CT和MRI在冠心病诊断中的临床研究进展.doc

CT和MRI在冠心病诊断中的临床研究进展关键词：CTMRI来源： CHKD期刊全文库福州总医院学报2008年第3期 （本文作者：福州总医院医学影像中心 史震山等） 冠心病的发病率及死亡率仍然居高不下, 目前对冠心病的影像诊断已取得了很大进步, 有创性的冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。由于冠心病的防治费用及发病率均较高, 有创性影像检查有一定的风险, 常不被人们所接受, 因此寻找一种无创性的检查方法是当前大家十分关注的课题。目前无创性的影像检查方法主要有多排螺旋CT(MDCT) 、电子束CT ( EBCT) 、MRI、核素显像(SPECT、PET) 及心脏彩色多普勒超声, 在冠心病的诊断中起重要作用。国外研究结果表明在冠心病诊断中最有价值的是多种影像技术的联合应用, 因为每种影像技术都有其作用和限制, 只有联合应用才能取长补短, 相得益彰, 现将CT 和MRI 在冠心病诊断中临床应用研究进展做一综述。 1 MDCT 检测冠状动脉粥样硬化斑块的价值和限制 冠状动脉造影是直接观察冠状动脉管腔轮廓的诊断方法, 但是由于其不能显示动脉壁结构的细致变化, 因而无法用来评价一些非临界病变。由于动脉壁结构的重塑(即血管松弛) 可使冠状动脉管腔并没有变窄, 但是血管重塑性疾病已经存在。另外, MDCT 不仅能显示管腔的改变,还可显示冠状动脉壁的变化, 如钙化斑、内支架等, 而这在冠状动脉造影时往往显示不佳。理论上由于动脉粥样硬化斑块性质不一样(脂质、纤维及钙化) , 其CT 值也不一样; 有许多研究试图通过用MDCT 测量斑块CT 值判断斑块的性质, 研究认为检测钙化斑块的敏感性是很高的, 但是检测非钙化斑块的敏感性目前在50 % - 80 %。有研究报道用MDCT 测量内腔管径与斑块面积, 得出的数据与通过血管内超声测得的数据有高度相关。虽然MDCT 判断斑块性质的能力不如血管内超声, 但是无创性是它的优势。 1.1 MDCT 对钙化斑块的诊断与钙化评分 EBCT 用于检测冠状动脉钙化已经超过十年。目前由于MDCT 的广泛使用及其硬件的升级, 使其取代EBCT 而成为测定冠状动脉钙化积分的主要手段成为可能。冠状动脉钙化积分已经越来越多的用于无症状冠心病的危险度分层。钙化积分与冠状动脉斑块负荷及预后不良心脏事件的发生(心肌梗塞及瘁死) , 有良好的相关性。冠状动脉钙化积分高的无症状冠心病病人, 其发生不良心血管事件几率增加。钙化积分高已经成为冠心病早期进行干预治疗的指标。尚缺乏有效的数据认为钙化积分可以作为独立因子来预测不良心血管事件的发生。另外, 高钙化积分是否能降低冠心病危险度也存在争议。 1990 年Agatston 等首次报道通过EBCT 计算冠状动脉钙化的积分, 钙化积分由CT 峰值记分与面积之乘积, 条件为: CT 值 130Hu、钙化面积 1mm*2 ; MDCT 冠状动脉钙化积分法基本沿用Agatston 积分法。与Agatston 评分标准相比, 其他表示钙化负荷的指标如钙化总量及钙化体积具有与钙化负荷更好的相关性, 且扫描间及不同测量者之间的差异不大。虽然如此, Agatston 积分目前仍是表示钙化负荷的最主要方法。 1.2 MDCT 对非钙化斑块的评价 和钙化斑块不同, 血管腔内非钙化斑块CT 扫描常是阴性的, 要判断非钙化斑块常需要注射对比剂。在MDCT ,非钙化性斑块CT 值 5.5mm 或负荷诱导后收缩心壁厚度至少1mm , 作为诊断心肌存活的阈值; 、在负荷MRI 试验中, 心肌存活更通用的定义是在先前功能障碍节段, 其在注射药物后, 心壁厚度增加超过2mm 或更多; 、其他标准是利用心壁运动基线来分度(0 - 4 度, 0 为正常, 4 为运动障碍) , 如果注射药物后, 心壁运动至少增加一度就可以认为心壁是存活的。对于声窗小, 无法行负荷超声心动图检查的病人, MRI 不吝为一种很好的替代品。为了提高诊断的准确度, 有人提出了MR 组织示踪剂的概念。 3 图像融合：MRI 能提供心肌精确的生理数据。这些数据是在左室轮廓三维图(17 节段) 模型上分析, 每个节段有与之相对应的冠状动脉主支。每个病人其冠状动脉解剖结构不同,且17 - 节段模型每个节段是随意分配的, 因而造成有的病人其冠状动脉显影较差, 这会影响医生的术前判断。Setser等利用从MDCT 获得冠状动脉节段树及左室轮廓图像与MRI 进行融合。在他们的研究中, 有17 %心肌节段图像是不同。而在大部分病例中, 在上述2 种检查方式, 顶侧壁、中间前外侧壁、顶后壁的节段图像往往是不同。在他们研究中, 融合后图像提供的信息使83 %病人手术治疗方案得以改善。 图像融合及多种成像方式的联合使用能分别提供冠心病人功能和解剖结构的信息, 如SPECT 和冠状动脉造影,SPECT 和MDCT 冠状动脉成像。同样, 融合不同硬件的PET - CT 也能采集到心脏解剖结构及功能信息。由于有创性冠状动脉造影仅能有限的反映冠状动脉狭窄后局部心肌功能的变化, 因此需要测定心肌血流储备分数来评价冠脉狭窄后心肌功能的变化。MDCT 冠状动脉成像被认为是冠状动脉造影最好的替代检查方法, 解剖结构与功能成像方法的联合应用是很有意义的。 4 MDCT、MRI 与PET - CT 的联合应用：MDCT 及MRI 这2 种成像方式都有其各自的缺点。MDCT 的缺点; 、在支架、钙化、高心率及心律失常的情况下, 其显影效果差; 、目前MDCT 还不能对冠状动脉末端小口径血管成像; 、目前还没有研究报道MDCT能显示病变区功能的变化; 、MDCT 不能提供微血管床的灌注状态, 侧支循环的状态且往往高估狭窄的程度。反过来, 在亚临床冠心病病人中, PET 却往往低估粥样硬化斑块引起的狭窄程度, 但是它能够精确辨别心肌低灌注的范围。PET 心肌负荷灌注成像能很好显示冠心病的严重程度, 且考虑到侧枝循环及斑块对心肌微血管灌注的影响从而引起生理的变化。很多学者还在探讨如何有效逆转冠状动脉多支病变引起的器官低灌注。联合采用各种检查方法,可以减少各自独有的缺点。 因此即使病人不做MDCT 检查, PET - CT 也能提供准确的诊断信息, 从而诊断亚临床冠心病; 而且PET - CT 还能显示坏死区的精确解剖及心肌的生理变化从而指导治疗。但是想让PET - CT 成为独立诊断冠心病的检查方法还需要进一步的研究。 5 小结：无创性的检查方法如MDCT、EBCT、MRI 及PET -CT 在诊断冠心病均能提供重要的信息。但是对于冠心病,没有任何一种方法可以提供全面的信息以指导治疗。上述这些检查方法应联合应用, 有的检查方法提供结构的细节,有的则采集功能方面的数据; 只有联合应用, 才能有希望代替冠状动脉造影。MDCT 或MRI