外科学第7版课件——脓胸.ppt

脓胸 定义 胸膜腔因致病菌感染造成积脓即称为脓胸 可分为单侧性或双侧性 局限性或全脓胸 按其病程和病理反应急性脓胸慢性脓胸按致病菌化脓性结核性特异病原性 病因 脓胸大多为继发感染 原发病灶多在肺部 抗生素问世以前 致病菌以肺炎双球菌及链球菌为主 临床上广泛应用抗生素后 致病菌以金黄色葡萄球菌及革兰氏阴性球菌为主 且多见于小儿及年老体弱者 脓胸感染途径 1 直接扩散 见于肺脓肿 支气管胸膜瘘 食管胃吻合口瘘 TB空洞 胸部开放性损伤 肋骨胸椎骨髓炎等 2 淋巴道扩散 膈下 肾因感染通过膈肌丰富淋巴回流致胸腔感染 3 血行感染 多见于脓毒血症 病理 一 渗出期 表现为胸膜腔受致病菌侵犯后 致使胸膜腔充血 水肿 渗出澄清稀 薄浆液 细胞成份少和大量纤维蛋白 此期排除脓液后肺复张良好 二 纤维素化脓期 是急性脓胸向慢性脓胸转化期 渗出液混浊 含有大量中性粒细胞 纤维素沉积于胸膜腔 壁层胸膜粘连有局限性倾向 此期排除脓液后肺复张受限 三 机化期 此期为慢性脓胸期 脓液稠厚 纤维素沉积于胸膜且机化 有纤维母细胞生成 形成纤维板 固定并压迫肺组织 上述三阶段在病程中无明显界限 综合判断脓胸的不同阶段 有利于指导治疗 类型全脓胸局限性脓胸急性脓胸 临床表现及诊断 主要表现为全身感染中毒症状和呼吸功能障碍 症状 高热 胸痛 胸闷 气促 咳嗽 咳痰 呼吸急促 体检 患侧肋间饱满 肋间隙增宽 触觉语颤减弱 叩诊浊音及叩击痛 呼吸音减弱或消失 纵隔向腱侧移位 辅助检查全血常规 白细胞计数增高 N 80 有核左移X线表示 可明确是全脓胸还是局限性脓胸 显示患侧胸腔积液致密阴影 少量 500以下 显示肋膈窦消失或模糊 中等量 500 1000 积液时 显示外高内低弧形致密影 大量积液呈现患侧胸部一片均匀模糊阴影 胸腔横经增宽 纵隔移向健侧 若为包裹性 局限性 脓胸显示阴影不随体位变化而变化 边缘光滑 若为脓气胸时 则表现为液缺气平 超声波检查 可探及积液量多少及定位 指导胸膜腔穿刺 诊断性胸膜腔穿刺 若胸穿抽出脓液后即可确诊为脓胸 抽出脓液可作涂片镜检 培养 药敏试验 作指导治疗 若穿刺液为稀薄无味的脓液 乙型链球菌感染 稠厚无味的脓液 肺炎 金葡菌 暗灰色较稠恶臭 混合感染 治疗 原则 1 抗感染 2 排尽脓液促使肺早日复张 3 全身支持治疗 1 抗感染 选择强有力的杀菌抗生素 可在培养 药敏指导下进行 2 排尽脓液 1 胸膜腔穿刺抽脓 每次不宜超过1000ml 2 经肋间闭式引流术 选择腋中后线6 8肋间 3 经肋床闭式引流术 需结扎肋间血管 肋骨切除长度3 4cm 3 全身支持治疗 给予高能量 高维生素 高蛋白饮食 必要时给予输血及静脉高营养 急性脓胸经上述治疗 病情好转 肺复张 脓腔闭合 胸腔闭式引流管内无脓液无脓液排出或者24小时引流量小于50ml 即可拨除引流管 慢性脓胸急性脓胸历时6 8周后 即转入慢性期 原因 1 急性脓胸治疗不当不及时不彻底约占80 1 药物 抗生素选择不当 2 引流不畅 肋间引流未改成肋床 3 引流管太细或拨管太早 4 引流管不在脓腔最低点 2 合并支气管胸膜瘘或食管胃胸膜瘘者 污染物不断进入胸腔 3 胸腔内有异物存留者 如弹片或死骨 4 特异性感染 TB 真菌等 5 膈下脓肿溃破进入胸膜腔者 原发病灶未及时给予处理者 病理 胸膜腔长期积脓 大量纤维素沉积在胸膜表面 并逐渐增厚机化 特别是壁层增厚明显 多数形成0 3 0 5cm纤维板 增厚的纤维板压迫肺 使肺不能扩张 脓腔不能消灭 纤维板固定在壁层胸膜上使胸廓活动受限 病人出现限制性呼吸功能障碍 临床表现及诊断 患者由于长期感染和慢性消耗 出现慢性全身中毒症状 如低热 乏力 食欲不振 消瘦 贫血 低蛋白血症 咳嗽 咳痰 胸痛 气促等 体格检查 患侧胸廓下陷 肋间隙变窄 呼吸动度降低或消失 纵隔向患侧移位 脊柱侧弯 杵状指 趾 叩诊是浊音 呼吸音减弱或消失 X线示 胸膜增厚 超过3mm 肋间隙变窄 膈肌升高 纵隔向患侧移位 治疗 原则 消除致病原因 闭合脓腔 1 全身治疗 树立抗病信心 鼓励活动 改善心肺功能 纠正贫血及低蛋白血症 给予输血及输蛋白 静脉高营养等 调整抗生素 2 改善引流 位置是否在脓腔最低点 引流管太细 则应更换内经至少达1 5cm 直径 伸入脓胸2 3cm 若脓液较稠应用抗生素及盐水冲洗 若肋间引流不好则应改为肋床引流 3 手术治疗 1 胸膜纤维板剥除术 早期可使用 肺内无明显病变者 若肺内有严重病变且慢性脓胸晚期亦不能选用 此手术后肺可复张 不影响肺功能 2 胸膜内胸廓改形术 晚期采用 切除相应肋骨使胸廓增陷而消灭脓腔 3 胸膜肺切除术 合并肺内严重病