尿路感染.ppt

第五篇泌尿系统疾病 第七章 尿路感染 UrinaryTractInfection 1 掌握尿路感染的临床表现 并发症 诊断与鉴别诊断 治疗原则 掌握尿路感染常用实验室检查的意义2 熟悉尿路感染的病因 感染的易感因素及感染途径 熟悉常用X光检查方法及B型超声波检查的意义 讲授目的和要求 讲授主要内容 尿路感染的病因及发病机制 尿路感染的临床表现及相关辅助检查 尿路感染的诊断 尿路感染的治疗原则知识目标理解尿路感染 上 下 的病因及发病机制 掌握上 下尿路感染的临床表现 鉴别要素 诊断及治疗原则 了解尿路感染的相关辅助检查 技能目标能迅速询问病史 体格检查 做出诊断能迅速提出鉴别诊断及相关辅助检查 能说出处理尿路感染的原则及相关药物素质目标具备与临床医护人员相配合的能力 具备与患者及家属沟通的能力 具有人文关怀理念 概述 尿路感染是常见病 常见于女性 约20 妇女一生中会得一次尿路感染 50岁以后 男性由于前列腺疾病发病率增加 尿感发病率与女性接近 尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克 少数反复发作或迁延不愈 导致肾功能衰竭 尿感的诊治花费大量人力物力 如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元 近年来耐药菌株有增加趋势 因此 探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要 定义 是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染包括上尿路感染 主要是肾盂肾炎 和下尿路感染 主要是膀胱炎 尿道炎 病因 病原 细菌 病毒 衣原体 支原体等 革兰阴性肠道杆菌占绝大多数 其中大肠杆菌约占70 其次是腐生葡萄球菌 少数是肺炎克雷伯杆菌 肠杆菌 铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌和少数革兰阳性球菌最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌 大肠杆菌占70 以上 多见于初发及单纯尿路感染 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后 厌氧菌感染偶可发生于复杂性尿路感染多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞 抗菌素治疗不佳 应注意衣原体或真菌等其他微生物感染 发病机制 一 感染途径上行性 肾盂肾炎可能与输尿管返流有关 致病菌多为肠道血行 常发生于原先已有严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者 多为金葡菌 大肠杆菌淋巴道 极其少见直接 很少见 二 机体抗病能力尿路通畅时尿液的冲洗 自洁前列腺液杀菌尿路黏膜分泌IgG IgA及吞噬细胞杀菌尿液pH低及高浓度尿素 三 易感因素尿路梗阻 器质性 功能性尿路畸形和结构异常肾发育不良尿路器械检查机体抵抗力下降遗传因素其他易感因素 尿道口周围 女性生殖器官炎症 妊娠与分娩 膀胱输尿管反流 前列腺炎及医源性因素等 四 细菌致病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力 病理 急性肾盂肾炎 肾盂肾盏黏膜充血 水肿 中性粒细胞浸润 表面有脓性渗出物 黏膜下可有细小脓肿 于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶 病灶内小管细胞肿胀 坏死 脱落 管腔内有脓肿分泌物等慢性肾盂肾炎 瘢痕形成 肾间质纤维增生 白细胞浸润 最后形成固缩肾膀胱炎 充血 水肿 白细胞浸润 急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型HEx200 慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型 甲状腺样改变 HEx110 临床表现 一 膀胱炎 占60 尿频frequency 尿急urgence 尿痛urodynia 耻骨弓上不适suprapubictenderness等白细胞尿 血尿30 偶有肉眼血尿 致病菌多为大肠杆菌 约占75 以上 二 急性肾盂肾炎acutepyelonephritis全身症状 起病急 畏寒 发热 头痛等泌尿系统症状 膀胱刺激征 腰痛 肾区叩击痛 脊肋角压痛 输尿管 膀胱区压痛尿液变化 浑浊 脓尿 血尿少数 发热中毒症状 胃肠紊乱 血尿 隐匿肾浓缩功能可下降 三 慢性肾盂肾炎 常见间歇性无症状细菌尿 间歇性尿急 尿频等症状 间歇性低热 疾病后期 可出现肾小管功能损害 多尿 夜尿增多 电解质紊乱 肾小管性酸中毒等 终末期 可致肾小球功能受损而导致肾功能衰竭 实验室和其他检查 尿常规 Pre WBC管型 BLD增加 少数肉眼血尿 WBC 5 HP尿细菌学检查正规中段尿 抗菌前或停药七天 尿液在膀胱停留6h 消毒尿道口 避免消毒液混入尿中 取中段尿 1h内接种定量 10万 ml 必要时高渗营养 1 尿沉渣涂片2 细菌定量培养菌落计数 105 ml 则可确诊 为104 105 ml 则结果可疑 104 ml 则为污染 尿化学检查尿白细泡排泄率 其他实验室检查急性肾盂肾炎血白细胞 N核左移 ESR 肾浓缩功能轻度障碍 治疗后恢复慢性肾盂肾炎早期表现为轻度改变 晚期出现慢性肾衰各种表现 细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性 标本收集 白带污染 标本在室温放置 1h 接种和检查的技术有误假阴性 近7天用药 尿液停留 6h 消毒液混入尿标本 女性IVP适应证 再发尿感 疑复杂尿感 有肾盂肾炎临床证据 少见细菌 妊娠期曾有菌尿或尿感 持续尿感 治疗差男性首次尿感亦应做IVP排尿期膀胱 输尿管返流检查逆行肾盂造影 影像学检查 诊断标准 以真性细菌尿为准绳真性细菌尿定义 排除假阳性的前提下 膀胱穿刺定性培养有细菌生长 清洁中段尿定量培养 105 ml女性尿路刺激症状严重 白细胞尿 培养 102 ml可拟诊 尿感定位诊断 上 下尿路还没有令人满意的定位方法膀胱冲洗后尿培养免疫荧光技术尿 2 MG测定 定位诊断 A 根据临床表现定位急性肾盂肾炎 发热 明显腰痛 肾区叩痛和 或压痛 毒血症症状 临床治愈后 重新感染 常为膀胱炎 复发者 多为肾盂肾炎 但上 下尿路感染的临床表现多有重叠 定位常不准确 以下几点有助于鉴别 多次尿感复发病史 单剂或短程疗法失败 致病菌为少见的变形杆菌 复杂性尿感 B 根据实验室检查定位输尿管导尿法 直接定位膀胱冲洗后尿培养法 符合率80 6 C 免疫荧光法检测尿沉渣中抗体包裹细菌 试验 阳性者为肾盂肾炎 阴性者为膀胱炎 D 尿沉渣镜检白细胞管型检出白细胞管型则为肾盂肾炎 E 尿 2微球蛋白测定 1 急性膀胱炎尿路刺激症状及尿白细胞增多 尿细菌培养阳性等2 急性肾盂肾炎根据全身 局部症状和体征 血 尿常规白细胞增多 尿细菌培养阳性等3 慢性肾盂肾炎有尿感反复发作史 尿检白细胞增多 尿浓缩功能下降 尿细菌培养阳性 影像学检查有一侧肾脏缩小 肾盂形状异常等 尿路感染的并发症 肾乳头坏死肾盂肾炎严重并发症之一 常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻 可并发G 菌血症 ARF 高热 剧烈腰痛 血尿等肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来 G 多有糖尿病 尿路结石等 原症状加重 并出现明显的单侧腰痛 向健侧弯腰时加剧 3 革兰阴性杆菌败血症来势凶险 突然寒战 高热 常引起休克 预后严重 鉴别诊断 全身感染性疾病慢性肾盂肾炎肾结核尿道综合征 感染性 非感染性 鉴别诊断 1 尿路结核 明显脓尿普通培养阴性 明显尿路刺激症抗菌治疗无效 血清结核菌抗体阳性 IVP可见虫蚀样改变 注意肾外结核 尿结核菌培养 鉴别诊断 2 尿道综合症 治疗 可用于治疗尿路感染的抗生素有 青霉素类 如氨苄青霉素 羟氨苄青霉素 氧哌嗪青霉素 复方新诺明 SMZCO 头孢霉素类 喹诺酮类 氨基糖苷类 亚胺硫霉素 安曲南等膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可肾盂肾炎抗菌药尿 血浓度均要高 且最好用杀菌药 一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前 宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素 因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起 尤其是首发尿感 多数可以治愈 如治疗3天 症状无改善 则应按药敏试验结果来选药 一般认为膀胱炎 轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗 中 重度急性肾盂肾炎需静脉给药 尽可能用口服治疗 以节约费用和减少平均住院日 尿感治疗目前采用分型治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置导尿管的尿路感染无症状性细菌尿 一 急性膀胱炎最常见1 初诊用药单剂疗法3天疗法 疗程完后1周复查尿细菌定量培养 男性 孕妇 复杂性尿感 拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法2 复诊时处理停药7天后复诊 1 已无症状 需作尿培养 如为阴性 最好1月再复诊 如为阳性 且为同一样的致病菌 表示复发 为隐匿性肾盂肾炎 2 仍有症状 作尿培养 尿常规有细菌尿 白细胞尿 症状性肾盂肾炎 14天常规治疗 无效 按药敏调整药物 强有力 6周 并作IVP无细菌尿 有白细胞尿 感染性尿道综合征无细菌尿 白细胞尿 有尿频和排尿不适 非感染性尿道综合症 二 急性肾盂肾炎1 轻型急性肾盂肾炎 用药72h 3天 未显效 根据药敏更改2 较严重的肾盂肾炎 发热 38 5 血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者 多为复杂性肾盂肾炎 致病菌常为耐药G 杆菌 宜im或iv用药 当临床症状好转 热退72h后 可考虑改为口服有效抗生素完成2周疗程 3 重症肾盂肾炎 寒战 高热 血白细胞显著增高 核左移等严重的全身感染中毒症状 低血压 呼吸性碱中毒 疑为G 细菌败血症 多为复杂性尿感 耐药G 杆菌 联合用药 半合成广谱PG 氨基糖苷类抗生素 3代头孢 在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻 三 再发性尿路感染的处理复发多1月内发生重新感染多1月后发生对再发的尿感来诊者 予短程抗菌疗法 7天复查 1 症状消失 无细菌尿 白细胞尿 重新感染 占80 对常再发者可长程低剂量抑菌疗法作预防性治疗2 治疗失败 有细菌尿 白细胞尿 症状 药敏换药 治疗成功 重新感染 治疗失败 复发 肾盂肾炎 药敏 治疗6周 仍不成功 可延长疗程或改注射 四 妊娠期尿路感染积极治疗 选用毒性较小的药物五 男性尿路感染50岁前尿感少见 常伴有细菌性前列腺炎 可用SMZco或环丙沙星治疗12 18周 再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法 六 留置导尿管的尿路感染医院获得性感染最常见原因有症状 立即强有力治疗 更换导尿管 必要时考虑改变引流方式无症状细菌尿 暂不治疗 拔管后治疗 七 无症状性细菌尿 非妊娠妇女不需治疗 妊娠妇女需治疗 学龄前儿童要治疗 老年人不予治疗 治疗与寿命无关 有复杂情况的患者 一般不宜治疗 治疗方案A膀胱炎 抗菌药三天疗程或大剂量抗菌药单剂疗程 如羟氨苄青霉素3g或SMZ4片顿服 B急性肾盂肾炎 有效抗菌药常规剂量2周疗程 48 72小时无效 换药 疗程结束后5 7天 复查尿菌 如仍阳性 换药 治疗2周 再培养 C慢性肾盂肾炎 去除诱因 根据药敏谱选有效抗生素1 2种 单独或联用1周 停药1周 尿菌阳性 另选2种 治疗2周 经3疗程 尿菌仍阳性 改为抑菌疗法 支持身体的抗病能力D无明显症状的未定位的尿路感染 单剂大量1次疗法 不能控制 考虑肾盂肾炎 2周疗程 E尿道综合征 尿菌阴性 有症状 试用四环素0 5q6h 3天 强力霉素0 1 增效磺胺0 1bid3天 症状不重 对症治疗 治疗失败的常见原因 1 抗菌药物使用不得当 绿脓杆菌 产气杆菌采用青霉素或氨苄青霉素治疗 大肠杆菌 福大肠杆菌 产气杆菌采用链霉素治疗 绿脓杆菌或链球菌采用卡那霉素治疗 肠球菌采用卡那霉素治疗 变形杆菌采用四环素或多粘菌素治疗 易造成治疗失败或治疗不彻底 2 耐药菌株的出现 往往开始治疗时就是耐药菌株 治疗72小时后症状 菌尿未消失 按药敏试验更换用药 链霉素易出现耐药 3 抗菌药物在肾内浓度不足 当肾内病灶引起肾功能障碍时容易出现 采用大剂量静脉给药 4 L型菌 20 由此引起 选用抑制蛋白合成的抗菌素 四环素 红霉素 氯霉素 庆大霉素等 多饮水 使肾髓质渗透浓度降低 抑制L型菌的形成 5 尿路结石 感染性结石中心能分离出尿素酶分解细菌 抗菌素对它无效 复杂尿感的致病菌及耐药性 复杂因素 主要包括尿路结石 梗阻 神经性膀胱 膀胱 输尿管返流 尿路畸形 肾小球肾炎 多囊肾 糖尿病 SLE等 致病菌分布 G 杆菌79 2 其中大肠杆菌占43 克雷白杆菌9 2 阴沟杆菌7 5 铜绿假单胞杆菌3 5 球菌占15 6 真菌占5 2 药敏及耐药 大肠杆菌 对亚胺培南耐药性最低 4 9 对氨苄西林耐药性最高 83 3 加舒巴坦 克拉维酸后耐药性下降 对阿米卡星较敏感 优于庆大霉素 头孢I代耐药高于III代 对SMZ TMP 氟喹诺酮类耐药率较高 阳性球菌以肠球菌为主 对庆大霉素耐药性最高 氟喹诺酮类次之 青霉素类加克拉维酸后耐药性增加 对氨苄西林 阿米卡星 林可霉素敏感性较高 万古霉素无耐药菌株 预后 急性非感染性尿感90 可治愈 急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素 否则很难治愈 超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发 演变为慢性肾盂肾炎 尿路感染 并发症1 肾乳头坏死 严重的肾盂肾炎伴糖尿病或尿路