2009年医院感染管理质量与安全工作检查标准（总分100）.doc

2009年“医疗安全百日专项检查活动”医院感染管理质量与安全管理检查标准（总分100）检查项目分值检查方法扣分标准检查结果1、医院感染管理。（1）成立医院感染管理组织，人员配备合理，专职人员在感染控制业务方面经过教育、培训，有资格证书。（2）制定落实医院感染管理制度及突发医院感染事件应急预案。11建立健全医院感染管理三级网络组织；医院感染管理委员会、医院感染管理科（或办公室），临床监控小组。配备符合要求的专职人员：100病床应指定分管人员, 100病床应设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。专职人员职责、分工明确、持证上岗。有医院感染管理制度及突发医院感染事件应急预案。医院感染管理科认真履行职责，对购进的消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。一项不符合要求扣2分。无应急预案扣1分，制度未及时更新扣2分。未履行职责扣2分。2、加强医院感染管理知识培训，医务人员掌握医院感染基本知识。10医院感染管理知识培训：专职人员每年不少于15学时，每年参加上一级组织的医院感染管理知识培训或学术会议至少一次。新上岗人员、进修生、实习生上岗前培训不少于3学时。医务人员每年不少于6学时。医务人员有医院感染知识和合理使用抗菌药物培训计划与培训记录。查看培训计划和培训记录。抽查5名医务人员，检查医院感染基础知识知晓程度。无培训计划扣2分，缺一项培训扣1分。一名医务人员对医院感染管理知识不掌握，扣1分。3、落实医院感染监测、诊断和报告制度。8开展前瞻性监测，查看监测记录。开展目标性监测，查看监测记录。开展环境卫生学监测（按卫生厅要求），查看监测记录。查阅上一年原始资料及年度内监测登记。查医院感染病例监测资料：无菌手术切口甲级愈合率97%；无菌手术切口感染率0.5%；医院感染率三级10%，二级8%；医院感染漏报率10%。缺一项扣2分。一项不符合要求扣1分。4、重点部门的管理（1）落实医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范。布局合理，器械清洗消毒灭菌符合要求，个人防护到位。8布局合理，治疗区域和器械清洗、消毒区域分开。口腔治疗器械清洗用流动水，采用手工刷洗或使用器械清洗设备清洗；对结构复杂、缝隙多的器械。应采用超声清洗，实地查看。口腔治疗器械消毒灭菌首选压力蒸汽灭菌；灭菌器械数量与门诊量相适应。口腔治疗区域环境整洁。诊疗操作时戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。操作前后严格洗手或手消毒，查看洗手设施（非手触式）、洗手液、手消毒剂、干手设施。戴手套操作时每治疗一个病人更换一副手套，并洗手或手消毒。查灭菌效果监测；工艺监测每锅、化学监测每包、生物监测每月进行；查使用中的化学消毒剂浓度和微生物污染监测，查看记录，监测浓度。布局不合理扣2分。器械清洗不彻底，有锈迹扣1分；无超声清洗扣1分。一项不符合要求扣1分。环境不整洁扣1分。一项不符合要求扣1分。灭菌监测缺一项扣1分；浓度不符合要求扣1分；无微生物污染监测扣1分。（2）内镜室符合内镜清洗消毒技术操作规范要求。8合理布局，分设单独的清洗消毒和内镜诊疗室；不同部位内镜诊疗工作分室进行或分时段进行；不同部位内镜清洗消毒设备应分开。内镜及附件数量与医院规模和接诊病人数相适应。查内镜及附件配备数量。清洗、消毒灭菌流程符合要求。清洗、消毒记录完整。操作人员防护：有防护围裙、工作服、口罩、帽子、手套等。一项不符合要求扣1分。内镜及附件数量配备不足扣2分。一项不符合要求扣2分。无清洗消毒记录扣2分。防护用品配备不全缺一项扣1分。（3）血液透析室布局合理，建立健全消毒隔离制度，落实血液透析器复用操作规范，对透析液制备输入过程加强质量监测，加强个人防护。6布局合理，设隔离净化间。透析器、管路复用应严格执行规范要求。有复用知情同意、操作手册、复用记录、标签清晰。一次性使用透析器不得重复使用。复用用水、透析水、透析液、环境监测符合要求。布局不合理扣2分。透析器、管路复用不符合要求或重复使用一次性透析器扣2分。一项不符合要求扣0.5分。（4）手术室布局合理、管理符合感染控制要求。8制定并落实感染管理制度。布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则。医护人员严格遵守无菌技术操作规程。手术器械清洗、消毒、灭菌符合规程。按规定进行各项监测：环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。无制度或未更新扣1分。布局不合理扣2分。违反无菌技术操作规程一项扣1分。做不到扣2分。一项不符合要求扣1分。（5）导管室布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则。严格遵守无菌技术操作规程，加强对手术器械的清洗、消毒灭菌的管理。5制定并落实感染管理制度。布局合理，符合功能流程和洁污分开的原则。严格遵守无菌技术操作规程。手术器械清洗、消毒、灭菌符合规范。无制度或未更新扣1分。布局不合理扣2分违反无菌技术操作规程一项扣1分。做不到扣1分。（6）消毒供应室布局、管理符合感染控制要求。8布局合理：污染区、清洁区、无菌物品存放区，三区划分清楚，区域间有实际屏障；人流、空气流由洁到污，物流由污到洁，无逆行无交叉。清洗、消毒灭菌过程规范。灭菌效果监测：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每月进行；预真空压力蒸汽灭菌每天灭菌前做B-D实验。查看监测记录。收送物品洁污分开，重复使用的包装材料一用一洗。个人防护：有防护眼镜、防水围裙、防水鞋、胶手套等。一项不符合要求扣1分。一项不符合要求扣1分。一项不符合要求扣1分。洁污不分扣1分，包装物不洁扣1分。缺一项扣1分。（7）感染性疾病科建设符合规矩，人员配备合理，制度健全，科室流程合理，具有常见感染性疾病诊疗和消毒隔离知识。5查人员配备，制度制定，科室流程，预检分诊处必要设备的配备。查24小时值班制度、疫情报告制度，防护设施及应急物资的有效状态。查看业务人员的培训记录，具备感染性疾病防治知识，提问相关知识。缺一项或一项不符合要求扣1分。无培训记录扣1分；提问相关知识回答不出扣2分。（8）检验科严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，加强医疗废物管理和工作人员防护。6工作人员穿工作服、戴工作帽，操作时戴口罩、必要时戴手套、穿隔离衣。严格执行无菌技术操作规程；静脉采血一人一针一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。现场查看执行情况。手卫生规范，对每位病人操作前均应洗手或手消毒，结束操作后及时洗手。现场查看执行情况。医疗废物中病原体的培养基、标本、菌种、毒种保存液等高危险废物，应首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物处理。一项不符合要求扣1分。一项不符合要求扣1分。一项不符合要求扣1分。做不到扣1分。（9）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。6各科室有根据科室特点制定的无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范。抽查医、护、技人员各2人考操作，查看无菌操作常规及消毒隔离制度执行情况。一人不合格扣1分。（10）开展细菌耐药性监测，对确定的有明显感染危险的区域，进行常规的微生物培养监测，并定期向临床公示医院感染监测信息。5严格按卫生部抗菌药物临床使用原则，医院有抗菌药物合理使用管理制度和监控措施，并成立相应的专家指导小组，并有落实制度相关措施。查阅管理制度及其落实情况。开展细菌耐药性监测。检验科提供药敏实验和耐药菌株监测的情况，每半年一次。现场抽取10份病例，查看抗菌药物使用和药敏试验情况。向临床医护人员提供抗感染药物使用的相关信息。一项不符合要求扣1分。不能提供扣1分。1份病例不合格扣0.5分。未做到扣1分。（11）