急性脑卒中急诊救治.ppt

急性脑卒中急诊救治Emergencytreatmentofacutestroke 童海光 2020 2 6 脑卒中的院前处理 脑卒中的现状 脑卒中急诊诊断及处理 脑卒中并发症的处理 急性脑卒中的急诊救治Emergencytreatmentofacutestroke 3 1 脑卒中现状 是什么让世界失去色彩 卒中 世界卒中日宣言 启示录 卒中是一个可预防和治疗的灾难性疾病 全球每6个人之中就有1个人在一生中会经历1次中风 脑卒中现状 全球每6秒脑卒中夺去一个生命 每隔一秒脑卒中袭击一个人 无论年龄与性别 每年1500万人脑卒中 600万人死于脑卒中 3000万人因脑卒中而残疾 数字的背后又有多少人的生活受影响 脑卒中现状 我国卒中病人现状 全国700万病例 每年新发病例250万 每年卒中死亡150万 三分之二留下残疾 卒中现状 全球卒中战役 针对脑卒中的流行立即行动 倡导全面 连续的方式 从预防到治疗和康复并走向长期的支持 世界卒中组织 WSO 呼吁 WORLDSTROKEDAY VladimirHachinski MD FRCPC DSc世界卒中日工作组主席世界神经科联盟副主席 预防是最值得去做的 但是预防被极大地忽视了 尤其是发展中国家 规范 合理 快速的诊疗流程 确保将现有的知识付诸实践 11 2 具体措施 脑卒中的院前处理 时间就是大脑 神经细胞在血流完全中断 缺氧的情况下最多存活5 8分钟 一名患者大脑中动脉闭塞后 每分钟就会有200万个神经细胞死亡 缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂 3 6小时 脑卒中生存链 迅速的EMS急救服务派遣 迅速的EMS系统转运 并事先通知接诊医院 迅速的院内诊断和治疗 迅速识别脑卒中警报征象 及时作出反应 译者 呼叫 脑卒中的院前处理要点 脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治 是能否达到最好救治效果的关键减少转运时间的延误 需要公众和医疗服务系统的紧密配合与协作公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性 并具有识别脑卒中症状的基本常识 强化及时转运患者的意识和行动医疗机构应创造条件使患者及早得到救治 从院前急救到医院救治7个环节 7D Detection 发现 Dispatch 派遣 Delivery 运送 Door 进门 到达急诊科与紧急分诊 Data 资料 Decision 决策 Drug 给药 争取上述7个环节中的准确判断 及时运送和正确处理是急诊工作者的职责 16 急救绿色通道与时间延搁 从出现症状到病人得到专业化救治的时间分为3段 出现症状到呼叫急救院前急救 接听 启动 派遣 转运 院内急诊 接诊 分诊 检查与评估 急诊处理 专科会诊 入院 脑卒中的院前急救 中华神经科杂志 2010 2 院前处理的关键迅速识别脑卒中患者并尽快医院送到 脑卒中的症状识别 患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能 一侧肢体 伴或不伴面部 无力或麻木 一侧面部麻木或口角歪斜 说话不清或理解语言困难 双眼向一侧凝视 一侧或双眼视力丧失或模糊 眩晕伴呕吐 既往少见的严重头痛 呕吐 意识障碍或抽搐 脑卒中症状识别 说一说 快速识别脑卒中 笑一笑 动一动 脑卒中症状识别 1 当具有脑卒中危险因素 例如高血压 心脏病 糖尿病等 者突然出现上述表现时 高度怀疑脑卒中 应立即送往医院 2 突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性 立即送往医院 院前运送建议条件 脑卒中的院前运送 脑卒中患者的运送 保持生命体征稳定 尽早送至医院 1 发现可疑患者应尽快直接平稳送往急诊室或拨打急救电话由救护车运送 应送至有急救条件 能进行急诊CT检查 有24小时随诊的脑卒中专业技术人员 的医院及时诊治 最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院 2 医疗机构需做出快速反应 医院应当制定加快脑卒中救治的计划和措施 包括有关科室医师 急诊和救护车系统之间的协调与协作对将到院的脑卒中患者给以相应处理 脑卒中的院前运送 脑卒中的院前处理及转运EMSS的作用 城乡急救指挥调度中心 专家组支持 家庭单位社区 急诊科 卒中单元 现场 医院 院前急救人员在现场或救护车上应收集的信息 神经症状出现的时间确定神经症状的性质肢体或面部的无力说话不清或异常语言有意识障碍 格拉斯哥 Glasgow 评分语言眼运动运动反应近期患病 手术或外伤历史近期用药史 院前急救措施及相关处理 院前急救措施及相关处理 院前急救措施及相关处理 EMS反应 生命体征 EMS反应 准备转CCSS中国脑卒中专家共识 应该具备或做到 卒中症状发生资料 时间 进展 危险因素 家属或保姆或目击者随同通知卒中单元 ER的接诊小组 31 EMS反应 准备转运CCSS中国脑卒中专家共识 不应该做的 7 给大量液体 2 不必要的镇静 3 轻易降低血压 4 延误转移到卒中中心 5 输入葡萄糖 除非有低血糖 6 容忍低氧和通气不足 1 对可疑病例不优先 8 忽略家庭成员 卒中单元 ER需要他们 32 3 脑卒中急诊诊断及处理 即应尽快采集病史完成必要的检查作出正确诊断及时进行抢救或收住院治疗 在急诊时 脑卒中急诊诊断及处理 尽快进行病史采集和体格检查 以免延误治疗时间窗 一 诊断 2 神经系统检查 重点是发现脑部受损征象 如偏瘫 失语 意识障碍 颅内高压 脑膜刺激征等 同时应排除其他系统疾病 脑卒中急诊诊断及处理 1 临床病史 仍然是诊断的重要依据 典型者是突然发病 迅速进展的脑部受损的征象 如意识障碍 局灶体征 二 诊断分析步骤 1 是卒中还是其他疾病2 是哪一类型的卒中3 缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征 脑卒中急诊诊断及处理 三 基本生命支持 1 气道和呼吸 2 心脏功能 3 血压调控 脑卒中急诊诊断及处理 气道和呼吸 脑卒中处理 基本生命支持 确保患者的气道通畅 呕吐或上消化道出血的患者 应及时吸出呕吐物 保持气道通畅 预防吸入性肺炎 对缺氧者予以吸氧 必要时应辅以机械通气 心脏功能 脑卒中处理 基本生命支持 脑卒中患者应观察心脏情况 常规检查心电图 有严重的心律失常 心衰或心脏缺血时应及时进行处理 必要时请心脏科医生会诊 血压调控 脑卒中处理 基本生命支持 脑血管病患者多伴血压升高 由于合并高血压的机制及相关因素比较复杂 在处理高血压时 难以有一个统一的方案 必须进行个体化治疗 才能达到较理想的血压水平 有利于脑血管病的总体治疗和康复 严重高颅压消化道出血癫痫血糖异常发热等 四 需紧急处理的情况 脑卒中急诊诊断及处理 五 急诊处理流程 疑似脑卒中 生命体征评估 抢救 生命体征不稳 生命体征平稳 脑CT MRI扫描 确诊脑卒中 缺血性卒中发病 3 6小时无禁忌证者考虑溶栓治疗 有指征者采用手术或介入治疗 卒中单元或病房 脑卒中急诊诊断及处理 卒中急救流程 NINDS时段目标 急救到达0分钟急救到达10分钟急救到达25分钟45分钟60分钟 2 EMS评估和及时反应 4 卒中小组或会诊评估 完成CT扫描 1 院前 确认可能脑卒中的体征 5 确认是否有脑出血 CT读片 3 急诊科 即刻总体评估和急救 6 无出血 可能为缺血卒中 7 有出血 专科会诊 手术 8 是否可以溶栓 10 是 溶栓知情交待 溶栓 9 否 给阿司匹林 11 开始卒中常规治疗 43 4 脑卒中并发症的处理 44 脑卒中的并发症 高颅压血压异常肺炎与肺部水肿血糖异常吞咽困难上消化道出血尿失禁与尿路感染脑卒中后抑郁与焦虑 心脏损害尿失禁与泌尿系感染急性肾功能衰竭水电解质紊乱深静脉血栓与肺栓塞继发癫痫褥疮体温异常 45 45 高颅压的处理 1 卧床 避免头颈部过度扭曲 2 避免引起ICP增高的其他因素 如激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘等 3 有条件情况下给予亚低温治疗 高颅压的一般处理 46 46 高颅压的脱水治疗 1 甘露醇 20 甘露醇125 250ml 快速静滴 6 8小时1次 5 7天为宜 2 呋喃苯胺酸 速尿 20 80mg 静注 6 8小时1次 与甘露醇交替使用 3 甘油果糖 250 500ml 静滴 每日1 2次 4 七叶皂苷钠 10 20mg加入5 葡萄糖或生理盐水100ml 静滴 每日1 2次 5 皮质类固醇激素 不主张使用 6 白蛋白 20g 静滴 每日2次 高颅压的处理 47 47 高颅压的外科治疗 大脑半球大面积梗死 开颅减压 梗死组织切除 较大的小脑梗死或小脑出血 开颅减压并去除梗死组织或血肿 大量脑出血 开颅或钻颅清除血肿 伴脑积水 脑室引流 高颅压的处理 48 48 高颅压处理的建议 1 确定为高颅压患者给予脱水治疗 首选甘露醇 2 不推荐所有脑卒中患者均脱水治疗 不伴颅内压增高者 如腔隙性脑梗死等不宜脱水治疗 3 脱水治疗无效或出现早期脑疝者 可考虑外科治疗 高颅压的处理 49 49 血压调控的处理原则 积极平稳控制过高的血压 防止降血压过低 过快 严密监测血压变化 尤其在降血压治疗过程中 降血压宜缓慢进行 否则易导致脑缺血 降血压要个体化治疗 维持降血压效果的平稳性 用长效降血压药物为佳 降血压过程中 注意保护重要器官 脑卒中血压调控 50 50 TIA的血压处理 1 血压一般不会过高 多不需降血压 2 TIA完全控制后 应积极治疗原有的高血压病 3 使血压缓慢降至正常水平或可耐受的最低水平 脑卒中血压调控 51 51 脑梗死的血压处理 首选静脉用药 最好用输液泵 避免血压降过低 1 早期脑梗死 收缩压在180 220mmHg或舒张压在110 120mmHg之间 暂不用药 严密观察 如 220 120mmHg 则应缓降血压 2 出血性脑梗死 维持在收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg 脑卒中血压调控 52 52 脑梗死的血压处理 3 溶栓治疗前后 当收缩压 180mmHg或舒张压 105mmHg时 应降压治疗防出血 输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平 也可用利息定 压宁定 卡维地洛等 4 脑梗死恢复期 按高血压病常规治疗 脑卒中血压调控 53 53 脑出血的血压处理 1 收缩压 200或舒张压 110mmHg以上者 脱水治疗及慎重平稳降血压 使血压略高于发病前水平或在180 105mmHg左右为宜 2 收缩压170 200mmHg或舒张压100 110mmHg 仅脱水降低颅内压 并严观血压 如血压继续升 按前者处理 3 收缩压 165mmHg或舒张压 95mmHg 仅降低颅内压 不降血压治疗 4 进入恢复期后 积极治疗高血压病 使血压降至正常范围 脑卒中血压调控 54 54 蛛网膜下腔出血的血压处理 1 血压高时 应及时降至正常水平 2 常规静脉点滴尼莫地平 既降血压又防脑动脉痉挛 3 脱水降颅压治疗达到抑制反射性血压升高的效果 脑卒中血压调控 55 55 肺炎及肺水肿的处理 1 吞咽困难者通过鼻饲防吸入性肺炎 误吸和窒息 2 适当体位 保持呼吸通畅 可侧卧为佳 平卧时 头侧偏 常改变体位 翻身和拍背 3 肺炎治疗包括氧疗和抗生素治疗 药敏试验有助于抗生素的选择 4 神经源性肺水肿以降颅内压为主 5 对症治疗包括面罩吸氧 静注吗啡和速尿等 6 如严重低氧血症或二氧化碳潴留 需气管插管以辅助通气 56 56 血糖变化的处理 1 血糖超过11 1mmol L 立即给予胰岛素治疗 控制在8 3mmol L以下 2 开始使用胰岛素时 应1 2h监测血糖一次 3 血糖太低时 口服或注射10 20 葡萄糖 4 建议 应监测血糖 如血糖升高明显 用胰岛素控制在8 3mmol L以下 如低血糖 及时纠正 57 57 吞咽困难的处理 1 注意进食方式 如坐着进食 以软食 糊状或冻状食物为主 甚至可将食物做成 中药丸 大小 将其置于舌根后部以利于吞咽 食后坐立半小时以上 2 轻度和中度吞咽困难可用鼻胃管过渡 3 严重长期吞咽困难 应行胃造瘘 58 58 上消化道出血的处理 1 胃内灌洗 冰生理盐水加去甲肾上腺素口服 仍不能止血者 再加入凝血酶 也可用其他止血药 2 制酸止血药物 可用甲氰咪胍或洛赛克 口服 静脉或胃管内注入 3 防治休克 如出现循环衰竭 应补充血容量 也可静脉输全血或红细胞 4 胃镜下止血 上述无效下 仍顽固性大出血 在胃镜下进行高频电凝止血 5 手术治疗 胃镜下止血无效 危及生命时 手术止血 59 59 尿失禁与尿路感染的处理 1 解小便训练 如每2小时排尿1次 2 留置尿管 采用小型号 每月更换一次 3 硷化尿液 4 尿路感染 及时用抗生素 作尿培养加药敏试验 以指导抗生素应用 60 60 脑卒中后抑郁与焦虑的处理 1 加强心理护理及心理治疗 2 可用第一代经典抗抑郁药 即三环类抗抑郁药 TCA 或五羟色胺再摄取抑制剂 SSRIs 61 61 心脏损害的处理 1 积极治疗脑血管病 2 减轻心脏负荷 避免或慎用增加心脏负担的药物 如避免补液过多过快 尤其是甘露醇 3 药物治疗 针对性治疗心肌缺血 心肌梗死 心律紊乱或心功能衰竭等 62 62 急性肾功能衰竭的处理 1 减少或停止使用甘露醇2 避免用对肾功能有损害的药物 3 控制补液量 保持出入量平衡 4 应用速尿利尿 5 少或无尿者 应透析治疗 6 积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱 63 63 水电解质紊乱的处理 1 预防 监测水电及酸碱平衡 记出入量 使用等渗性溶液 补钾 钠离子 中心静脉压保持在5 12mmHg 肺动脉楔压保持在10 14mmHg 2 低钾血症 血钾2 7 3 5mmol L 口服氯化钾6 8g d 低于2 7mmol L或有肌无力或心律失常 加静脉补钾 3 低钠血症 限制水摄入 成人每日液体限500 1000ml之内 直至血钠正常 4 高钠血症 限钠摄入