高颅压课件.ppt

高颅压病人的血压管理 云南省第三人民医院急诊科尚云波 颅内压和颅高压的定义 颅内压 颅内容物对颅腔壁的压力 正常压力80 180mmH2O 5 13 5mmHg 超过200mmH2O 15mmHg 表示存在颅内高压 颅高压是神经科多种疾病死亡的主要原因 高颅压的主要危害 颅内挤压效应导致脑组织受压和机械变形 出现神经功能障碍 脑血流量 CBF 和脑灌注压 CPP 下降导致的继发性缺血缺氧性损害 颅内压的解剖学基础 颅腔及其内容物 脑组织 脑脊液 血液 是组成颅内压的解剖学基础 脑组织 1400g 80 90 脑脊液 150ml 10 血液 75ml 2 11 颅高压的常见病因 脑组织体积增加 脑血容量增加 脑脊液容量增加 颅内占位病变如脑肿瘤 脑出血 脑脓肿 颅腔异物等 脑细胞外的液体聚集 血管源性脑水肿 高颅压状态的急性病理生理改变 脑血容量的减少 脑脊液容量减少 局灶性颅内压升高 脑组织从压力高的部位向压力低的部位发生偏性移位和 或 轴性移位 脑脊液循环 脑脊液由侧脑室 第三脑室 第四脑室的脉络丛和室管膜细胞分泌及软脑膜血管和脑毛细血管滤出 经室间孔 中脑导水管进入蛛网膜下腔 通过单向蛛网膜绒毛管道进入静脉窦的血液内 一般人通常每日产生800ml脑脊液 脑组织移位 常常造成致命性的危害 需要立即得到紧急处理 减少脑血量可以降低颅内压 高浓度吸氧和高压氧 辅助过度通气 PaCO2每下降1mmHg CBF减少2 PaCO2维持于25 30mmHg较为合适 体位 血压控制 石美鑫主编 实用外科学 人民卫生出版社2002年第二版 1349页 脑血液循环 脑的重量约占体重的2 安静情况下 每百克脑组织血流量一般为45 55ml min 整个脑血流量约为550 750ml min 占心输出量的15 脑耗氧量占全身耗氧量的20 脑损伤可导致脑缺血 脑损伤致死者中 早期脑缺血 缺氧的发生率高达80 90 创伤后24小时CBF减少可达200 300ml min GrahamDI FordI etal Ischaemicbraindamageisstillcommoninfatalnon missileheadinjury J JNeurolNeurosurgPsychiatry 1989 52 3 346 350 激光多普勒血流监测的证据 张赛采用激光多普勒血流监测仪监测了58例重型颅脑外伤病人伤后早期的脑血流 50例呈低灌注状态 7例处于脑充血状态 1例脑血流正常 张赛 薛凯 胡群亮 等 浅低温对重型颅脑创伤患者脑血流的影响 J 武警医学院学报 2006 15 6 528 532 高血压脑出血降压与转归 郑小敏 孙保华 快速降血压对高血压出血性脑卒中的不良影响 福建医药 2002年第24卷第6期 45 46 脑供血不足与颅内压 由于脑组织对氧的需求量较大 对缺血 缺氧的反应更为敏感 脑供血不足 造成脑细胞和血管内皮细胞缺氧 细胞肿胀 酸性代谢产物蓄积 多种原因共同促发脑水肿 颅高压和神经损害的发生 脑供血过多升高颅内压 脑供血过多增加脑血容量 超过脑血管自动调节功能的脑供血可导致脑过度灌注 脑的非阻力血管被动扩张 充血 毛细血管内皮通透性增高 血液成分渗出 导致脑肿胀和颅高压 此效应在血脑屏障受损时尤为明显 脑充血的TCD评价标准 1 脑底动脉平均流速 100cm s 2 脑底动脉流速与同侧颅外颈内动脉流速之比 3 WeberM CrolimundP SeilerRW EvaluationofposttraumaticcerebralbloodflowvelocitiesbytranscranialDopplerultrasonography Neuro surgery 1990 27 106一112 重症脑损伤脑充血的发生率 Weber等用TCD监测发现 急性重症脑损伤患者中46 发生脑充血 WeberM CrolimundP SeilerRW EvaluationofposttraumaticcerebralbloodflowvelocitiesbytranscranialDopplerultrasonography Neuro surgery 1990 27 106一112 合适的脑血流量 成人脑血流量目标值 45 55ml 100g min或550 750ml min 灰质平均脑血流量为76 10ml 100g min 白质为20 4ml 100g min 脑血流量下限和上限 脑血流量不宜低于15 20ml 100g min 210 280ml min 不宜高于60 70ml 100g min 840 980ml min 人脑梗死的CBF阈值为8ml 100g min BrJAnaesth 2006 97 26 38AACNClinIssue 2005 16 476 487WienKlinWochenschr 2007 119 46 55 主要的影像学脑血流监测手段 Xe CT SPECT PETCT CT和MR灌注成像 PETCT灌注显像 SPECT的灌注显像 SPECT的乏氧显像 影像学脑血流监测的优缺点 优点 相对直观 一目了然 可对脑血流量进行定量或半定量分析 可同时观察原发病变的发展和变化 多为无创监测手段 PETCT尚可反映脑代谢状态 缺点 设备体积庞大 不能在病房进行检查 不能进行持续监测 费用相对高昂 影像学脑血流监测指导的血压目标 保持脑血流量不低于15 20ml 100g min 不高于60 70ml 100g min TCD脑血流测定 CBF FVmean AV CosAI其中 FVmean为平均流速 AV为MCA截面积 AI为为超声束与血管间的交角 正常人大脑中动脉平均血流速度为65 17cm s 公认的缺血损伤的CBF阈值是15 20ml 100g min易受血管痉挛 血管硬化和血液流变学影响 Lindegaard比值 MCA流速 颈内静脉流速 可以帮助鉴别血管痉挛和高动力循环 TCD指导的血压目标值 CBF低限 210 280ml min 低于此限易发生继发性缺血缺氧损害 CBF高限 840 980ml min 高于此限易发生充血性脑水肿 TCD脑血流测定的优缺点 优点 无创 费用相对较低 有便携设备 可行床边检查 缺点 不能反映局部脑血流量 不能持续监测 易受血管痉挛 血管硬化和血液流变学影响 易受检查者技术水平的影响 TCD监测脑血流的准确性 预测和实测的ICP CPP均呈正相关 r 0 757 0 961 P均 0 01 安红伟 王群等 经颅多普勒对颅内压和脑灌注压的预测价值 郑州大学学报 医学版 2007年3月 第42卷 第2期351 354 激光多普勒血流监测仪 LaserDopplerFlowmetry 能够实时监测组织内微循环血流灌注的仪器 其主要的特点是能够连续监测 并能反映微循环的瞬间改变情况 激光多普勒血流工作原理 LDFVSTCD ChristianZweifel MarekCzosnyka etal AcomparisonstudyofcerebralautoregulationassessedwithtranscranialDopplerandcorticallaserDopplerflowmetry NeurologicalResearch 2010 VOL32 NO 425 427 激光多普勒血流监测指导的血压目标 不低于15 20ml 100g min 不高于60 70ml 100g min 激光多普勒血流监测的优缺点 可对局部病变部位血流量进行监测 床边监测 持续监测 可反映局部脑组织绝对血流量 只能给出一个相对值PU PU等于测量体积内血细胞的浓度 CMBC 和平均血细胞运动速度 V 的乘积微创监测手段 可能出现出血 感染等并发症 不能反映脑代谢状态 其他脑血流监测技术 热弥散血流测定 经脑双示踪剂稀释技术 对比增强超声技术 颈静脉热稀释法血流测定 临床更容易得到的指标 CBF CPP CVRCVR为脑血管阻力 指每ml血液在1分钟内流过100g脑组织所需要的压力 正常为1 3 1 6mmHg 100g min 主要由脑小动脉和微动脉平滑肌张力构成 主要受代谢因素影响 临床上常不能精确获得 TCD监测脑血流的准确性 预测和实测的ICP CPP均呈正相关 r 0 757 0 961 P均 0 01 安红伟 王群等 经颅多普勒对颅内压和脑灌注压的预测价值 郑州大学学报 医学版 2007年3月 第42卷 第2期351 354 CPPVSTCDandLDF ChristianZweifel MarekCzosnyka etal AcomparisonstudyofcerebralautoregulationassessedwithtranscranialDopplerandcorticallaserDopplerflowmetry NeurologicalResearch 2010 VOL32 NO 425 427 rCBF与CPP的关系 张赛 薛凯 胡群亮 等 浅低温对重型颅脑创伤患者脑血流的影响 J 武警医学院学报 2006 15 6 528 532 传统的CPP控制目标 正常情况下脑循环的灌注压 CPP 为80 100mmHg ICP正常 MAP在60 140mmHg的范围变动时 脑血管可以通过自身调节机制保持脑血流量恒定 现有指南的CPP推荐目标 2007版AANS 重型颅脑外伤救治指南 推荐 CPP 50mmHg 和2006版EUSI脑出血指南推荐 CPP 70mmHg 2007版AHA脑出血指南推荐 CPP 60 80mmHg CPP 130mmHg应采取积极降压措施 脑灌注压 CPP 脑灌注压 平均动脉压 平均颅内压CPP MAP MICP LewisPM SmielewskiP PickardJD etal Dynamiccerebralautoregulation Shouldintracranialpressurebetakenintoaccount ActaNeurochir Wien 2007 149 549 555 ICP与CPP ChristianZweifel MarekCzosnyka etal AcomparisonstudyofcerebralautoregulationassessedwithtranscranialDopplerandcorticallaserDopplerflowmetry NeurologicalResearch 2010 VOL32 NO 425 427 ICP监测 1960年 lundberg开始建议对脑损伤患者进行持续ICP监测 作为早期发现继发损伤的手段 近年来 多项非随机对照研究提示 ICP监测可能改善脑创伤 脑出血和蛛网膜下腔出血患者的转归 SteinerLA AndrewsPJ ICPandCBF BrjAnasesth 2006 97 26 38ZhongJ DujovnyM ParkHK NeurolRes 2003 25 339 350MauritzW JanciakI WienKlinWochenschr 2007 119 46 55 AANS 2007 脑创伤指南 1 TBI后GCS3 8分 头颅CT显示有异常的病人都应行ICP监护 这些异常包括 颅内血肿 脑挫裂伤 脑肿胀 脑疝或基底池受压 2 sTBI后头CT显示无异常的病人 但有下列情况者 年龄 40岁 一侧或双侧运动异常 收缩血压 90mmHg 也应行ICP监护 其他指南推荐的ICP监测适应症 AHA 2007 脑出血指南 GCS 9分 病情恶化考虑继发于ICP增高者 收缩压 180mmHg或平均动脉压 130mmHg 并有疑似颅内压升高的证据 AHA 2007 和EUSI 2006 脑出血指南 需要接受机械通气患者应持续监测ICP 颅内压监测 脑脊液压 CSFP 脑室内压 IVP 硬脑膜外压 EDP 硬脑膜下压 SDP 脑组织压 BTP 相对准确的颅内压 脑室导管连接换能器测量IVP为颅内压标准监测方法 AANS2003版脑创伤指南 AHA 2007 脑出血指南 EUSI 2006 脑出血指南 目标血压 平均动脉压 颅内压 脑灌注压MAP MICP MCPP 2007AHA脑出血指南血压管理目标 平均动脉压 150mmHg或收缩压 200mmHg时积极降低血压 目标血压 平均动脉压110mmHg或160 90mmHg 2006版EUSI脑出血指南血压管理 有高血压病史或慢性高血压的体征 ECG 视网膜 收缩压 180mmHg和 或舒张压 105mmHg 如果治疗 目标血压为170 100mmHg或MAP为125mmHg 无高血压病史 收缩压 160mmHg和 或舒张压 95mmHg 目标血压为150 90mmHg或MAP为110mmHg 颈静脉血氧饱和度 SjvO2 颈静脉血氧饱和度 SjvO2 是最早出现的脑代谢相关监测手段 正常值 55 75 队列研究显示 SjvO2低于50 脑损伤患者死亡率增加1倍 SjvO2的监测手段和目标值 间断监测 通过导管反复采血测定血氧饱和度 持续监测 在颈内静脉插入光纤探头来测定血氧饱和度 Sjv0275 时提示脑过度灌注 MoppettIK HardmanJG Modelingthecausesofvariationinbraintissueoxygenation J AnesthAnalg 2007 105 4 1104一1112 颈静脉血氧饱和度 SjvO2 schoon等将135例脑外伤患者根据人院后第l天内的SjvO2值分成2组 A组SjvO2异常 即SjvO2 75 或 55 B组SjvO2正常 55 75 结果A组发生颅内压增高的危险性比B组高4 5倍 死亡的危险性高2 3倍 SchoonP BenitoMoriL etal Incidenceofintracranialhypertensionrelatedtojugularbulboxygensaturationdisturbancesinseveretraumaticbraininjurypatients ActaNeurochirsuppl 2002 81 285 287 32例重型脑损伤病人SjvO2的观察 席炜滨 汤友林 等 重型颅脑损伤颈静脉氧饱和度变化及影响因素 中国危重病急救医学 2001 6 350 SjvO2的局限性 不能反映局部脑组织氧代谢 经颅脑氧饱和度监测 光线穿过色基时被散射和吸收 衰减程度与色基浓度相关 Beer Lambert定律 700 1000nm波长的近红外光具有良好的组织穿透力 衰减程度与血红蛋白中的铁和细胞色素aa3中的铜含量呈正比 氧合血红蛋白与去氧血红蛋白的光吸收波长不同 由此可以计算出组织氧饱和度 近红外光谱仪的应用 包括美国的INVOS系列和日本的NIRO系列 rScO2 65 80 低于55 应提高血压 优点 无创和连续 缺点 70 的成分来自静脉血 难以排除颅外组织对光线的吸收和散射 PbtO2的监测 PbtO2是指氧从毛细血管克服弥散阻力到达脑组织的氧利用器官一线粒体这一弥散通路上 组织内物理性溶解的氧的压力 其大小直接与脑组织细胞水平的氧利用有关 正常参考值为16 40mmHg 10 15为轻度低氧 9mmHg为重度低氧 PbtO2的主要影响因素 吸入氧浓度 脑灌注压 脑血流量 血红蛋白浓度 脑细胞功能状态 探头的放置位置 PbtO2的监测方法 Licox监测仪极谱分析技术 Clark电极 可监测PbtO2和脑温 采样范围约为14mm2 Neurotrend监测仪使用光纤电极 可监测脑组织PbtO2 PbtCO2 pHbt和脑温 PbtO2指导下的血压