老年病人食管癌手术的麻醉管理.doc

老年病人食管癌手术的麻醉管理王培民 李浩 张传峰（山东省肿瘤医院麻醉科 济南250117）摘要目的 探讨老年人食管癌手术麻醉管理的安全性。方法 选择200例老年食管癌病人，在全麻下行食管癌切除，食管胃颈部吻合的手术治疗的病例。观察血压、脉搏、血氧饱和度、气道阻力、心电图、呼吸和意识恢复、液体输入量和尿量等项目。结果 麻醉手术过程中并发血压脉搏异常40例，血氧饱和度下降8例，气道阻力异常10例，心电图异常30例，呼吸意识恢复异常30例，精神障碍10例,通气障碍12例。液体输入量200500ml/h，尿量50100ml/h。结论 老年人病理生理上的变化特点与麻醉的关系极为密切，妥善的麻醉管理是提高老年病人手术治疗效果的关键。关键词：老年人；食管癌；手术；麻醉管理老年病人施行手术麻醉时，年龄本身就是一个危险因素。虽然年老已不是手术麻醉的禁忌症，但老年病人麻醉手术过程中及术后的并发症的发病率或死亡率比年轻人高。因此，应熟悉老年病人的病理生理学特点，做好围手术期衰老器官的养护与调整及妥善的麻醉管理以提高老年病人手术治疗效果。本文总结了200例老年食管癌病人，在全麻下行食管癌切除，食管胃颈部吻合的手术治疗的麻醉病例，现将其报告如下。资料与方法本组病例 男性120例，女性80例。年龄6578岁。麻醉手术前查体合并高血压病20例；心电图异常20例（心律失常和冠心病）；脑血管疾患后遗症5例；气管炎和肺部疾患30例；糖尿病10例；肝功能异常10例。ASA12级。手术历时35h。手术病人均康复出院。麻醉实施 术前肌注阿托品0.5mg，鲁米那钠0.1g。麻醉诱导 咪唑安定0.020.08mg.kg1、异丙酚12.5mg.kg-1、阿曲库胺0.30.6mg.kg-1、司可林12mg.kg-1、芬太尼0.10.3mg。麻醉维持 0.2%异丙酚静脉滴注、持续吸入异氟醚、间断静脉注阿曲库胺和芬太尼。麻醉手术期间观察项目：血压、脉搏、血氧饱和度、气道阻力、液体输入量、尿量、心脏监护、肌力和意识恢复。结果麻醉手术过程并发血压脉搏异常40例（指波动20%）。血氧饱和度下降10例（低于89%）。气道阻力异常8例（阻力突然升高或骤降）。心电图异常30 例（心动过速、心动过缓、ST段改变、期前收缩、房颤）。呼吸意识恢复延迟30例（呼吸、意识恢复超过0.51h）。精神障碍10例（烦躁、谵妄、胡言乱语）。通气障碍12例（舌根后坠）。液体输入量200500ml/h，尿量50100ml/h。原因分析见表1。表1麻醉手术期间并发症的原因分析项目例数手术因素麻醉因素其他血压脉搏异常4012253血氧饱和度下降8161气道阻力异常10262心电图异常308202呼吸意识恢复延迟300264精神障碍10082通气障碍12066百分率70%11.5%48.5%10%备注：1.病人可能兼有几项。2.手术因素指术者操作。3.麻醉因素指麻醉深度和管理技能。4.其他指原因不明可能与手术操作和麻醉管理、设备等。3 讨论1914年Nascher首先创造了老年病学，但至今仍然难以对“老年”的含义作出一个定义，最简单的方法是按年龄划分，通常以65岁以上者称为老年人1，对老年人施行手术麻醉时，年龄本身就是一个危险因素，但生理年龄和实际年龄之间的差别变得日益重要2。为了这些老年病人提供更好的麻醉条件，我们应该熟悉衰老过程中的各种生理改变，术前估计麻醉和手术的危险因素，评价机体的各重要系统和器官的储备和应激能力，有无夹杂性疾病以及了解随年龄所致的药效学和药代学改变等3。要研究一种最适合于老年人的麻醉管理方法似乎是复杂的问题，其中交织着许多至今未知的因素。因此，术前对病人的生理和病理状态作全面评估，对异常情况予以纠正，使其在最佳生理状态下及严密的组织下实施手术，是降低并发症和死亡率的重要环节4。手术前病情估计和麻醉前准备，对老年病人是十分重要的。重视术前查体和合并症的治疗，本组合并症的发生率为47.5%，其中高血压病10%，心电图异常10%，脑血管疾患后遗症2.5%，气管炎和肺部疾患15%，糖尿病5%，肝功能异常5%。手术前呼吸功能的测定结果，对开胸手术具有重要意义。老年病人多合并有心血管疾病，术前应根据各项检查估计心脏代偿功能和耐手术能力，争取在病人心功能处于最佳状态时实施麻醉手术治疗。尤其，食管癌病人进食困难，机体处于严重的消耗阶段呈恶液质状态，术前应纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，加强营养支持治疗。老年人的药代、药效动力学改变及对药物的反应性增高，麻醉前用药的药物种类及剂量均应认真斟酌。老年人对吗啡、度令定麻醉性镇痛药的耐受性降低，易发生呼吸抑制甚至循环抑制产生低血压。对于巴比妥类及安定等镇静催眠药的反应性也增高，易因意识消失而产生呼吸抑制。因此，一般情况下，老年人麻醉前用药避免使用麻醉性镇痛药，镇静催眠药的应用也应慎重。控制麻醉诱导时的药物组合和剂量，涉及老年人的中枢神经系统（CNS）对静脉麻醉药表现敏感，有可发生严重的药物副反应5。阿片类药物静脉注射常用作为全麻的辅助药，可减少气管插管及手术刺激引起呛咳和血流动力学骤变反应、减少全麻药用量和降低吸入麻醉药MAC。同时也为术后镇痛提供一定的基础。阿片类对心机收缩性仅产生轻微抑制，对高危病人临床上有时也用其大剂量6。 老年人心血管对麻醉药物影响的承受能力降低，特别是对心血管有明显抑制作用的药物易发生心脏抑制和血压下降等循环功能的改变。因此，老年人麻醉诱导所用方法、药物及剂量均根据病人的生理状况选择和精确估计。麻醉维持要注意老年人药理学的改变使给药剂量不易准确掌握，采用小剂量镇静催眠药和麻醉性镇痛药在辅以低浓度吸入药物的静吸复合麻醉，可避免单纯静脉麻醉和吸入麻醉的一些弊端，使得麻醉更为平稳。老年人全身麻醉期间应重视呼吸管理，既保证足够通气又避免不必要的通气过度，及时清除呼吸道分泌物，保护肺功能，有条件应作通气功能检测。老年人对血容量波动反应敏感，术中精确估算输液量，及时补充失血避免循环波动过剧造成损害。术毕苏醒期并发通气障碍是由于老年人对麻醉药物的敏感性增高和代谢降低，术毕苏醒延迟和呼吸恢复不满易者多见。此时如勉强拔管，可能发生通气不足，呼吸道不畅，缺氧及由此而产生的其他并发症。老年人尤其是原有高血压者，在术毕麻醉减浅时易并发血压增高，气管内吸痰刺激可引起呛咳，缺氧和血压剧升，甚至可诱发心肌缺血、心律紊乱及脑溢血等严重并发症，应尽量催醒此过程，设法减轻和消除拔管期的反应。麻醉手术过程并发症的发生率为70%，其中手术因素占11.5%，麻醉因素占47.5%，其他因素占10%。与术前准备、手术者的操作技巧和麻醉管理者的技能直接相关。20%血压脉搏异常主要指血压升高和脉速，既往高血压病史未能控制，手术刺激及麻醉管理欠妥所致。全麻下容易出现通气/血流失衡，导致低氧血症7，是血氧饱和度下降的主要原因。呼吸意识恢复延迟与芬太尼引起呼吸抑制与血浆浓度直接相关，如果施行过度通气，芬太尼所致的呼吸抑制可持续5h。芬太尼的另一副作用是记忆力受损，行为能力减弱。因此，老年病人在平衡麻醉后，其精神状态改变的发生率很高。其因在于，芬太尼的使用，随年龄增长，诱导EEG慢波所需要的剂量明显减少。老年人对芬太尼的血浆清除率下降75%，t1/2B由年轻人的4.5h延长至15h8。有人综合研究25000余例异丙酚麻醉诱导和维持的病人，提出年龄80ug/ml，而临床惯用的剂量是45mg/kg，达不到抑制插管刺激引起动作反应所需的血浆浓度10.国外研究证实，术后精神障癌常常是多种因素共同作用的结果。易发因素包括高龄、高血压、糖尿病、长期服用某些药物、酗酒、感官缺陷、心理和环境因素等；促发因素包括应激反应、创伤、手术、术中出血和输血、脑血流降低、脑血管微栓子的形成、低血压、术后低氧血症、血糖波动以及电解质紊乱等11。食管癌手术需要开胸，必须克服体位及开胸对呼吸的影响，注意开胸后胸内负压消失及纵隔摆动可造成上下腔静脉间断梗阻而静脉回流减少，心排血量也随之减少。由于胸部手术对呼吸及循环影响较大，麻醉中检测是确保病人手术治疗和生命安全的关键。有呼吸、循环并发症的老年病人对低心排血量和缺氧的耐受性极差，轻微变化也可导致严重后果。因此，强调手术操作轻柔，尽量减少伤害性刺激，确保麻醉管理的稳定性，维持适中的麻醉深度和药物剂量，调节机体最佳的生理状态，最大限度的减少麻醉管理失当所带的危害，为手术治疗创造良好的环境。 麻醉方法的选择和处理原则应尽可能选用对生理功能干扰少，安全范围大、便于调节和麻醉效果确实的方法和药物，争取以最小的药量达到最佳麻醉效果，这对老年病人尤为重要12。参考文献1.盛卓人.重新认识老年麻醉.临床麻醉学杂志 1993，9：158. 2.杭燕南主编.当代麻醉与复苏. 上海科学技术出版社，1994，312.3.杭燕南主编.当代麻醉与复苏.上海科学技术出版社，1994，302.4.刘俊杰主编.现代麻醉学.人民卫生出版社，1987，857.5.Woodlhouse K W.Pharmacokinetics of drugs in the elderly.J R Soc Med 1994,87:24.6.Malan TP. Opoid pharmacology.ASA Annual Refresher Course Lecture 1999:265.7.Hole A，Terjesen T,Breivik H. Epidural versus general anaesthesia for total hip arthroplasty in elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand 1980Aug;24(4)279-87.8.刘俊杰主编.现代麻醉学.第二版.北京：人民出版社 1997：852861.9.Apfelbam JL,Grasela TH,Hug CC Jr,et al.The initial clinical experience of 1819 physicians in maintaining anesthesia with propofol: characteristics associated with prolonged time to awakening.Anesth Analg 1993Oct,77(4 Suppl):S104.10.Hung OR,et al.Thiopental pharmacodynamics .ll.Quantification of clinical and electroencephalographic dept