核保、理赔实务.ppt

核保 核赔实务 曾毅 一 核保实务 一 核保的定义核保 也称风险选择 是指寿险公司对被保险人或投保人进行风险评估 并确定是否承保条件的过程 二 核保的目的与意义 核保的目的 通过评估和划分准客户的风险程度 将寿险公司实际风险事故发生率维持在精算师预定的范围内 从而规避风险 保证寿险公司稳健经营 核保的意义 一 公平性 维持差别费率的公平性 二 预防性 防止逆选择和道德风险 三 安全性 维持稳健经营及提高承保利润 三 投保规则 1 销售营销人员在核保中的作用 1 排除道德风险 2 指导投保人准确填写投保单等投保资料 3 完成业务员报告书 2 核保专用名词解释 1 最低保额 2 最高保额 3 风险保额 4 累计风险保额 3 一般投保规则 1 职业 2 投保年龄 3 驾驶 4 业余爱好和运动 5 生存调查 6 高额件投保规则 7 常见谢绝承保规定 A 凡从事下列职者 本公司一般谢绝承保 a 特种兵种 如试飞员 歼击机飞行员 潜水员等 b 爆破工人 火药爆竹制造工人 c 乡镇及私营煤矿井下工人 d 残疾人生活虽能自理 但不能正常工作 无稳定收入者 e 已高残人士 四 特殊人群承保规定 1 无正常稳定职业 无稳定收入者 2 未成年人 1 投保含死亡责任的保险 投保人仅限于被保险人的父母或法定监护人 2 根据保监发 1999 43号文的要求 父母为其未成年子女投保的人身保险 死亡保险金额总额不得超过人民币5万元 3 孕 产妇 1 怀孕6个月 指 孕月 28个自然日 以下且产前检查正常的可以投保 2 产后2个月 含 以上且无产后合并症的可以投保 3 边远地区 农村适当限制保额 4 残疾人群5 将要出国者6 非本地长住居民7 华侨 外籍 港澳台人士8 可保利益较特殊的人群9 涉及诉讼 触犯法律的人员 五 投保细则 1 主险投保规定 1 注意各险种的投保年龄 2 最低保费2 附险投保规则我司营销附险主要是以下四大类 附加住院医疗保险 附加住院医疗生活津贴保险 附加意外伤害医疗保险 附加意外伤害生活津贴保险 附加险一般规定附加医疗险保额 保费的规定附加医疗险承保限额表 六 体检规则 1 体检注意事项 1 对被保险人的要求 2 对销售 营销人员的要求2 体检标准及体检项目3 体检费用 二 理赔实务 一 报案 二 理赔申请1 申请人2 理赔申请书的填写3 索赔时效 三 索赔时应备的资料 1 共同资料 1 理赔申请书 2 保险合同及最近一次保险费的缴费凭证 除终止合同情形外可以只收复印件 3 被保险人的身份证或户籍证明 复印件 4 死亡给付案件 提供受益人的身份证或户籍证明 复印件 5 被保险人 受益人如委托他人时 应出肯理赔委托书 6 本公司认为必要的其它文件 2 特殊资料 1 疾病死亡火化证明 户口注销证明 居民医学死亡证明此三种资料中的任何两种 2 意外伤害死亡疾病死亡资料同样收取 另增加足以证明意外事故情况的材料 如交通事故需要 交通事故责任任定书 及 交通事故调解书 刑事案件需 法医报告 因公伤死亡需工伤主管部门出具的报告 4 住院医疗 意外医疗住院 住院生活津贴 诊断证明 出