三亚市城乡居民基本医疗保险暂行办法.doc

三亚市城乡居民基本医疗保险暂行办法 2009年10月30日 15时47分 232 主题分类: 劳动人事 “城乡居民” “医疗保险” 三亚市人民政府关于印发三亚市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知三府2009136号各镇人民政府，各区管委会，市政府直属各单位：三亚市城乡居民基本医疗保险暂行办法已经五届市政府第41次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。二九年十月二十七日三亚市城乡居民基本医疗保险暂行办法第一章 总则第一条 为提高城乡居民基本医疗保障水平，完善基本医疗保险制度，健全社会医疗保障体系，促进经济发展与社会和谐，根据中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）及省政府有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本办法适用于下列人员：（一）具有本市户籍，未纳入城镇从业人员基本医疗保险制度覆盖范围的城乡居民（含农垦居民）；（二）本市各高校、中等专业学校、中小学校在校学生和少年儿童；（三）经市政府批准，参加城镇从业人员基本医疗保险确有困难的关闭破产企业退休人员和困难单位职工；（四）未参加城镇从业人员基本医疗保险的灵活就业人员；（五）在本市暂住一年以上，且参加城镇从业人员基本医疗保险确有困难的农民工。第三条 城乡居民基本医疗保险制度基本原则：（一）筹资标准和保障水平与经济发展水平及各方承受能力相适应，重点保障城乡居民的大病医疗需求，适当保障门诊需求，逐步提高筹资标准和保障水平；（二）以家庭缴费为主，政府给予适当补助；（三）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。第四条 参保城乡居民享有下列权利：（一）享受定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育和建立健康档案等卫生服务；（二）享受本办法规定的城乡居民基本医疗保险待遇；（三）享有城乡居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。第五条 参保城乡居民承担以下义务：（一）及时、足额缴纳参保费用；（二）遵守城乡居民基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；（三）配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；（四）不得借用或转借城乡居民基本医疗保险证；（五）不得挂床住院和弄虚作假等。第六条 市人事劳动保障行政部门负责全市城乡居民基本医疗保险工作的组织、管理、监督和指导；市财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金专户的管理及基金运行的监管工作；卫生部门负责组织医疗机构做好城乡居民基本医疗保险的医疗服务工作；市社会保险费征收机关负责做好个人缴费的收缴工作；市社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险具体经办工作；市审计部门负责对基金收支管理情况进行审计；市民政、残联、宣传、教育、公安、药监、物价、统计、监察、各国营农场等相关部门按照各自的工作职责，协助做好城乡居民基本医疗保险工作。第二章 城乡居民基本医疗保险基金管理第七条 城乡居民基本医疗保险实行全市统筹，建立城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，单独核算，实行收支两条线管理，专款专用、不得挤占和挪用，确保基金安全。第八条 城乡居民基本医疗保险基金由下列各项构成：（一）城乡居民缴纳的基本医疗保险费；（二）政府补助资金；（三）社会捐助资金；（四）利息收入；（五）其他收入。第九条 城乡居民基本医疗保险基金设立住院统筹基金和普通门诊统筹基金。（一）住院统筹基金按年度筹资总额的85%提取，用于参保城乡居民住院、门诊特殊病种医疗费支出；（二）普通门诊统筹基金按年度筹资总额的15%提取，用于参保城乡居民普通门诊医疗费用支出。（三）住院统筹基金和普通门诊统筹基金要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。（四）城乡居民基本医疗保险基金透支时，不足部分由市财政安排解决。第十条 城乡居民基本医疗保险基金收支的预算、决算由市社会保险经办机构负责编制，经市人事劳动保障行政部门同意和市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。第三章 城乡居民基本医疗保险费筹集与补助第十一条 参加城乡居民基本医疗保险的人员应当按照本办法规定缴纳基本医疗保险费，市政府按照规定标准给予补助。第十二条 城乡居民参保缴费时间为每年9月至12月，逾期不得补缴。其中，享受政府全额补助的，应在此期间办理下一年度参保手续；其他参保的城乡居民，应在此期间办理参保手续，并一次性缴纳下一年度城乡居民基本医疗保险费。具体参保缴费办法由市社会保险费征收机关另行制定。第十三条 城乡居民基本医疗保险费按照个人缴费、政府补助、社会捐助等多渠道进行筹集。筹资标准分为二个档次，家庭中符合参保条件的成年人应选择同一档次的筹资标准参保。2010年筹资标准为：（一）一档筹资标准：成年人每人每年270元，其中个人缴费100元、市财政补助92元、省财政补助18元、中央财政补助60元；未成年人（含学生、儿童）每人每年180元，其中个人缴费30元、市财政补助72元、省财政补助18元、中央财政补助60元。原参加城镇居民基本医疗保险的人员及所有未成年人按一档筹资标准缴费。（二）二档筹资标准：成年人每年190元，其中个人缴费30元、市财政补助82元、省财政补助18元、中央财政补助60元。原参加新农合医疗保险的人员可自由选择参保缴费档次。城乡居民基本医疗保险筹资标准根据本市经济发展和城乡居民基本医疗保险基金收支情况适时调整。调整标准由市人事劳动保障行政部门会同财政部门提出意见报政府批准后执行。第十四条 重度残疾、享受低保待遇（含优抚对象）和特殊困难家庭人员以及城镇低收入家庭60周岁以上的老年人等困难人群参保所需的个人缴费部分，由财政全额负担，具体补助标准按照省政府有关规定执行；属于低保对象（含优抚对象）或重度残疾的学生和儿童参保所需的个人缴费部分财政补助标准按照省政府有关规定执行；失地农民参保所需的个人缴费部分按市政府有关规定给予补助。低收入家庭认定标准按照海南省城镇低收入家庭认定实施办法有关规定执行。第十五条 重度残疾、享受低保待遇（含优抚对象）和特殊困难家庭人员以及城镇低收入家庭60周岁以上的老年人等困难人群参保所需的个人缴费部分，按一档标准参保缴费。第十六条 农垦居民参保所需的个人缴费部分按省政府有关规定执行。第四章 医疗保险待遇第十七条 参保城乡居民从参保缴费后的次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇；从未参加本市城乡居民基本医疗保险的大中专学校新生（含高等院校、中专、技校学生）参保缴费后，从新生入学起至次年12月31日享受医疗保险待遇。第十八条 依照本办法规定缴纳城乡居民基本医疗保险费的城乡居民，享受住院统筹基金和普通门诊统筹基金支付待遇。参保城乡居民在定点医疗服务机构就医，其医疗费用应当符合本省城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录的管理规定。第十九条 参保城乡居民住院发生的符合规定的医疗费用在住院起付线标准以下的，住院统筹基金不予支付；超过住院起付线标准的，符合规定的医疗费用扣除起付标准后按照支付比例在年度最高支付限额内给予支付。在一个结算年度内再次住院的，不再实行起付标准。（一）在一个结算年度内，按照一档筹资标准缴费的，社区卫生服务中心（站）、卫生院不设起付标准，支付比例为90；市级（二级）医院起付标准250元，支付比例为75；省级（三级）医院起付标准350元，支付比例为60。（二）在一个结算年度内，按照二档筹资标准缴费的，社区卫生服务中心（站）、卫生院不设起付标准，支付比例为80；市级（二级）医院起付标准300元，支付比例为60；省级（三级）医院起付标准450元，支付比例为50。（三）在一个结算年度内，按一档筹资标准缴费的，统筹基金最高支付限额为12万元；按二档筹资标准缴费的，统筹基金最高支付限额为8万元。城乡居民基本医疗保险待遇水平根据本市经济发展和筹资情况适时调整。调整标准由市人事劳动保障行政部门会同财政、卫生部门提出意见报政府批准后执行。第二十条 符合计划生育政策、已领取生育服务证（手册）的参保产妇，在住院分娩时所发生的符合规定的医疗费用纳入住院统筹基金支付范围，按城乡居民基本医疗待遇标准支付。参保孕妇在参保缴费截止日后分娩的，其婴儿的医疗保险待遇按母亲的待遇标准执行，但母婴两人享受的统筹基金支付总额不能超过其母亲的最高支付限额。第二十一条 使用纯中药和中医诊疗技术治疗疾病的费用，其支付比例在同类医疗机构支付比例的基础上提高10个百分点（提高10个百分点后支付比例高于100%的，按100%给予支付）。第二十二条 城乡医疗救助对象在市内定点医疗机构住院治疗的，住院实行零起付并按一档标准享受待遇，由定点医疗机构根据其住院费用情况减收（或免收）住院押金，其个人自付的医疗费用，按市城乡医疗救助有关规定执行。第二十三条 参保城乡居民患有特殊疾病在门诊就医所发生的符合规定的医疗费用纳入住院统筹基金支付范围，门诊特殊疾病治疗管理办法由市社会保险经办机构制定并报主管部门批准后执行。门诊特殊病种参照省有关规定执行。第二十四条 按照立足基本保障、低水平起步的原则，建立普通门诊统筹管理制度。普通门诊治疗范围、支付比例、支付限额和结算办法由市社会保险经办机构制定并报主管部门批准后执行。第二十五条 市社会保险经办机构和定点医疗机构要积极创造条件，方便城乡居民就医和待遇支付。参保城乡居民可以自由选择市内定点医疗机构治疗，因急诊或抢救的，可以在就近具备条件的医院治疗，但必须在七日内向市社会保险经办机构报告并办理相关手续。第二十六条 参保城乡居民因病情需要转至上一级医疗机构治疗的，由市级定点医疗机构出具转院证明，并到市社会保险经办机构办理转诊手续，具体管理办法由市社会保险经办机构制定并报主管部门批准后执行。第二十七条 参保城乡居民在省外因打工、暂住、探亲或其他原因在省外定点医疗机构住院治疗及经批准转诊的，其治疗发生的符合规定的医疗费用按照三级医院的比例支付。第二十八条 参保城乡居民因打工、暂住、探亲或其他原因在省内其它市县定点医疗机构住院的，其符合规定的医疗费用根据就医所在地定点医疗机构级别，按本办法同级同比例支付。第二十九条 因交通事故和其它意外伤害死亡的参保未成年人，经辖区公安机关确认为非违法犯罪的，由统筹基金一次性支付2万元，不计入最高支付限额。第三十条 因交通事故、误伤和其他意外伤害有责任人承担的医疗费用，打架斗殴、吸毒或注射毒品以及犯罪发生的医疗费用，自杀、自残发生的医疗费用和医疗事故或民事、刑事伤害发生的医疗费用，统筹基金不予支付。第五章 医疗服务管理第三十一条 城乡居民基本医疗保险实行医疗机构协议管理。市人事劳动保障行政部门根据我省有关规定，会同市卫生部门制定定点医疗服务机构管理办法。第三十二条 由城乡居民基本医疗保险基金支付给定点医疗服务机构的医疗费用，可采取限额、定额、项目付费等方式结算。具体结算办法由市人事劳动保障行政部门会同市财政部门制定。第三十三条 定点医疗服务机构在收治参保城乡居民时，应当坚持先验证、登记，后处置的原则（急诊除外）。严格掌握入出院标准，杜绝挂名住院与冒名顶替等现象；严格逐级转诊和双向转诊制度，防止和制止浪费，保证城乡居民基本医疗保险基金的合理使用。定点医疗服务机构应尊重患者或其亲属的知情权。在使用自费项目，贵重药品，大型和特殊检查、诊疗等项目时，应事前告知并征得患者或其亲属同意；同时主动提供每日医疗费用明细清单，以便患者或其亲属了解费用开支情况。第三十四条 选择市区具备条件的社区卫生服务中心（站）为首诊社区卫生服务定点医疗服务机构，试行社区首诊制及双向转诊制度，并逐步推广。首诊社区卫生服务定点医疗机构要为参保城乡居民建立健康档案，开展健康教育，负责参保城乡居民的门诊首诊和住院转诊，具体办法由市人事劳动保障行政部门会同卫生政部门制定。第三十五条 建立城乡居民基本医疗保险制度与城乡医疗救助制度衔接机制，具体办法由市民政部门会同卫生部门制定。第三十六条 市人事劳动保障行政部门应当按照国家、省及本办法有关规定，加强对定点医疗机构服务质量和医疗费用的监督管理，建立定点医疗机构准入和退出机制，探索单病种定额付费等方式，控制医疗费用不合理增长，减轻参保城乡居民医药费用负担。第三十七条 建立医疗质量保证金制度。市社会保险经办机构每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的医疗质量保证金，待年终考核时根据考核结果予以返还。返还后扣除的医疗质量保证金，用于对成绩突出的定点医疗机构和管理人员进行奖励。医疗质量保证金的管理办法和奖罚办法由市人事劳动保障行政部门会同财政、卫生部门制定。第六章 考核与奖惩第三十八条 城乡居民基本医疗保险工作实行目标责任管理，纳入年度工作和干部政绩考核内容。市政府每年对城乡居民基本医疗保险工作进行全面考核，对成绩显著的单位及个人给予表彰和奖励，对工作不落实、违反城乡居民基本医疗保险政策规定的单位及有关责任人进行通报批评，并按有关规定作出处理。第三十九条 建立医疗服务考核评估制度。市人事劳动保障行政部门每年组织对定点医疗机构进行检查与考核，对服务质量优、群众满意度高的定点医疗机构及其管理人员给予表彰和奖励；对考核不合格、经整改无效的取消定点医疗机构资格。第四十条 定点医疗机构违反城乡居民基本医疗保险政策及本办法有关规定的，市社会保险经办机构应及时查处，并根据有关规定和服务协议给予通报、警告和经济处罚；情节严重的，终止医疗服务协议。第四十一条 参保城乡居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城乡居民基本医疗保险基金的，市社会保险经办机构予以追回，并暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第四十二条 社会保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保城乡居民合法权益，或者造成城乡居民基本医疗保险基金流失的，依法给予行政