内镜下幽门环肌切开：微创手术治疗幽门狭窄的新概念(翻译).doc

精品文档 内镜下幽门环肌切开：微创手术治疗幽门狭窄的新概念背景和研究目的：幽门狭窄目前管理使用开放式或腹腔镜幽门环肌切开术。然而,随着最近的灵活的内窥镜仪器和技术的最新改进,完全经口内镜方法可以减少myotomic程序的侵袭。本研究的目的是在猪模型上建立内镜黏膜下幽门环肌切开术的可行性和有效性。方法：四头猪被列入了初步研究，并在另外四头猪进行为期2周的存活研究。一个esophagogastroduodenoscope插入经口进入胃内。生理盐水溶液从近端幽门注射到粘膜下空间。胃粘膜切开并创建一个5厘米的粘膜下隧道。黏膜下隧道的肌层暴露后，进行直到纵向肌肉层，达到了环形肌层的肌切开术。一旦肌切开术完成后，内窥镜夹被用来重新接近粘膜切口。结果：黏膜下剥离术，环形肌肉层的识别，而幽门环肌切开术在所有的动物得以实现。急性并发症，如出血、穿孔，在任何情况下，没有观察到。平均(SD)幽门静息压力从肌切开术前16.5毫米汞柱下降至术后仅6.1毫米汞柱,在术后14天为8.4毫米汞柱。 结论：经口内镜黏膜下幽门环肌切开似乎是技术上可行和有效的。在额外的存活研究确认安全后，可能会考虑潜在的临床应用，如用于婴儿肥厚性幽门狭窄或食管术后胃排空延迟。介绍 微创手术已经发展主要沿着腹腔镜手术，但自然腔道内镜手术（NOTES）最近获得的关注，显示出内镜外科技术可以在微创外科领域发挥重要的作用1。通过改进内窥镜手术器械和技术，内窥镜手术的适应症也逐渐增加，新的内镜策略已经建立，以避免需要开腹或腹腔镜手术2。腔内镜下肌切开术治疗肠内肌肉肥大是在微创外科领域的新的治疗概念之一。事实上，最近的一项研究表明，在粘膜下的空间工作，给贲门失弛缓症模型的大型动物使用内镜下肌切开术是安全有效的3。本研究旨在探讨内镜下幽门环肌切开术治疗幽门狭窄的可行性。材料和方法动物在四头猪试点急性验证研究（体重25 - 30千克）进行了建立幽门的内镜肌切开术和使用测压评估肌切开术的效果。四头猪被人道地处死后立即允许检查手术的效果。四头猪相似的年龄和体重，然后进行相同的手术操作。术后第14天法医进行剖腹探查，以排除腹腔及肠腔内并发症。所有动物涉及的研究协议已经全部被我们机构审查委员会批准，和按照对动物的使用和护理的法国法律和欧洲共同体理事会指令管理动物。86/609/ EEC。准备 手术前猪禁食24小时。作为术前用药的氯胺酮（7毫升）和二甲苯胺噻嗪（3毫升，Stresnil;杨森大药厂，贝尔瑟，比利时）于手术前1小时给予（猪）肌注。采用静脉异丙酚（10 mL/30kg）联合泮库溴铵（2mL）中实现麻醉诱导。仰卧动物的气管插管后用2异氟醚进行麻醉维持。测压从初步研究的四头猪中和从生存研究（ MARK II测压灌注泵， Dentsleeve私人有限公司，澳大利亚）四头猪中各自选三个猪进行测量幽门静息压。这测压导管经过口来进入幽门是不够长的，所以一个钝头套管针（ OMS- T10BT ; Covidien公司，曼斯菲尔德，马萨诸塞州，美国）最初通过皮肤插入胃的上部，在该端口经口内镜的辅助下，一个测压导管被推进到十二指肠。在肌切开术术前、术后立即测量幽门静息压力，动物在存活研究的情况下，术后14天也测量（幽门静息压）。在后一种情况下，手术后需要取出导管和钝头套管、缝合关闭胃壁和皮肤。通过一个小剖腹重新插入测压导管和在术后14天尸体剖检时测定幽门静息压。内镜外科手术一个标准的esophagogastroduodenoscope （ 13801 PKS / NKS ;卡尔斯托斯，图特林根，德国）诊断与内镜下黏膜切除术帽（奥林巴斯，日本东京）被用于此过程。经口插入内窥镜进入胃后，用生理盐水进行胃灌洗，直到所有的显而易见食品原料已被冲洗干净。用注射针（注射器力最大的注射针;奥林巴斯）把加有靛蓝胭脂红的生理盐水溶液注射到粘膜下层，粘膜起重的腔的曲率越大，接近于幽门。（ 图1a ）。然后用一个4毫米Microvasive针刀（波士顿科学公司，马萨诸塞州Natick郡，美国）创建的一个 1-1.5厘米粘膜切口。内窥镜被推进到粘膜下空间，并用辅助空气吹入的三角形尖头刀（KD-640 L，奥林巴斯）切开松散含水结缔组织（“图1b）。经过粘膜下层的解剖部位的血管，用电灼进行仔细凝固。黏膜下隧道的建立是为了清楚地暴露环形肌层并使粘膜分离。在幽门环的粘膜下隧道完成后，用绝缘尖端刀（ KD- 610 L，奥林巴斯）只切开环形肌层，而纵肌层或浆膜层没有任何损伤（ 图1c ）。确认环形肌层切开后，用少量的生理盐水进行黏膜下隧道灌洗。胃粘膜切口使用内窥镜夹装置（EZ夹;奥林巴斯）闭合。术后护理 手术操作完成后初步实验的动物实施安乐死。生存实验的动物接受预防性静脉注射抗生素（头孢1G）。幸存的动物有直接自由采食饮水和进行每天两次的监测，兽医人员收集（动物的）行为改变或食欲改变的证据。术后的早晨提供液体饮食和术后2天恢复正常饮食。术后未给药镇痛。幸存的动物在观察期间每周称重。尸体剖检 在生存研究中，术后第14天麻醉诱导和内窥镜插入胃中。幽门静息压的测量后，动物安乐死用过量的戊巴比妥钠。所有猪进行全腹剖腹探查和腹腔的评估。 幽门的条件是从黏膜侧观察，并提交，在10福尔马林溶液，进行显微组织病理学检查。标本进行石蜡包埋，切片在切片机，并采用苏木精和曙红染色。结果 初步实验 在初步研究中，黏膜下剥离术、肌层的识别、环形肌层完整的切割在所有四个猪得以实现。平均（SD）手术时间为全过程为57.530.7分钟:在前两个动物这一过程分别花了80和90分钟,但在后二两只动物这持续时间分别下降到30和35分钟（ “表1）。急性并发症，如出血在任何动物中未观察到。在尸检，没有明显的胃或十二指肠穿孔。在刚肌切开术测得的三种情况，平均（SD）幽门静息压从术前12.02.1mmHg下降至术后6.01.7mmHg。生存实验四头猪接受该手术的存活率实验，并表明无术中并发症。平均（ SD ）手术时间为32.5 6.5分钟（ “表2） 。所有动物繁衍生息，在未来14天中，行为正常，包括食欲和进食。在剖腹的第14天，没有证据表明浆膜网上明显的穿孔或感染（ “图2a ） 。在宏观上的检查黏膜愈合完整，没有溃疡或脓肿形成（ “图2b） 。在三个猪衡量中，平均(SD)幽门静息压力从肌切开术前18.21.0毫米汞柱下降至术后仅6.22.5毫米汞柱,在术后14天为8.41.8毫米汞柱。黏膜下隧道和肌肉解剖显微组织检查发现：1 ）环形肌层中的全横断（ “图3a）; 2 ）炎症细胞浸润到黏膜下层空间（ “ 图3 b）; 3）无粘膜下微脓肿。讨论本研究的目的是确定完整的管腔，内镜下幽门肌切开术是否可行。肥厚性狭窄肠内如婴儿肥厚性幽门狭窄（ IHPS ）在此过程可以是一个很好的迹象。 IHPS不是一种罕见的疾病，尤其是白人男性婴儿，只有圆形的肌肉层在幽门显示肥厚性变化 4 ， 5 。当前的治疗策略这个婴儿疾病涉及腹腔镜或经脐幽门肌切开术，如Ramstedt操作 6,7 。这些外科策略已经微创但在目前的研究中描述的方法可能会防止手术疤痕。内窥镜幽门环肌切开由Ibarguen-Secchia首先报道治疗IHPS患者，但该技术涉及直接通过粘膜层切割肌层8。该程序演示了优异的结果，但是，准确识别环形肌的层使用这种技术似乎是困难的，穿孔的一些风险仍然存在。 Park等人在动物模型中描述镜下幽门成形术，实现全层经胃和经十二指肠的幽门肌切开术，缝合封闭使用T形 9 。他们能够建立一个有效而简单的幽门成形术，但该程序执行有关的幽门全层横断并发症的风险。 Pasricha等建立使用内镜黏膜下与粘膜瓣贲门失弛缓症的动物模型，管腔内镜下食管肌层切开术的策略 3 。他们用黏膜下高压二氧化碳注入和剥离气球创建一个粘膜下的工作空间 10 。此外， Inoue等在良好的短期结果，最近进行的经口内镜下肌切开术造成的贲门失弛缓症 11 。在本研究中，盐水注入按照Inoue等人的方法中用于粘膜起重粘膜下空间。这个过程有助于明确、直接的识别黏膜下层和环形肌层。气胸清扫空气吹入也有利于创造一个粘膜下隧道。粘膜下隧道的创建，启动外约3 cm口头的计划切口区，进入环形肌。长黏膜下隧道是有利的，因为它可以防止严重并发症浆膜穿孔的病例。幽门环肌切开已普遍接近从幽门的前侧的开放式外科手术治疗，但内窥镜肌切开术使管腔的方法从幽门或确实来自多个站点的任何一侧。在考虑内镜下特点，一个站点上的大弯是创建一个粘膜下隧道和肌切开术是可行的。在这个网站上创建一个粘膜下隧道的一个缺点是一个丰富的血供来自胃网膜右动脉的存在。在所有的程序谨慎血管中逐步凝血是有必要。相反地，粘膜下层过多的止血和剥离与粘膜瓣坏死的风险有关联。在目前的研究中，有可能在大弯的网站 在所有猪 创造一个粘膜下隧道，无严重出血或黏膜瓣坏死的变化。使用此程序建立的粘膜下隧道后，内镜观点允许识别清晰的肌肉层。在肌切开术时，环形和纵向肌肉层之间的差别根据内窥镜倍率很容易地识别。因此，精确的切口可以避免胃壁的穿孔。然而， Inoue等报道称，空气可能会泄漏出来通过食道的膜，即使在没有食管壁的穿孔。他们有一个案例需要穿刺减压治疗气腹。在目前的研究中评估这种并发症，这是不可能的。的确，胃壁的浆膜比食管外膜来说是一种“更严格的”组织。但是，它是强制性的使用二氧化碳内窥镜注气来避免气腹。这种方法的另一个预期的并发症是黏膜下隧道封闭使用内窥镜夹后形成的腔内脓肿。事实上，在目前的研究中，由于水肿，当前可利用的内窥镜夹关闭粘膜切口是困难的，但粘膜愈合优良，在任何情况下， 直到术后14天，没有任何外观溃疡或感染，如脓肿形成。虽然在这项解剖原因研究的中，肌切开术效果评价是很难，但是该内窥镜外科手术是安全可行的。猪的上消化道的解剖结构不同于人体解剖结构有以下几个方面 12，13 。首先，猪食管比人类的较长约10厘米，而胃有更严格的J形曲线。此外，猪胃显示出了蒂结构，形成了一个突起的小弯侧称为环面幽门。利用内窥镜能识别幽门开放和进入这种结构的复杂。通过测压幽门静息压的测定，因此，以评估该肌切开术手术成功前、后肌切开术完成。刚切开术之后幽门压力明显下降。内窥镜下肌切开术的效果很快被证明，即使水肿或炎症依然存在。 14天后，与肌切开后进行比较，压力又增加了20-30。这些数据表明，存在于肌肉解剖部位疤痕或粘连性会导致幽门狭窄。然而，在随访期间未观察到食欲不振和呕吐。此外，通过内窥镜、宏观和微观检查，有可能证明胃腔内没有变窄。在目前的研究中随访期只有14天，但由腔内粘连或炎症引起的再狭窄是预期的长期并发症之一。事实上，在不同的轴线径向形状或多位点的幽门环肌切开是有效的避免再狭窄，并且以这种方式执行该过程在技术上并不严格。近日，腔内镜下手术已大大地为微创手术做出了贡献。Pauli等人用这种粘膜下通道技术来访问腹腔，通过胃切口处自然腔道内镜手术时14。马修等人尝试使用腔内内窥镜手术以隔离和关闭先天性气管食管瘘15。最初，我们假设肥厚肠内狭窄，如IHPS ，对于这种技术是有可能的迹象，但微创手术治疗新生儿领域仍然不够发达。这腔内内窥镜手术有潜力用于由于食管切除术后幽门狭窄导致的胃排空延迟的治疗。食管切除后胃排空延迟的发生率据报道为15-30，并与增加的发病率和延长住院时间有关联的16。食管切除后胃排空延迟的成因往往是多因素的，但是，这内镜下幽门环肌切开是非常有用的，以避免接受重复球囊扩张或再次手术。总之，目前的研究表明成功的总内镜幽门环肌切开采用腔内的方法，并揭示了组织病理检查结果良好的效果。虽然进一步的调查尤其是长期的结果，当然是必要的，因为小的数目包括病例和短期随访期间，该内窥镜外科手术可能会成为一个很好的工具微创手术。利益冲突：无Table 1 Results of acute experiment. Animal Non-survival 1 Non-survival 2 Non-survival 3 Non-survival 4 Procedure duration, minutes 80 90 30 35 Complications None None None None Pyloric pressure, mmHg Before myotomy 11.0 12.0 15.0 After myotomy 6.0 4.6 8.0 Table 2 Results of survival experiment. Animal Survival 1 Survival 2 Survival 3 Survival 4 Procedure duration, minutes 30 25 40 35 Complications None None None None Pyloric pressure, mmHg Before myotomy 19.8 18.2 18.0 After myotomy 9.8 6.2 5.0 14 days after myotomy 8.4 11.0 9.0 References1 Kalloo AN, Singh VK,Jagannath SB et al. Flexible transgastric peritoneoscopy: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the peritoneal cavity. Gastrointest Endosc 2004; 60: 114117 2 Sumiyama K, Gostout CJ, Rajan E et al. Transesophageal mediastinoscopy by submucosal endoscopy with mucosal flap safety valve technique. Gastrointest Endosc 2007; 65: 679683 3 Pasricha PJ, Hawari R, Ahmed I et al. 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