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怎样战胜冠心病 万峰心血管专家联盟常务理事心血管内科组首席专家北京市第六医院神州海德向小平 2 一 什么是冠心病 供应心脏的血管叫冠状血管 冠状血管分为左右两支 左冠状动脉供应左室前壁 侧壁的血液 右冠状动脉供应下壁及右室的心肌血液 冠心病是指冠状动脉发生器质性损伤或功能性改变造成管腔狭窄 导致心肌供血不足而引起心绞痛 急性心肌梗死等各种不同的表现和症状 少数表现为猝死 3 动脉粥样硬化进展性和全身性血管疾病 正常 脂肪条纹 纤维斑块 动脉粥样斑块 斑块破裂 血栓形成 急性心肌梗死 缺血性中风 短暂性脑缺血 周围血管疾病 无临床症状 心脏猝死 吸烟 高血压胆固醇升高糖尿病 年龄等 稳定性心绞痛 不稳定心绞痛 高危患者 4 不稳定心绞痛 非Q波心梗 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 5 二 冠心病是怎样发生的 冠心病绝大部分为冠状动脉形成粥样硬化斑块而阻塞血流 故称为冠状动脉粥样硬化性心脏病 此外亦有冠状动脉 简称冠脉 狭窄并不明显 心肌缺血是冠脉痉挛加之血栓形成所致 另有少数冠心病是因其他冠脉疾病所致 故病毒性冠脉炎 结缔组织病 川崎病 梅毒 先天性冠脉畸形 栓塞 心肌桥和外伤等引起 阻塞面积 0 30 65 90 6 三 冠状动脉粥样硬化及血栓是怎样形成的 冠状动脉粥样硬化是一种慢性 多病灶的免疫性炎症和纤维性病变 脂质沉积是其主要促发因素 血液中向组织运输胆固醇的低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白可通过冠脉内膜的细胞裂隙或损伤处渗入并滞留在血管内壁 被噬脂细胞吞噬 在早期仅堆积在冠脉内膜表面 可见黄色条纹 随着脂质积累越来越多 形成脂质池 内膜结构破坏 而由增生的纤维膜覆盖于脂质池上 使病变向中膜发展 破坏管壁并同时可有纤维结缔组织增生 变性坏死 使冠脉逐渐狭窄 如果内外因素发生变化使纤维斑块出血 坏死 溃疡 血小板聚集成血栓 阻塞血管引起供血心肌缺血 坏死 7 四 冠心病的高危人群及易患因素有哪些 1 高血脂 血脂是指胆固醇 甘油三酯 磷脂和脂肪酸四种成分 前二者增高可引发冠心病 尤其高胆固醇血症是罪魁祸首 胆固醇增加一倍 冠心病增加二倍 运输胆固醇和甘油三酯的脂类物质叫脂蛋白 它们主要可分为乳糜微粒 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白四种 后两者负责将胆固醇运输到组织中 它们可经损伤的冠脉内膜渗入 停留在冠脉壁 导致冠脉粥样硬化 而负责把组织器官中的多余胆固醇运回肝脏代谢处理的高密度脂蛋白反可抑制这一过程 因而高密度脂蛋白有预防和减轻动脉粥样硬化的作用 8 2 高血压 长期高血压可引起全身中 小动脉中层平滑肌细胞增殖和纤维化 管壁增厚和官腔狭窄 导致心 脑 肾组织缺血 60 的高血压病人合并冠心病 另外 血压波动损伤血管内膜细胞引起斑块破裂出血及血栓阻塞血管 9 3 吸烟及饮酒 大量吸烟可诱发冠脉痉挛 长期吸烟可使血液中一氧化碳含量增高引起缺氧 损伤冠脉内皮细胞产生粥样硬化斑块 特别是有动脉粥样硬化的斑块 吸烟更容易导致冠脉痉挛 缺血事件的发生 吸烟者的心血管事件意外发生率三倍于不吸烟者 冠心病中吸烟者较不吸烟者死亡率高五倍 长期大量饮酒可影响心肌代谢 导致酒精性心肌病 特别是有明显冠脉狭窄的病人 大量饮酒后加重心肌耗氧 使心肌供需失衡 诱发缺血事件的发生 但经常少量饮酒 特别是饮少量红葡萄酒并不增加冠脉病变发生率 甚至被认为有助于预防冠心病 10 4 糖尿病 长期血糖增高破坏血管内皮细胞引起动脉粥样硬化和微血管病变 故糖尿病患者冠心病发病率高 而且病情重 预后差 刺血针装置 11 5 饮食习惯 肥胖 常食富含高热量 动物脂肪 高饱和脂肪酸和胆固醇的饮食 精制糖和精制食物与冠心病发病有关 以往 发达国家如欧美人及高官富人习惯此类饮食 导致冠心病发病率高 故将冠心病称为富贵病 但近十年来美国冠心病发病率在逐年下降 其原因重示了健康管理中心的职能 在全社会广泛开展戒烟 改善膳食结构和增加运动习惯以及相关疾病预防知识的普及教育 而我国相反 冠心病发病率有逐年上升的趋势 原因与吸烟者日渐增多 饮食习惯和结构不合理性及运动量少分不开 12 值得特别提示的是 有人认为只要多食用植物油和动物脂肪及蛋白质就不会得冠心病 这是不全面的 因为过多的食入超过机体需要的食物 其在体内可转化为脂肪而贮存起来 因此 不但饮食结构和成分要合理 还要注意摄入量与机体的日常消耗量相符 否则 能量过剩 脂肪堆积 体重增加 易患冠心病 冠心病中肥胖型的发病率为瘦小型的五倍 奶酪 13 6 文体活动少 长期精神高度集中和紧张 思想负担重 较少活动可促进冠心病的发生和发展 14 7 年龄与性别 虽然冠心病在40岁左右后发病 但实际上在青少年时期已开始形成冠脉粥样硬化病变 只是随着年龄增长 病变逐渐加重 才产生引起人们注意的症状 此时病变已较严重且难以逆转 近年来冠心病在我国发病年龄已提前 因此 冠心病预防应从青少年开始 女性较男性少 发病率大约1 3 至少女性绝经期以后才增多 可能与雌激素水平高低有关 15 8 遗传因素 同一家族中有多人患冠心病 尤其在55岁之前发病者其近亲发病率显著增高 国外资料表明 双亲中有一人患冠心病者其子女冠心病的发病率二倍于无冠心病家族史者 双亲均早期患冠心病 其子女冠心病的发病率5倍于无冠心病家族史者 同原染色体和等位基因 等位基因1 等位基因3 等位基因2 16 9 其他 国外资料表明 微量元素如铬 锰 锌 硒的摄入量减少 铅 镉 钴的摄入量增加 则冠心病的发病率较高 性情急躁 进取心和竞争意识强 工作专心而不注意休息 为成就而奋斗的A型性格者 易致本病 17 五 冠心病的常见临床分型 由于冠状动脉病变的范围 狭窄程度和发展的速度及侧支循环形成的程度和速度不同 心肌缺血的范围 程度 和发展速度不同 临床上将冠心病分为以下五型 18 1 隐性冠心病 隐性冠心病是指中年以上患者平静时或运动后心电图有心肌缺血表现 但无临床症状 并具有某些冠心病易患因素 如高脂血症 高血压病 糖尿病等 且心电图改变不能用其他原因解释 19 2 心绞痛 是冠状动脉硬化 狭窄和 或痉挛 心肌发生急剧而短暂的缺血 缺氧而引起的一个临床综合征 可分为劳累性心绞痛及自发性心绞痛 劳累性心绞痛的特点是每次发生均有明确的诱因 经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解 自发性心绞痛的特点是心绞痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系 持续时间长 程度重 不易被硝酸甘油缓解 无血清心肌酶的变化 心电图常见ST段压低或T波改变 若有ST段抬高的休息时心绞痛 则称为变异型心绞痛 20 3 心肌梗死 是指因持久而严重的心肌缺血所致的部分心肌坏死 在临床上常表现为胸痛 血压不稳定 心律失常以及反映心肌急性损伤 缺血和坏死的一系列特征性的心电图和血清心肌酶的演变 21 4 缺血性心肌病 由于冠状动脉粥样硬化 使心肌长期氧供不足 心肌组织因营养障碍和萎缩出现变性 坏死而为纤维组织所代替 临床上表现为心脏逐渐扩大 发生心律失常和心力衰竭 22 5 猝死 可作为冠心病最初的临床表现 也可发生于已有心绞痛或心肌梗死之后 大多数死亡发生在症状发作的当时到1小时之内 最长不超过6小时 其中绝大多数是因心室颤动而突然死亡 目前认为 本型患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上 发生冠状动脉痉挛或栓塞 导致心肌发生急性缺血 造成局部电生理紊乱 引起短暂的严重心律失常所致 有些患者可能就要发生心肌梗死 但梗死尚未形成 患者已经猝死 这种情况是可逆的 及时的心肺复苏抢救措施可能挽救患者的生命 因此普及心肺复苏抢救知识 使基层医护人员和广大群众都能掌握这一抢救措施 则一旦发现立即就地抢救 对挽救本型患者的生命有重大意义 但有一些急性心肌梗死的病人伴发心脏破裂而迅速死亡 其心肺复苏成功的希望不大 23 六 冠心病早期有哪些表现和诊断方法 很多冠心病病人在早期没有明显的症状 而等到症状出现时往往已经发生了心肌梗死或猝死等极为危重的情况 因此 尽早发现无症状型冠心病尤为重要 平时或活动时有胸闷 憋气 心悸 头晕等症状 其同时有高血压 高脂血症 糖尿病 肥胖 早发的心血管病家族史等危险因素的人群 应该引起重视 及时上医院做相应的检查 24 普通心电图对每个有症状的病人是首选的检查之一 特别是对活动时有心绞痛症状者 但安静状态下心电图为正常的病人 一定要建议做心电图运动负荷试验 对平时活动量大的病人做活动平板运动负荷试验 运动量小的病人做踏车运动负荷试验 来确定活动时有无严重心肌缺血及心律失常的发生 是预测心血管事件发生的早期检测方法之一 25 对平时有头晕 安静状态下及夜间发生心绞痛和心前区不适的病人 最好用24小时动态心电图来监测24小时在不同状态下的心电现象如缓慢或快速心律失常 心肌缺血等事件的发生等 对有高血压病伴有胸闷 憋气 下肢水肿的病人 应尽早做超声心动图检查 以明确心脏大小及射血分数等 早期筛出心脏大 射血分数低于40 有节段性运动异常的高危病人 26 对普通心电图或心电图运动负荷试验有明显缺血而药物治疗效果不佳的病人 及早做冠状动脉造影 能直观地显示冠状动脉狭窄的性质程度 来决定是否采取冠脉支架 冠脉搭桥或药物治疗的手段 27 七 什么是选择性冠脉造影术 其意义是什么 冠状动脉造影是应用心导管从桡动脉或股动脉穿刺途径 插入细软的造影管到达动脉 将导管尖端送入左右冠状动脉开口 分别注入造影剂 选择性地使左右冠状动脉主干及分支显影以明确病变的部位 范围 冠脉血管侧支循环和左室收缩功能及各房室瓣膜的反流及心脏大小和左右心室协调收缩等情况 同时还能冠脉内给造影剂来鉴别是痉挛还是粥样硬化狭窄 成为诊断冠心病最为可靠准确的 金指标 28 八 哪些病人需要做冠脉造影 1 可疑冠心病 而又缺乏典型症状或确诊依据 有必要肯定或需排除冠心病者 2 已经确诊冠心病 准备进行冠状动脉球囊扩张或植入支架手术或冠脉搭桥术前 需要了解冠脉的病变部位和狭窄程度 3 已行冠状动脉球囊扩张或支架植入术或搭桥术后 病人有症状 需要了解治疗后冠脉的通畅情况或是另外一支血管病变所致 29 4 急性心肌梗死患者经药物溶拴后 了解药物溶拴时候开通 犯罪血管 如果未开通 立即进行球囊扩张术或冠脉支架植入术 开通病变血管 抢救生命 5 临床可疑有冠状动脉畸形或其他冠状动脉病变者如心肌桥等 通过开展经左右手桡动脉途径进行冠脉造影 病人术后不需平卧24小时 术后立即下地行走 这种检查安全可靠 且费时短 是其他无创检查无法替代的 金指标 30 九 冠心病的治疗有以下几种方法 1 药物治疗2 冠心病介入治疗3 冠脉搭桥术 31 一 冠心病的药物治疗 药物治疗对冠心病病人来说 无论是否选择冠脉介入治疗或行冠脉手术搭桥 都是非常重要的基础治疗 根据不同的病人情况选择有效的药物 有效的剂量和有效的疗程是决定手术成败 伴发症的发生与否及远期疗效的重要环节 常见的药物治疗如下 32 1 增加心肌血液供应或减少心肌血液需求的药物 1 硝酸酯类药物 代表药物有硝酸甘油 单硝酸异山梨酯等 2 受体阻滞剂 代表药物有普耐洛尔 酒石酸美托洛尔 富马酸比索洛尔 索他洛尔等 3 钙离子拮抗剂 代表药物有硝苯地平缓释片及控释片 盐酸地尔硫卓等 4 非选择性 受体阻滞剂和 受体阻滞剂双重阻滞药物 代表药物有卡维地洛等 33 2 抗血小板药物 可减少血栓形成机会 如阿司匹林 氯吡格雷等3 抗凝血药 可防止血栓形成 如肝素 低分子肝素等 4 溶血栓药 如链激酶 尿激酶 组织型纤溶酶原激活剂等 可冠脉闭塞处已经形成的血栓 用于急性心肌梗死发作后 34 5 稳定斑块及调脂药物 如普罗布考 阿托伐他汀钙 辛伐他汀等 对PTCA术后的病人可有减少再狭窄率及降低心绞痛 心肌梗死复发率的作用 35 一般单纯药物治疗仅适于早期临床症状轻微 冠脉造影狭窄50 70 的轻度冠心病病人 或高龄晚期重症冠心病因存在介入或外科搭桥术禁忌症而没有机会接受手术治疗的病人 针剂 片剂 36 二 冠脉介入治疗 PCI 对于单支或双支以及少数三支病变的血管 其狭窄较局限 远段血流慢 远离主干及分叉处 无钙化 扭曲的病变血管 是药物治疗不能有效控制症状者 只有经球囊扩张后 病变处血管壁支衬不好 残余狭窄大于25 30 的血管 才考虑植入冠脉支架 药物涂层支架与普通金属支架相比 药物涂层支架手术后再狭窄率减少一半 故小于3 0mm以下的狭窄血管首选植入药物涂层支架 但植入药物涂层支架后氯吡格雷75mg 日长期口服至少一年 如一旦骤然停药 有支架内血栓形成的隐患 应特别引起注意 37 三 冠状动脉外科手术搭桥 CABG 对冠状动脉主干 大分叉 钙化 扭曲病变血管的高危病人 或需植入3个以上支架的经济情况比较差的病人 尤其是合并糖尿病的病人 应首选冠脉搭桥术 因这类病人植入冠脉支架虽局部创伤小 但完全血管化的成功率低 手术过程中风险大 术后再狭窄率高 而且花费大 对这类病人 冠脉搭桥术优于冠脉介入治疗 38 十 什么是冠心病的二级预防 重点需注意以下几点 1 调整血脂 胆固醇 6 11mmol L甘油三酯 1 7mmol L低密度脂蛋白 3 12mmol L载脂蛋白A 男性 1 42 0 14 g L女性 1 45 0 14 g L 39 2 控制血糖 不仅空腹血糖 6 1mmol L 和餐后2小时血糖 7 8mmol L 要控制在正常范围内 而且糖化血红蛋白 4 6 要降至正常 40 3 降压达标 一般人群降压目标 140 90mmHg一般中青年高血压 130 85mmHg合并有靶器官损害和 或 糖尿病时 130 80mmHg高血压合并肾功能不全 蛋白尿患者 130 80 125 75mmHgJNC7的正常血压 120 80mmHg 41 4 适当增加促进循环的有氧运动 如每天走一万步 控制体重 体重指数 BMI 身高 m 体重 Kg 2 在22 2的范围内 42 5 调整情绪 保持良好的积极心态