新式剖宫产术中娩头困难98例分析.doc

新式剖宫产术中娩头困难98例分析【摘要】目的探讨新式剖宫产术中娩头困难的原因及防治措施。方法对98例单胎头位新式剖宫产术中娩头困难的临床资料进行回顾性分析。结果98例单胎头位新式剖宫产术中娩头困难患者的胎头娩出平均时间为72s，发生新生儿窒息6例，子宫切口撕裂9例，术中出血2例。娩头困难主要与胎头高浮(35例)、胎头深嵌(14例)及麻醉效果不佳(11例)等有关。结论新式剖宫产在合并胎头高浮、胎头深嵌、麻醉效果不佳时更容易发生娩头困难，术中根据不同原因采取不同的防治措施，可有效地减少娩头困难的发生，降低母儿并发症。 【关键词】 剖宫产术；胎头；切口；麻醉；分娩并发症近几年，新式剖宫产已在临床广泛应用。与传统纵切口术相比，新式剖宫产术虽有手术时间短、术中出血少、切口愈合快且美观等诸多优点，但发生娩头困难相对较多。笔者重点探讨头位新式剖宫产发生娩头困难的原因及防治措施。1 资料与方法1.1 一般资料 我院2004年7月2005年6月单胎头位施行新式剖宫产1602例，其中一次徒手取胎头未成功而发生娩头困难98例，发生率为6.12%，该组孕妇年龄2243岁，平均29岁，孕周3242周，平均38周。1.2 手术方法 手术操作按照马彦彦的手术方法与步骤1。25例采用硬膜外麻醉，73例采用腰硬联合麻醉。2 结果2.1 术中情况 98例娩头困难胎头娩出时间为40156s，平均72s，新生儿体重16504450g，平均3450g，发生新生儿轻度窒息5例，重度1例，窒息发生率为6.12%，子宫切口撕裂9例，术中失血量≥400ml 2例。2.2 术中娩头困难的原因 胎头高浮35例，占35.71%；胎头深嵌14例，占14.29%；巨大胎儿及胎头过大10例，占10.20%；麻醉效果不佳11例，占11.22%；切口过小8例，占8.16%；产妇肥胖6例，占6.12%；医源性因素5例，占5.10%；以上几种因素并存9例，占9.18%。2.3 术中娩头困难的处理 35例胎头高浮经抬高床头，下推胎臀，再次手取胎头成功32例，采用产钳助娩3例。14例胎头深嵌经上拉胎肩，使胎头从盆腔退出，再手取胎头成功11例，经台下助手自阴道上推胎头，再手取胎头成功3例。巨大胎儿、胎头过大、产妇肥胖、切口过小者立即延长腹壁及子宫切口，其中15例行子宫切口上缘多点小⊥形剪开，9例行子宫U形切口。11例麻醉效果不佳者3例静脉用氯胺酮起效后快速娩出胎儿，8例延长切口后娩出胎头。3 讨论3.1 新式剖宫产术中娩头困难的原因分析 新式剖宫产为改良的腹壁横切口子宫下段剖宫产，由于腹壁横切口上缘对胎头有直接的阻挡，相对容易发生娩头困难。若麻醉效果不佳或产妇肥胖，腹壁切口上下方之筋膜、脂肪及两侧腹直肌均占据一定空间，使切口相对过小，也限制了子宫切口的暴露，更容易发生娩头困难，本组资料17.35的娩头困难与此有关，且麻醉效果不佳均发生于硬膜外麻醉病例。胎头高浮时，由于胎头未变形，取头时易滑脱，使胎头位置升至或横卧于切口之上，加上腹壁切口上缘对胎头的阻挡，使娩头困难，本组35.71的娩头困难为胎头高浮所致，可见胎头高浮是娩头困难的主要原因，术前应予重视。巨大胎儿、胎头过大者由于胎头娩出径线增加，行常规腹壁及子宫切口亦易造成切口相对过小致娩头困难。近年，由于产程中监护措施加强以及助产措施减少，第二产程中胎头深嵌情况下剖宫产术并不少见，本组资料14.29%属此情况，胎头深嵌者多已经过充分试产，先露低下，产瘤形成，子宫下段软而薄，术中很难托出胎头，且易发生子宫切口撕裂及术中出血，术中不容忽视。本组资料显示5.10%的娩头困难与娩头手法不当有关，9.18%的娩头困难为多种因素所致，影响因素越多，娩头所需时间越长，对胎儿影响越大。3.2 防治措施3.2.1 新式剖宫产术中娩头困难的危害 剖宫产的目的是母儿安全，并力求减少母儿并发症，若术中娩头困难，延长了胎儿娩出时间，将对胎儿造成较大损伤。有报道2若子宫切开至胎儿娩出间隔超过150s时，胎儿误吸羊水及新生儿窒息发生率增加，因此，无论何种原因致术中娩头困难，都应根据具体情况以最快的速度和最安全的方法娩出胎头。为避免娩头困难的发生，术前对产妇情况、胎儿大小、胎头高低、子宫下段形成及麻醉效果等应全面了解。3.2.2 麻醉方法的选择 新式剖宫产要求麻醉诱导迅速，肌肉松弛良好，安全无痛，因此最好选择腰麻或腰硬联合麻醉。对术前发现麻醉效果不佳，若母儿情况允许，可适时延缓手术，若情况紧急，则延长切口，必要时横断部分腹直肌以利胎儿娩出。3.2.3 腹壁及子宫切口的选择 胎头大、高浮、产妇腹壁脂肪厚者，腹壁及子宫切口宜偏高、稍大，不要盲目追求小切口，以免发生切口梗阻；胎头深定者切口宜低；对于瘢痕子宫二次剖宫产时切口应选择在瘢痕上，两侧采用剪开法。若术中发现切口过小应立即延长切口。本组15例子宫切口相对过小娩头困难，采用切口上缘多点小⊥形剪开法，即在子宫切口上缘自正中向两侧间断竖剪35处12cm小竖切口，以扩大子宫切口，待胎儿娩出后，随子宫收缩，剪开的小竖切口相应缩短，不影响子宫切口的缝合，不增加出血量，效果较好，值得推广。3.2.4 胎头高浮的处理 若术前发现胎头高浮，应考虑到有娩头困难的可能。术中破膜后先吸羊水，并抬高床头使胎头下降，术者一手下推抬臀待胎头枕骨达切口后固定，另一手进入宫腔将胎头向子宫切口处撬起，同时助手将腹壁及子宫切口的上缘向上牵拉，协助娩头，必要时延长切口或直接产钳助娩。3.2.5 胎头深嵌的处理 胎头深嵌者多已经过充分试产，此时胎头已卡在骨盆腔内，很难托出，遇此情况可采取以下方法：若麻醉允许，可取头低臀高位，借助重力作用，使胎头退出盆腔；上拉胎肩，待胎头从骨盆松动后再手取胎头；由台下助手经阴道上推胎头，使胎头退出骨盆再手取胎头；采用剖宫产产钳将胎头牵出；当胎头完全嵌入骨盆而上述方法失败时可在子宫横切口的基础上行⊥形切口，牵胎足，以臀位牵引娩出胎儿，但此方法由于子宫横竖两切口交叉处不易愈合，应尽量少用。3.2.6 避免医源性娩头困难 医源性娩头困难是指胎头、切口、麻醉因素以外的娩头困难，主要为术者娩头手法不正确所致。因此，术者术前对胎儿所取的位置应心中有数，术中娩头之手掌要达到枕额周径或枕下前囟周径的平面，采取屈肘上托力娩出胎头，这样可有效地减少娩头困难的发生。【参考文献