重症胰腺炎的手术治疗.doc

重症急性胰腺炎的手术治疗进展院系：医学院临床医学系学科： 外科学姓名：杨兵学号：T2012009014重症急性胰腺炎的手术治疗进展急性胰腺炎(acutepancreatitis，AP)是外科常见急腹症之一，是指多种病因引起胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。多数患者属于轻型，病程呈自限性，多在一周内缓解，病死率低于l。但有2030患者临床经过凶险，常合并严重的并发症，治疗棘手，严重威胁生命，称之为重症急性胰腺炎(Severe acutepancreatitis，SAP)，其病死率与胰腺是否感染、感染程度有密切关系，有报道指出达1030。近年来，随着对SAP发病机制和自然病程认识的深入以及综合治疗水平和影像学诊断技术的发展，SAP的治愈率有所提高，但仍朱能取得令人满意的疗效。早期重症监护治疗是SAP的主要治疗手段，这是全球共识。但手术治疗仍是SAP治疗中不可替代的一部分。值得注意的是微创手术逐步发展、成熟，使传统的开腹手术受到挑战，有逐渐取代传统开腹手术的趋势。近年来，国内外学者对SAP的外科手术干预进行了一系列深的研究，主要集中于3个问题：“该不该行手术干预?什么时候进行手术干预?进行怎样的手术干预?”。即手术指征、手术时机及手术方式的问题。本文重点就SAP手术治疗的现状及其展望予以综述。l关于SAP手术治疗的争论自从1889年F11Zp提出早期手术对SAP有较好治疗效果的观点以来，在接下来的一个多世纪的时间里面，对于SAP治疗方案的探索和争论就从未停止过。每一次对SAP的发病机制、病理变化、自然痛程及转归的新认识，都会不断改进、完善SAP的治疗方案。Fitz提出早期手术清除胰腺及胰周坏死组织，可预防致死性感染的发生，降低病死率。然而随着临床实践的不断深入，人们发现SAP的治愈率并未因早期手术而获得明显提高，甚至反而降低，因为早期手术不能阻断SAP的病理生理过程。也不能防止胰腺坏死和感染的发生。随着重症监护技术的飞速发展和非手术治疗方法的不断完善，特别是对SAP全病程的深入认识卜J，国内外专家就SAP早期手术治疗的观点达成共识15。认为在SAP的早期，采取以重症监护、维持器官功能为中心的非手术治疗，除非出现坏死感染、脏器功能进行性恶化等特殊指征，否则外科手术应延期进行。尽管国内外对SAP的治疗策略趋于一致，但对手术时机、手术指征的把握仍然存在争论，有待进一步明确。2 SAP的早期处理 由于绝大多数早期重症急性胰腺炎（SAP）患者的胰腺组织均属无菌坏死，此时主要是激活的胰酶自身消化造成胰本身损伤的同时，由于毒素吸收激活体内炎症细胞（巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞），释放大量炎症介质，促成全身炎症反应综合征（SIRS），临床主要表现为循环不足的低血容量休克、肾衰、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，这是SAP早期患者死亡的主要原因2。早期手术容易诱发创伤和急性应急反应，可加重局部和全身炎症反应综合征，且容易诱发感染，而SAP一旦感染其并发症的发生率有明显增加。Braddley等3认为，清除坏死性胰腺对器官衰竭或改善临床症状是无补的，因为腐胰可以通过自行包裹、吸收，而手术则增加感染机会。因此现在大多数学者的观点比较赞同张圣道等提出的SAP的“个体化治疗方案”，坏死胰腺有感染需要手术治疗，若未感染则应做非手术治疗。黄建贤4的一组研究发现：死亡23例中，有17例（73.9）死于发病后7d内（12例）或815d（5例）的早期急性全身反应期，其中14例死于早期手术治疗；只有6例（26.1）中后期继发感染等因素致死。SAP早期死亡的主要原因是休克、肾衰竭、ARDS以及脑病等并发症5。提高SAP治疗效果的关键在于早期加强保护脏器功能，减轻全身炎症反应综合征，防治各器官功能障碍和衰竭。从本文中A，B两组的比较可以看出，与早期手术治疗组相比较，早期非手术治疗明显减少了SAP并发症的发生率和死亡率（P12d)的患者相比，早期手术的患者预后更差，同时发现准备延期手术的患者中有20并不需要外科手术干预，其病情也可得到好转。BESSELINK等一1也指出，延期手术，特别是在发病30d以后进行手术，可显著减少病死率。国内刘续宝等1也发现早期积极手术不能降低并发症的发生率和病死率。目前普遍认为，当患者继续对非手术治疗有效时外科治疗应延期进行，除非有特殊指征，不推荐发病14d内早期手术。采取延期手术的理由是要等待胰腺和胰周组织坏死充分分界。一般认为发病后34周是坏死组织清除术的最佳时机，这时手术范围较小，降低出血风险，便于清创，而且能使切除范围尽量缩小，减少有功能的胰腺组织切除，从而减少组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍的风险J。但是我们需要看到的是，延期手术不适用于每个SAP的患者。过度强调和依赖非手术治疗，过度延迟手术干预，往往导致那些需要手术治疗的病例仍在进行非手术治疗，从而失去最佳的手术机会，因为有一部分SAP如暴发性重症急性胰腺炎病情发展迅猛，非手术治疗往往无效，或在非手术治疗过程中病情发展迅速，很快出现多器官功能衰竭和腹腔室间隔综合征。不及时手术引流也会增加消化道出血、肠瘘等局部并发症的发生。因此如何准确把握SAP手术指征是进一步提高SAP治疗效果的关键。3关于SAP手术指征31早期手术指征根据中华医学会外科学会胰腺外科学组2000年制定的重症急性胰腺炎诊治草案0101，根据病因将SAP分为胆源性SAP和非胆源性SAP。早期手术指征为：(1)对于胆源性SAP特别是伴有梗阻或胆管炎者，应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流，如这些方法无效则及时中转开腹，解除梗阻；(2)对于非胆源性SAP国内外医学界的认识已趋于一致，即早期以非手术治疗为主，并强调无论在痛程发展的任何阶段，只要出现坏死感染，加强治疗24h病情仍继续恶化立即中转为手术治疗；(3)SAP早期常有腹腔内高压，对于伴有腹腔内高压甚至出现腹腔室间隔综合征，因可造成机体严重的病理生理紊乱，早期手术减压引流，有利于阻断病理生理的恶性循环；(4)暴发性重症急性胰腺炎可能在发病后数小时或数日内进展到危重状态，出现多器官功能衰竭，不少病例在72h内死亡，痛死率极高，非手术或手术治疗的疗效都很差。可尝试手术减压引流或许能增加生存的希望。(5)非手术治疗不能控制的腹腔内严重出血、消化道穿孔、严重腹胀及难以排除其他外科性急腹症。32后期手术指征 急性反应期过后，在全身感染期及残余感染期，胰腺坏死感染、胰腺脓肿或假性囊肿形成常常需要后期手术处理(14d)。一旦胰腺坏死形成，鉴别感染性坏死与无菌性坏死是制定治疗方案的关键。CT引导下细针是安全、准确、有效的技术，其严重并发症如出血、胰腺炎加重等发生率极低。有研究指出，只有在出现持续的胰腺坏死感染症状(7d)、胰腺面积坏死30或临床上怀疑有脓毒血症的患者才做FNA因为该操作可能为胰腺的无菌性坏死带来继发感染的危险。后期手术指征：(1)已明确的胰腺坏死感染和胰腺感染所致的脓毒综合征；(2)无菌性胰腺坏死是否需要外科手术干预仍然存在争议。大多数的无茵性坏死非手术治疗有效。然而有少数病例发病后数日内迅速出现进行性多器官功能衰竭，虽经重症监护治疗病情仍不能改善，此时无菌性坏死可能有手术指征；(3)胰腺假性囊肿在短期内持续增大、出现局部和全身感染征象或穿刺证实存在感染、囊肿破裂出血、囊肿压迫症状、消耗性症状或难与肿瘤相鉴别时，需要进行积极的手术干预；(4)影像学检查显示胰腺脓肿征象，并有感染或局部症状。4 无菌性坏死和感染性坏死的鉴别 根据有无细菌感染可将胰腺坏死分为无菌性坏死和感染性坏死，区分感染性坏死和无菌性坏死有非常重要意义，因为两者的死亡率比较在统计学上有显著的差异，并且有研究表明坏死感染是与患者死亡相关的唯一的独立危险因素13。当增强CT有气泡征或细针穿刺术（FNA）抽吸物涂片有细菌存在时即证明有坏死感染。CT应于入院后4872小时内完成，如果临床症状没有好转应每周复查一次；对新出现的代谢紊乱征象和心、肺、肾等器官衰竭的变化，在积极的保守治疗过程中出现白细胞升高、体温38.5时，要考虑做FNA，但对FNA不主张早期应用。Rau等14通过一项前瞻研究表现，FNA的灵敏度和特异度分别是88和90，其中4例假阴性和6例假阳性均出现在第一周，并且早期应用可能会使感染发生的危险性增加。 延期的择期手术一般在以下几个方面考虑：（1）非感染胰腺坏死病灶清除手术时间一般认为发病后34周是坏死组织清除最佳时机，因为此时患者全身情况已稳定，胰腺坏死组织与胰残组织间已出现分界，手术清晰，易于清除坏死组织，出血及消化道瘘等并发症少。当患者出现以下情况应视为手术适应症：患者因病灶无法吸收而出现胃肠道梗阻坏死；CT评估胰腺坏死范围大，通常超过67cm,腹膜后大量脂肪坏死，腹膜后坏死组织和积液无吸收趋势者。（2）凡无胆道梗阻和化脓性胆管炎的胆源性胰腺炎，依上法行非手术治疗，待病情缓解23个月后做择期胆石症手术。（3）SAP后期合并症的择期手术还包括消化道瘘、性胰腺囊肿等处理。5 手术方式的选择 手术的主要目的是清除感染坏死组织，防止坏死进一步发展和炎性介质的释放，达到控制局部和全身症状的效果。坏死组织清创联合腹膜后灌洗术 本手术能够对坏死组织进行彻底清创，但不必清除每个小的坏死灶，术后大量的腹腔冲洗可将小的坏死灶排出体外。为了进行有效的灌洗，常放置多个腹腔引流管。坏死组织清除加腹腔开放、分期清除术 胰腺的坏死是一个持续的过程，一次清创后，胰腺有可能发生新的坏死，所以一次手术很难较好地控制胰腺炎的发展，而腹腔开放、分期清创术可直接清除新发生的坏死。本手术方式的缺点是手术次数较多，该手术的主要并发症有胰瘘、肠瘘、切口疝等。胃、空肠、胆道三造漏术 急性坏死性腺炎患者由于胰酶的影响可使胃动力发生改变，造成呕吐腹胀，故手术可做减压性胃造瘘，同时胰腺炎病程长，需长期禁食，为了进行早期肠内营养支持而做营养性空肠造瘘，另外，由于胰腺炎患者常伴有胆道疾病，胰头水肿也可能造成胆道内高压，故常需做胆总管探查，T管引流，当胆总管暴露困难时可考虑做胆囊造瘘。微创技术 目前，微创技术以其创伤小、耐受性好的特点也逐渐在急性胰腺炎的治疗方面得到应用，如腹腔镜下坏死组织清创、经皮穿刺引流等，并有报道通过这些方法取得了较好的临床效果15。但现在这些技术还不成熟，不是所有的患者都适用，约有50%的患者需要再次手术治疗。对SAP合并ACS者，如诊断明确，脏器功能替代治疗难以逆转者，开腹减压充分引流腹腔及腹膜后有望迅速逆转脏器功能，腹腔水肿难以还纳者主张临时关腹。制止腹腔出血最有效的方法是经皮出血动脉栓塞术。胰腺脓肿是手术的绝对适应症，一旦发现脓肿形成，需要及时干预，如果只靠内科保守治疗，其死亡率可达100。胰腺囊肿 小的囊肿多可自行吸收,对于无症状的囊肿，无论囊肿大小首先采用保守治疗，当囊肿短期内增大、有感染出血、胆道或肠道梗阻、进食后疼痛或难与肿瘤相鉴别时，需要进行积极的干预治疗。内引流是最常采取的方法，通常经腹正中切开，穿过肝胃韧带或胃结肠韧带到达胰腺，暴露出囊肿后将囊液吸净，取小块囊壁送病理活检，可以与肿瘤相鉴别，而后根据囊肿所在位置采取囊肿胃吻合、囊肿十二指肠吻合或囊肿空肠吻合。外引流主要在囊肿发生感染或囊肿包膜不成熟、无法和胃肠吻合时应用。穿刺引流有创伤性小的特点，但是用很细的导管来代替外引流，导管容易阻塞，并且容易继发感染，现多不主张常规行穿刺引流。综上所述，现阶段我们对SAP手术时机、手术指征及手术方式的认识较以往有了很大的进步。随着治疗观念的不断更新，重症监护治疗及微创外科技术的不断发展。我们相信SAP患者将获得理想的治疗效果。参考文献1MCKAYCJ，IMRIECWThe continu ingchallenge of early mot-talityin acutepancreatitisJBrJSurg，2004，91(10)：1243一12“2BUCHLERMW，GLOORB，MULLERCA。eta1Acute necro-tiring pancreatitis：treatmentstrategy accordingto thestatus ofin-fectionJAnn Surg，2000，232(5)：6196263FrrzRHAcutep ancreatitis：Aconsideration of pancreatichem-砷age，hemorrhagic，suppurative，and 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