AEFI个案报告卡填写说明.doc

AEFI个案报告卡填写说明一、基本情况1.编码*：县国标码6位乡报告单位编码2位发生年份4位编号4位，系统自动生成。2.姓名*：填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。3.性别*：选填1-男 2-女。4.是否孕妇或哺乳期妇女：选填1-孕妇 2-哺乳期妇女 3-均否，仅当性别为2-女时可录入；性别为1-男时，不可录入该变量。5.出生日期*：按年月日格式填写，日期指公历日期（下同）。6.职业：选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-小学生06-教师 07-保育员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔（船）民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 99-其他。7.现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。8.联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。9.监护人：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。二、可疑疫苗情况AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗（一般最多3种）。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT（左臂）和HepB（右臂）后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可；但如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。1.疫苗名称*：按 “疫苗名称编码表”填写。2.规格：按“剂/支（粒）”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可, OPV为1剂/粒，填写“1”即可。3.生产企业*：按 “疫苗生产企业编码表”填写。4.疫苗批号*：填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。5.疫苗属性*：选填1 一类疫苗 2 二类疫苗。六、接种实施情况1.接种日期*：按“年月日”格式填写。 接种时间：按“时分”格式填写2.接种组织形式*：选填 1-常规 2-群体 3-应急 4-其它。3.接种剂次*：疫苗接种的第几剂（针），只填写数字，例如DPT第2针，填写“2”即可。对于同种类疫苗，如含麻疹类疫苗，如果原来接种麻疹疫苗，本次接种麻腮风疫苗，则接种剂次为麻腮风疫苗的第1剂次，需填写“1”，而不能填写含麻疹疫苗的第二剂次。同时接种两种疫苗时，如同时接种DTP第1剂次和OPV第3剂次时，对于DTP疫苗的接种剂次应填写“1”，对于OPV疫苗的接种剂次应为“3”，而不能按照当时接种顺序填写接种剂次。4.接种剂量（ml/支）*：填写接种的疫苗剂量，脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量单位为“粒”，注射疫苗为“ml”。只填写数字，例如DPT接种0.5ml，填写“0.5”。5.接种途径*：选填1-肌内 2-皮下 3-皮内 4-口服 5-其它。6.接种部位*：选填1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿 6-其它。七、临床情况1.反应发生日期*：反应的症状最早出现日期，按“年月日”格式填写。 反应发生时间：按“时分”格式填写。接种至出现症状的间隔：系统自动根据反应发生日期-接种日期进行计算，间隔2天的，系统自动录入天数（2-9999天）,不录入小时；如果间隔2天的，需要手工录入天数和小时数，其中小时数保留两位小数，需换算，例如30分钟，应天0.5小时。2.发现/就诊日期*：责任报告单位和报告人发现AEFI的日期，或诊为AEFI的最早就诊日期。按“年月日”格式填写。3.就诊单位：指在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称。4.主要临床经过*：按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、体征、实验室检查（如血液、尿液、粪便、脑脊液等）结果、辅助检查（如X线、心电图、超声波、CT等）结果、初步临床诊断以及反应的治疗手段和效果等情况。发热（腋温）*：填写实际温度，系统根据实际温度判断1-37.1-37.5 2-37.6-38.5 3-38.6 4-无。局部红肿(直径cm)*：填写实际大小，系统根据实际大小判断1-2.5 2-2.6-5.0 3-5.0 4-无。局部硬结(直径cm)*：填写实际大小，系统根据实际大小判断1-2.5 2-2.6-5.0 3-5.0 4-无。其它症状：选填10-哭闹 11-嗜睡 12-食欲不振 13-乏力20-头痛 21-头晕 22-皮疹 23-肌痛 24关节痛30出汗31-瘙痒 32-麻木 33-胸闷 34-心悸 35 面色苍白40-咳嗽 41-流涕 42-咽红50恶心 51呕吐 52腹疼 53腹泻99其它，如为其它需填入详细症状。5.初步临床诊断：按“AEFI临床诊断编码表”填写。如为其它，手工填写病名。6.是否住院*：选填1-是 2-否。7.病人转归*：选填1-治愈 2-好转 6-加重3-后遗症 4-死亡 5-不详。病人转归应及时订正。九、报告与调查情况1.初步分类*：选填1 一般反应 2 待定2.反应获得方式：AEFI是通过被动监测（或称常规监测）报告方式还是主动监测（即接种人员主动随访）报告方式获得，选填1-被动监测报告 2-主动监测报告。3.报告日期*：反应最早上报的日期，按“年月日”格式填写。4.报告单位*：填写反应报告的责任报告单位名称，如“某某医院”等。5.报告人：填写反应报告人的真实姓名。6.联系电话：填写报告单位的联系电话。7.录入时间*