股骨近端骨折.ppt

股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折 2005 6 14 粗隆间骨折和股骨颈骨折占美国住院总人数的30 每年的预计医疗费用约为80亿美元 髋关节 正面 背面 股骨近端骨折较为常见流行病学调查发现 近几十年里 随着人类平均寿命的增加 股骨近端骨折的发病率呈明显上升趋势男女比例1 3 致残率和死亡率高大约15 20 的病人在骨折后一年内死亡一年后病人的死亡率恢复至同年龄组的相同水平 大多数股骨近端骨折发生在老年人中 仅由中等或较小创伤所致年轻人中这类骨折的发生多由高能创伤 预后 截然不同 粗隆间骨折 粗隆间骨折受累范围较大大多为松质骨 骨折两端血运丰富复位满意 固定适当 一般均能愈合且很少有晚期并发症 股骨颈骨折 股骨颈骨折属关节囊内骨折受累部分松质骨较少 骨膜薄甚至没有远端血运丰富 但近端血运受损甚至没有血运骨折后易发生股骨头缺血性坏死和晚期的股骨头退行性变骨折不愈合 诊断不能仅依靠X线 漏诊老年人主诉膝关节疼痛CT MRI 手术时机 手术时机与死亡率的关系尚有争议大多数老年病人常有多种内科疾病 术前经12 24小时的内科检查和治疗是必要的不能耐受过长时间的耽搁Zuckennan等发现推迟固定超过3天 术后一年内死亡率增加一倍 一般建议对患肢采用5磅 2 3kg 左右的皮牵引有些研究表明股骨颈骨折牵引可减少股骨头的血运尽早手术固定骨折股骨颈骨折应急诊手术 股骨粗隆间骨折 美国每年大约发生200000例以上粗隆间骨折死亡率为15 20 大多数发生于70岁以上的病人 骨折分型 BoydandGriffin 1949 EvansAO BoydandGriffin Evans AO 治疗 非手术治疗手术治疗 非手术治疗 非手术治疗基本已放弃使用20世纪60年代 Homw比报告粗隆骨折采用牵引治疗死亡率达34 6 而采用手术内固定治疗死亡率仅为17 5 粗隆间骨折的坚固内固定和病人的早期活动被认为是标准的治疗方法内固定治疗后的内科并发症比非手术治疗少且轻极少的例外是病人一般状况太差 难以耐受麻醉和手术打击 不能接受手术治疗 手术治疗 目的 达到骨折端坚固和稳定的固定病人的全身情况一旦得到控制 就应进行内固定 闭合复位 注意内 后侧骨皮质的接触切开复位 闭合复位难以复位时 固定物髓内 重建髓内针 Recon PFN 伽玛钉等髓外 DHS DCS 角钢板等人工关节置换 术后处理 术后第一天 助步器内或扶拐行走骨折愈合 3 5个月 股骨颈骨折 股骨颈骨折对骨科医师一直是一个巨大的挑战骨折不愈合股骨头缺血性坏死随着人均寿命的逐年增长 社会越来越老龄化 大量股骨颈骨折及其后遗症病人需要住院和家庭护理 骨折分型 骨折部位pauwelsGardenAO 基底型 Xray 经颈型 头下型 back Back Garden 型 骨折为不完全性的嵌插骨折 股骨头斜向后外侧Garden 型 完全的无移位骨折 Garden 型 为完全骨折并有部分移位 可通过股骨头内骨小梁方向作出判断 但两骨折块尚保持相互间的接触Garden 型 骨折块完全移位 股骨头骨小梁与髋臼骨小梁重新对线 Garden的分型系统应用最为广泛应用中使观察者之间无明显的差别是困难的Frandsen等的研究中 8个观察者能对100例股骨颈骨折的Garden分型达成完全一致意见的仅占病例的22 有移位的和无移位的骨折之间的区别非常一致back AO 股骨颈骨折的治疗 急诊手术 Marsie统计12小时内手术 头坏死率25 13 24小时 30 24 48小时 40 术前牵引 术前牵引价值不大中立位 轻度内旋位有利于改善血运 治疗 复位 内固定 空心钉解剖复位骨折端获得加压坚强内固定人工关节置换 复位的评价 Garden指数 预后 内固定失效感染股骨头缺血坏死 股骨头的血运 股骨头缺血坏死的分期 宾西法尼亚大学系统 0期 影像学正常 期 MRI或骨扫描异常 期 股骨头出现透亮区 硬化区 期 软骨下塌陷 新月征 期 股骨头变扁平 期 关节间隙变窄和 或髋臼病变 期 进行性退行性变 静脉血栓栓塞 VTE 包括深静脉血栓形成 DVT 与肺栓塞 PE 深静脉血栓形成与肺栓塞 发病率高易漏诊及误诊肺栓塞不经治疗死亡率高肺栓塞诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降 可降至2 8 DVT 尸检 1961年 Sevitt通过尸检报道创伤病人深静脉血栓形成的发病率为65 下肢静脉造影 1994年 Geerts通过下肢静脉造影 报道创伤病人深静脉血栓形成的发病率为48 7 1996年 Dhillon报道 深静脉血栓形成的发病率股骨干骨折术后 50 全髋关节置换术后 64 3 全膝关节置换术后 76 5 诊断 B超 B超对于诊断深静脉血栓形成的敏感度低 特异度高Agnelli报道敏感度和特异度分别为57 99 静脉造影是诊断深静脉血栓形成的金标准 局限性作为有创检查 有并发症 5 的过敏反应 1 2 的血栓性静脉炎的发生费用较高需要一定的设备和技术条件 VTE的诊断是困难而昂贵的 D Dimer在深静脉血栓形成和肺动脉栓塞中的应用价值 1971年Wilson等首先应用纤维蛋白降解产物用于诊断肺动脉栓塞 D Dimer D 二聚体 纤维蛋白降解产物分子量约62000D