管理规范无管理规范扣 1 分落实药品管理规范未落实管理规范扣 1 分23.依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，核查无误检查毒、剧、麻醉 3 类药品的管理、登记及核查情况1 项不相符扣 2 分24.高浓度电解质制剂（氯化钾、磷化钾及 0.9%以上氯化钠）、肌肉松驰剂、细胞毒性等高危药品应 单独存放,并有醒目标识检查高危药品是否单独存放1 项不相符扣 1 分检查各类高危药品是否有醒目标识1 项不相符扣 1 分25.注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识检查注射药，内服药与外用药是否分开放置1 项不相符扣 1 分检查上述药品是否有醒目标识1 项不相符扣 1 分药剂部李鹏26.建立健全医嘱查对制度查看制度无制度扣 2 分27.在处方给药及用药医嘱的转抄和执行过程中，应认真核对转抄错误错误 1 次扣 1 分1.各医院应在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表放置用药配伍禁忌表无配伍禁忌表扣 1 分1.医生应根据配伍禁忌表，开具处方，确保药物的配伍安全查医生开具的处方发现一例配伍禁忌扣 1 分11.护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射查护士按照配伍原则执行注射剂医嘱发现一例配伍禁忌扣 1 分211.各医院应明确规定病区需要重点观察的药物 种类及名称，并人人知晓查看重点观察药物目录无目录扣 1 分抽查 2 名医务人员对重点观察药物的种类及名称的掌握情况1 人不掌握扣 0.5 分212.各医院应建立健全重点药物的观察制度和观察程序查相关文件无制度扣 1 分，无程序扣 1 分113.医护人员能够熟练掌握重点药物的观察制度和程序,并认真执行抽查医务人员对重点药物的观察制度和程序的掌握情况1 人不合格扣 1 分214.药师为门诊患者用药提供合理用药方法指导, 并向患者详细说明药物存在的严重不良反应及观 察方法抽查门诊药局是否设有药物咨询窗口，并配备药师提供服务1 项不合格扣 1 分抽查患者是否掌握合理用药方法及药物严重不良反应的观察方法11 人不知晓扣分215.各医院应建立健全输注药物安全管理制度，输注药物配伍禁忌管理制度查看制度缺 1 项制度扣 1 分116.护理人员在进行输注药物操作时，应严格执行上述管理制度检查护理人员对上述制度的执行情况1 项不合格扣 1 分护理部药剂部张拥娥李鹏217.护理人员在输液过程中根据患者病情及药物作用，科学调节静脉输注速度,积极预防输液反应现场抽查 2 名输液患者的输液速度未按要求执行，1 例扣 1 分（四）临床检验及临床用血管理（70 分）督查指标分值督查内容督查方法评分标准责任部门责任人1.临床检验（50 分）1.按照卫生行 政部门核准登 记的医学检验 科设专业诊疗 科目设定临床 检验项目4开展的临床检验项目现场检查 4 个临床检验项目发现 1 个临床检验项目不符合规 定扣 1 分检验部李毅2.临床实验室 是否建立各项 规章制度、技 术规范和标准4有完善的规章制度、技术规范和标准查看相关文件缺制度扣 2 分；无技术规范和标 准扣 2 分3.检验报告及 时、准确、规 范，有审核制 度、危急结果 报告制度41.有审核制度、危急结果报告制度查看检验报告审核制度、危急结果报告 制度的落实情况；缺 1 项制度扣 1 分；1 项制度不完 整扣 1 分42.检验报告及时、准确、规范抽查 8 份住院病人化验单，了解临床检 验报告，内容是否完整1 份化验单不准确、不及时、不规 范、无审核人签名扣 0.5 分4.制定临床检 验项目标准操 作规程和检验 仪器的标准操 作、维护规程4查看 2 类检验项目和 2 种大型检验仪器的相关资 料检查仪器的操作规程、维修规定无操作规程、维修规定扣 1 分检查操作和维修记录无操作和维修记录扣 1 分5.进行实验室 室内质量控制4室内质量控制情况对照医疗机构临床实验室管理办法 现场检查未进行实验室室内质量控制,无 记录扣 2 分；对不合格的室内质 控的未及时纠正的扣 2 分6.参加省级以4室间质评全年平均成绩 VIS120；临床基础检检查室间质控成绩未参加省级以上临床检验中心组上临床检验中心组织的室间 质评并有记录验、化学检验、免疫检验、微生物学检验室间质评全年 PT 评分平均成绩 80%；未开展室间质评的 项目要进行比对织的室间质评扣 2 分；1 项指标不合格扣 1 分；无相应比对项目记 录扣 1 分检验部李毅7.建立临床实 验质量改进体 系4制定差错事故管理制度，室内质控失控、室间质 评不及格的控制程序，并记录查看相关文件及记录无制度扣 2 分；无记录扣 2 分8.实验室生物 安全管理21.有实验室生物安全管理规章制度及监督员；实 验室工作人员的安全防护和医院感染控制基本知 识及基本技能培训率 100%查看文件资料及实施记录；查看安全防 护知识培训记录，现场查 2 名相关人员 的掌握情况1 项制度未建立或未实施扣 1 分； 无培训记录 1 分；1 名相关人员考 核不合格扣 1 分42.配置级以上生物安全柜；各工作室有非手触 式洗手装置；按照生物安全防护级别配备必