87)浅谈临床药师在冠心病监护病房的一点体会.doc

浅谈临床药师在冠心病监护病房的一点体会李琴1 戴建伟2 刘皋林1* 1 上海交通大学附属第一人民医院临床药学室2 上海交通大学附属第一人民医院国际医疗保健中心摘要：心内科临床药师深入临床，观察我院冠心病监护病房急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)患者的血脂水平，与同年龄段体检者比较，TC、LDL-C、HDL-C、TG这四项指标均没有显著性差异（P0.05）。血脂异常在这些急性冠脉综合征患者中比例不高，可能与急性冠脉综合征后血脂谱的动态演变有关，也可能提示对于这些患者冠心病的其他危险因素不容忽视。所以我们临床药师在给冠心病患者做用药宣教的同时，也应针对冠心病的其他危险因素给社区的老年居民做健康宣传，尽量降低冠心病其他危险因素，真正融入到冠心病患者的预防和治疗过程中。关键词：冠心病 血脂 临床药师 危险因素冠心病危险因素可影响个体内一种或数种病理生理机制而促进急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)的发作。危险因素并不一定与疾病成因果关系，只是在病因的某个环节起作用。流行病学资料表明，冠心病的主要危险因素是高血压、吸烟、糖尿病和血脂异常，冠心病的其他危险因素包括饮食因素、体力活动的减少、肥胖、冠心病家族史、年龄、性别等1。冠心病是多种危险因素所致的疾病，ACS是其急症之一。这些危险因素大多是可以干预的。对可干预的危险因素，早期发现、全面干预，综合治疗，一直被视为提高心脑血管疾病防治水平的重要途径。1 方法我国的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病的独立危险因素之一1。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。笔者在冠心病监护病房查房过程中收集这些ACS患者的入院血脂数据，进行统计分析2。研究对象包括ACS组和正常对照组。ACS组为我院冠心病监护病房2010年6月2010年7月收治的因ACS发作入院的患者共60例，年龄4185，平均（69.25 11.27）岁；均经临床检查、心电图、心肌酶和冠状动脉造影确诊，入院前没有服用过降脂药物，血脂水平为入院后24h内采血所测结果。正常对照组为来我院体检者共59例，年龄5679岁，平均（63.72 5.87）岁；均经临床检查、心电图、X线胸片及血液生化检查排除糖尿病、心脏病等疾病的健康体检人员2。分析ACS组和正常对照组的血清总胆固醇（Total Cholesterol, TC）、甘油三酯（Triglyceride, TG）、高密度脂蛋白胆固醇（High Density Lipoprotein-Cholesterol, HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low Density Lipoprotein-Cholesterol, LDL-C）的检测值，并进行比较。2007年中国成人血脂异常防治指南制定联合委员会制定的中国成人血脂异常防治指南中指出：血清TC 5.18mmol/L以下为合适范围，5.186.19mmol/L为边缘升高，6.22mmol/L以上为升高；血清LDL-C 3.37mmol/L以下为合适范围，3.374.12mmol/L为边缘升高，4.14mmol/L以上为升高；血清HDL-C 1.04mmol/L以上为合适范围，1.55mmol/L以上为升高，1.04 mmol/L以下为降低；血清TG 1.70mmol/L以下为合适范围，1.702.25 mmol/L为边缘升高，2.26 mmol/L以上为升高。应用SPSS软件进行统计分析，比较两组血脂的各项指标，数值以S表示，组间比较采用t检验。2 结果ACS组与正常对照组血脂检测结果比较，ACS组TC、LDL-C、HDL-C、TG与正常对照组没有显著性差异（P0.05）。ACS组与正常对照组血脂检测结果见表1。表1 ACS组与正常对照组血脂检测结果（S）检测项目正常值范围对照组(n=59)ACS组(n=60)P值TC(mmol/L)2.855.855.290.954.461.090.05TG(mmol/L)0.51.71.391.21.330.530.05LDL-C(mmol/L)1.34.143.210.782.50.940.05HDL-C(mmol/L)0.951.851.470.31.290.260.053 讨论心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因，以动脉粥样硬化为基础的冠心病发病率正在升高。我国的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病的独立危险因素之一。为此，对血脂异常的防治必须及早给予重视。作为心内科的临床药师，在每天查房过程中，我们发现这些因急性冠脉综合征发作入院的患者血脂异常者比例不高。多数ACS患者的血脂TC、TG、LDL-C、HDL-C等各项指标均在正常范围内；且与正常对照组比较，没有显著性差异（P0.05）。然而在ACS早期血脂变化却有不同，ACS早期TC、LDL-C水平维持在极限或者接近极限值，此后急剧下降，至8周以后才体现原有水平。早期TC、LDL-C下降可能与急性心梗发作时交感-肾上腺轴兴奋IL-6分泌增加、心功能不全时肝淤血致总胆固醇合成受抑、迷走-胰岛素轴抑制使总胆固醇分解加速有关。甘油三酯在AMI发病前增高、发作后骤降可能与发作后高交感张力、分解代谢亢进有关，HDL-C降低可能与胆固醇清除障碍、斑块脂核快速积聚有关 3-5。本研究结果发现，这些ACS患者TC、TG、LDL-C水平与正常组无明显差异可能与此机制有关。同时当合并冠心病其他危险因素时，血脂的控制目标值要低于正常范围。所以随着年龄的增长，尤其当合并冠心病其他危险因素时，要提高警惕，防止冠心病的发生。由于本论文涉及的样本量相对较小，我们将在后面的工作中继续关注此类问题。尽管血脂异常是冠心病的独立危险因素之一，但不应该低估调节其他危险因素和改变生活方式在转变冠心病进展方面的价值。从我院收集的这些ACS患者的血脂水平来看，血脂异常在这些ACS患者中比例不高。虽不排除ACS后血脂谱的动态演变，但也可能说明对于这些患者发病前，冠心病的其他危险因素也不容忽视。这些因素包括：高血压，年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史等。随着社会经济的发展，人民生活水平的提高和生活方式的变化，人群冠心病发生率越来越高。我们临床药师在给冠心病患者做用药宣教的同时，也应给社区居民做健康宣传。我院临床药师已在社区开展高血压合理用药方面的宣教和讲座，在此基础上，我们应针对冠心病的其他危险因素给居民普及知识。教育患者正确合理地使用调脂药，提醒社区老年居民改善生活习惯，调整膳食结构，控制血压，加强锻炼减轻体重，这些对预防冠心病及并发症有十分重要的意义。既然冠心病的危险因素大多是可以干预的，我们临床药师应该在此环节发挥作用，真正融入到冠心病患者的预防和治疗中过程。参考文献1 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南. 中华心血管病杂志. 2007, 35(5): 390-419.2 赵郁珍,徐全红. 冠心病血脂异常的临床观察. 中国现代医药杂志. 2008, 10 (10): 81.3 殷月兰, 张群英, 李美素. 急性心肌梗死早期血脂分析. 中国误诊学杂志. 2008(6): 1325-1326.4 赵文强, 王俊, 谢红珍等. 急性冠脉综合征与血脂谱骤变的关系. 中国心血管病研究杂志. 2007, 5(6): 417-419.5 Saito S, Aikawa R, Shiojima I, Nagai R, Yazaki Y, Komuro I. Endothelin-1 induces expression of fetal genes through the interleukin-6 family o