青年人脑卒中.ppt

青年人脑卒中 典型病例 患者女 43岁 反复发作右侧肢体活动不灵2年 加重2周入院 患者于2年前无明诱因的出现右侧肢体活动不灵 每次发作2 3分钟 休息或平卧后完全缓解 有高血压病史7年 最高血压170 110mmhg 查体 无阳性体征 颅脑 示 左侧尾状核头部外侧见 典型病例 的低密度病灶 可诊断 短暂性脑缺血发作 高血压病 概念 青年人脑卒中是指18 45岁之间青年人发生的脑血管疾病 流行病学 欧美发达国家的青年脑卒中约占全部脑血管病人的5 8 青年脑卒中在我国及发展中国家约占全部脑血管病人的10 左右 青年卒中的病因分类 Marth等学者按照病因将脑卒中病因分类如下1大动脉疾病 颈动脉和椎动脉撕裂 同型半胱氨酸血症 多发性大动脉炎 2小动脉疾病 高血压所致血管病变 偏头痛 可逆性脑血管收缩综合症 3心源性栓塞瓣膜病 房颤 心肌梗塞 卵圆孔未闭 房间隔缺损 青年脑卒中病因分类 4易栓倾向 抗磷脂综合症 蛋白C S缺失 抗凝血酶缺陷 5遗传性 病等 青年脑卒中的特殊性 病因复杂繁多 潜在病因一百多种 可粗略分为两大类 第一大类 常见于老年人群 传统的危险因素在青年人群中普遍提前 如动脉粥样硬化 高血压 糖尿病 心脏病 烟酒 肥胖 活动减少等 约占青年人脑卒中病因的20 左右 列第一位 第二大类 少见的 主要发生于年轻人群的病因 可再分为以下几类 一脑血管畸形或先天发育异常二感染三自身变态反应四少见的心源性栓子五凝血机能亢进或出现异常成分六遗传基因突变七血管损伤八其他 脑血管畸形MoyaMoya病 脑血管动静脉畸形 瘘 夹层动脉瘤先天发育异常 血管壁纤维肌肉发育异常 颈动脉扭结 盘绕 发育不良和蜿蜒扩张等 新生物性血管内皮病等 感染钩端螺旋体性血管闭塞性脑梗死肉芽肿性动脉炎 结核 梅毒感染性动脉炎 单纯疱疹病毒 支原体肺炎 疟疾 立克次体病 布鲁杆菌热 霉菌病 AIDS等寄生虫感染 脑囊虫 肺吸虫等 自身变态反应 多发性大动脉炎系统性动脉炎 Wegener综合征 风湿性动脉炎 结节性动脉炎 溃疡性结肠炎胶原病等 心源性栓子 少见的瓣膜病变 二尖瓣脱垂 瓣环钙化 感染性心内膜炎 恶液质 无菌性心内膜炎风湿性心脏病 心房纤颤 病窦综合征心房粘液瘤 心脏横纹肌瘤 心脏毛细血管纤维弹性组织瘤 扩张型心肌病心脏手术或导管术后房间隔 室间隔缺损伴返流 附壁血栓形成 凝血机能亢进或出现异常成分 蛋白C S缺乏高纤维蛋白原血症 抗凝血酶 缺乏 血小板增多症 血小板高聚集 DIC 镰状细胞贫血 地中海贫血 PNH 红细胞破裂后释放出促凝物质和补体 前激肽释放酶缺乏 酒精中毒血液中出现异常成分 抗磷脂抗体 浆细胞病或骨髓增殖综合征时分泌的免疫球蛋白等蛇咬伤 遗传基因突变 CADASIL 伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病MELAS 线粒体脑肌病伴乳酸中毒和中风发作Fabry病 弥漫性体血管角质瘤 家族性磷脂贮积病而影响血管Marfan综合征 蜘蛛指 眼病 心血管病如房室动脉瘤 血管损伤颅脑外伤 手术 插入导管 穿刺等 其它偏头痛口服避孕药Sneddon综合征环枢椎半脱位 骨硬化病静脉血栓脱落 脂肪栓子 纤维软骨栓子 气拴 异物栓子 瘤栓 囊状动脉瘤远端栓子 羊水栓子 新的危险因素层出不穷 近年来与青年脑卒中发生关系密切的遗传 代谢 生活方式 心理社会等新的危险因素不断被发现 简述如下 代谢相关性危险因素 1 脂蛋白a 与高血压 糖尿病 高血脂无关的脑卒中一个独立危险因素 许多青年脑梗塞患者仅有Lp a 水平升高而无其它危险因素 而且Lp a 水平比老年患者明显增高2 同型半胱胺酸高同型半胱胺酸血症与心 脑血管疾病 大动脉栓塞 静脉血栓形成关系密切 血中同型半胱胺酸水平每上升5 mol L 脑卒中的相对危险度增加1 5倍 遗传易感性标志 ApoE与心脑血管疾病 淀粉样血管病 Alzheimer病密切相关 其基因多态性可能是动脉粥样硬化发展早期个体差异的主要原因 ApoE的三种等位基因频率约为 20 04 30 83 40 13PCR RFLP技术分析 4可能是青年人ACI的一种遗传易感标志 4有致动脉粥样硬化作用 血管紧张素转化酶 ACE 基因多态性 ACE基因多态性与缺血性心 脑血管疾病关系密切 基因型有插入型 Insert I 和缺失型 Deletion D 两种 纯合的缺失型DD基因型与缺血性心 脑血管疾病关系最为密切 国内报道脑梗死患者中DD基因频率为0 43 0 45 国外报道约为0 17 0 21 同型半胱胺酸代谢酶亚甲基四氢叶酸还原酶 胱硫醚酶合成酶蛋氨酸合成酶三种酶活性及其基因多态性与青年脑卒中发生关系很大 社会经济因素低文化水平低经济收入早期营养不良出生体重过低或过高以上均增加了青年人脑卒中的危险 可能与不良饮食结构 不健康生活方式 节约基因的过度活化 糖代谢异常 胰岛素抵抗等有关 其它颈部血管杂音意味着局部动脉粥样硬化形成 发生脑卒中的危险性明显增加 在西方人群中更明显 抗氧化维生素缺乏维生素C 维生素E和胡萝卜素缺乏与血压升高和动脉粥样硬化有关 也可导致青年人脑卒中 常见病种 1高血压动脉粥样硬化 约占青年人脑梗塞的20 左右 故仍是青年人脑梗塞最主要的病因 高血压诱发脑梗塞的机制是 长期高血压可直接作用于脑基底部穿通动脉及基底动脉的旁中央支 使小血管发生透明脂肪样变 致微梗塞或动脉瘤形成 1 另一方面 高血压可机械性地刺激和损伤大血管或较大血管的内皮细胞 促使动脉壁粥样硬化斑形成 因而使脑血流量减少 青年人高血压患者越来越多 2非动脉硬化性血管病变 2 1夹层动脉瘤 为头颈部血管内血液穿透至血管内膜下继发血肿并沿血管长轴在血管壁间扩展而形成 常伴有血管内膜损伤 本病为青年人脑梗塞的常见原因 文献报道本病在35岁以下脑梗塞中占26 究其原因 Hart等认为外伤后夹层动脉瘤是青年脑梗塞最主要的血管因素 结缔组织疾病Danles Elhers Panles病 型也易导致夹层动脉瘤形成 2 2多发性大动脉炎 自身免疫反应所致的主动脉及其主干分支的慢性进行性炎症 主要侵犯主动脉弓 头臂动脉 颈总动脉 锁骨下动脉 肾动脉 肠系膜动脉等 东方人和女性常见 国人发病率高 受累动脉呈节段性内膜增厚 胶原纤维增生 动脉壁有慢性炎症伴淋巴细胞浸润 最终导致管腔狭窄 闭塞 血栓形成 临床上缺血性脑血管病可表现为TIA 脑梗塞 腔隙梗塞 分水岭梗塞 颈动脉及基底动脉皆可受累 甚至累及脊髓 造成截瘫 病程早期和急性期应用大剂量肾上腺皮质激素可抑制炎症过程 缓解病情 2 2主动脉弓综合征 主动脉弓综合征 颈动脉和椎动脉狭窄和闭塞 可引起脑部不同程度的缺血 出现头昏 眩晕 头痛 记忆力减退 单侧或双侧视物有黑点 视力减退 视野缩小甚至失明 咀嚼肌无力和咀嚼疼痛 脑缺血严重者可有反复晕厥 抽搐 失语 偏瘫或昏迷 上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力 发凉 酸痛 麻木 甚至肌肉萎缩 2 2多发性大动脉炎 2 诊断标准 发病年龄 40岁 40岁前出现症状或体征 肢体间歇性运动障碍 活动时一个或多个肢体出现逐渐加重的乏力和肌肉不适 尤以上肢明显 肱动脉搏动减弱 一侧或双侧肱动脉搏动减弱 血压差 10mmHg 双侧上肢收缩压差 10mmHg 锁骨下动脉或主动脉杂音 一侧或双侧锁骨下动脉或腹主动脉闻及杂音 血管造影异常 主动脉一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞 病变常为局灶或节段性 且不是由动脉硬化 纤维肌发育不良或类似原因引起 符合上述6项中的3项者可诊断本病 此标准诊断的敏感性和特异性分别是90 5 和97 8 2 3其他原因引起的血管炎 如肉芽肿性血管炎 梅毒 结核性脑膜炎 球孢子菌病 人代谢缺陷所致动脉病变 化脓性脑膜炎都可使脑动脉发生炎症而闭塞 诸如结节性动脉周围炎 SLE脑动脉炎 肉芽肿性脑动脉炎 风湿性脑动脉炎 硬皮病并发脑动脉炎及非特异性脑动脉炎多种性质的脑动脉炎 感染性和非感染性 均可导致脑梗塞 2 4CADASIL 1977年Sourander等首先描述 家族遗传性 中年起病 反复缺血性脑卒中发作并进行性加重 伴智力障碍为临床特征的非动脉硬化性 非淀粉样变性脑血管病1993年TourinierLasserve等将此病基因定位于第19号染色体短臂 并命名为伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病 CADASIL 1996年确定本病为NOTCH3基因错义突变 CADASIL诊断标准有明确家族史 没有动脉硬化的危险因素中年发病 平均发病年龄 岁 主要表现为进行性加重的皮层下梗塞症状 智能减退 痴呆 情绪紊乱和偏头痛等 CT及MRI显示 广泛多发性脑白质病变和梗死灶皮肤和脑组织活检没有动脉硬化和淀粉样变性 超微结构可找到嗜锇颗粒基因检查19号染色体NOTCH3基因第4外显子错义突变 2 5Moyamoya病 烟雾病 颅底异常血管网病 动脉造影脑基底部的异常血管网酷似吸烟者吐出的烟团而得名 临床表现变异大 20岁以下患者以发作性肢体无力或偏瘫等缺血症状多见 20岁以上则多表现为蛛网膜下腔出血 确诊依靠脑血管造影 DSA和MR联合应用可更好显示血管病变和脑内小梗塞灶 2 6可逆性脑血管收缩综合征 RCVS是指脑血管可逆性 节段性收缩 舒张异常的一组症状 女性常见 发病年龄45岁左右 是青年卒中重要原因之一 以剧烈头痛 典型者为雷击样头痛 为特征性临床表现 伴或不伴有局灶性神经功能缺损或癫痫发作的临床综合征多于发病后1 3个月恢复 一周内的并发症蛛网膜下腔出血 22 脑出血 6 梗死 可逆性脑血管收缩综合征 癫痫 3 可逆性后部脑白质病变 9 缺血性脑血管病包括TIA 16 脑梗死 6 多见于发病2周 诊断 血管造影 MRA CTA或者DSA 证实的脑动脉的脑动脉串珠样改变 节段性收缩12周后再次造影 MRA CTA或者DSA 显示动脉完全或者基本正常 尼莫地平或者维拉帕米是被证实有效的一项治疗药物 但对并发症未肯定疗效 3心源性脑栓塞 过去 风心病脑栓塞是最常见的原因 但近年来二尖瓣脱垂和卵圆孔未闭 心律失常则为主要原因 其次为心肌病变和心房粘液瘤 心肌梗死等 患者女性多于男性 起病急 多为大脑中动脉供血区受损 预后不好 3 1 二尖瓣脱垂 MVP 二尖瓣脱垂的房壁血栓脱落及血小板的高凝状态以及并发的细菌性心内膜炎和心律失常均可引起脑梗塞 国外资料肯定了MVP与脑梗塞的关系 并认为年轻人不明原因的脑梗塞1 3与MVP有关 3 2卵圆孔未闭 卵圆孔未闭在青年心源性脑梗塞占很大比例 青年人脑梗塞患者约35 45 有卵圆孔未闭 Femaudo等统计了10例由于心源性栓塞造成的脑梗塞患者中有5例是由卵圆孔未闭引起的 卵圆孔未闭时来自静脉系统的逆行栓子可直接通过由右到左分流通道进入动脉系统 形成栓子 卵圆孔未闭 1卵圆孔未闭是卒中的解剖基础但应寻找栓子的来源 不明原因的青年卒中20 栓子来源来自盆腔深静脉血栓合并卵圆孔未闭 盆腔静脉磁共振有助于发现血栓来源2经食道超声或经胸超声可发现大的或小的右向左分流 静息时左向右分流 以及发现其他房间隔缺损 3 3其它 青年患者心肌梗死附壁血栓形成 心脏室壁瘤 房间隔动脉瘤 房颤 心房粘液瘤及感染性心内膜炎 病态窦房结综合征 原发性心肌病等也可导致心源性脑梗塞 所以对青年脑梗塞要作详细的心脏检查 4偏头痛 Hindfelt曾报道偏头痛在青年脑梗塞患者中仅次于高血压和口服避孕药 是第三位危险因素 且女性偏头痛者为明显 国内吕莹等报道20例青年偏头痛患者有10例脑梗塞以偏头痛为病因 偏头痛相关脑梗塞的发生是神经机制 血流动力学改变 血管壁损伤以及各种血管活性物质代谢异常共同作用而导致脑血流量减少 激活体内凝血物质 释放血小板活性产物以及血管内皮细胞活性产物使血管痉孪收缩 最终导致脑梗塞 5妊娠 其机制为血管痉挛和血液学高凝状态导致了脑梗塞的发生 占全部青年脑梗塞的5 有报道妊娠和围产期妇女脑梗塞危险性较同年龄组高13倍 8 6口服避孕药 可造成血液学高凝状态 血管内膜增生 代谢障碍 故高血脂 偏头痛 吸烟患者服用避孕药时脑梗塞的发生危险性明显增加 9 但也有口服低剂量避孕药并不增加脑梗塞危险性的报道 可能与避孕药成分组成及雌 孕激素含量有关 10 有待进一步研究 7血液异常 多种血液病可导致脑梗塞 血液病占不同病因脑梗塞的8 左右 包括血细胞异常和凝血及纤溶系统功能障碍等 7 1血细胞疾病 7 1 1骨髓增生性疾病 1 真性红细胞增多症 红细胞及红细胞压积增高导致高粘血症和血流减慢 可引起脑梗塞 2 继发性红细胞增多症 原发性血小板增多症也是脑梗塞的危险因素 骨髓增生性疾病 7 1 1骨髓增生性疾病 1 真性红细胞增多症 红细胞及红细胞压积增高导致高粘血症和血流减慢 可引起脑梗塞 2 继发性红细胞增多症 原发性血小板增多症也是脑梗塞的危险因素 镰状细胞病 7 1 2镰状细胞病脑梗塞是镰状细胞病的常见并发症 机制不清 镰状细胞危象时全血粘度增高和红细胞异常可导致大 小动脉闭塞引起脑梗塞 7 1 3其它 如阵发性睡眠性血红蛋白尿 血小板减少症 白血病 血管内淋巴瘤亦均有引起脑梗塞的报道 8不良生活习惯 如吸烟 酗酒等 吸烟是脑梗塞的肯定的危险因素 调查表明 35岁的吸烟者发生脑梗塞的危险性是不吸烟者的3倍 因此 吸烟者 特别是年轻吸烟者处于脑梗塞发病的极度危险中 吸烟可增加动脉硬化程度 改变动脉血流状态及降低动脉搏动指数 刺激血小板聚集从而减少血流量 长期大量饮酒是中青年脑梗塞的又一危险因素 饮酒可以使胆固醇升高 促进动脉硬化 酒精使红细胞压积和血粘度升高 血流缓慢 同时饮酒诱发心律失常 心室异常运动和高血压 增强血小板聚集和凝血酶活性 增强红细胞聚集而促使血栓形成 9颅脑外伤 外伤颅脑损伤后 脑血流的自动调节功能受损 易发生脑缺血 外伤后缺血缺氧是造成继发脑损害的重要原因 脑外伤后免疫分子改变 氧自由基对外伤性脑水肿的产生也与外伤后缺血密切相关 尽管颅脑损伤后脑灌注压可以大于 等于或小于正常 但局部的缺血总是存在的 另外 动脉血管内膜损伤及大脑中动脉近端在颅底挫伤 形成附壁血栓 外伤时头过伸 外旋 颈椎侧突 横突牵拉 颈内动脉内膜和中层撕裂可形成血栓 颈内动脉颅外段或椎动脉扭曲痉挛 压迫导致急性脑梗塞 10抗磷脂抗体综合征 APS 抗抗磷脂抗体磷脂抗体综合征是指由抗磷脂抗体 抗体 引起的一组临床征象的总称 临床表现 主要为血栓形成 习惯性流产 血小板减少和神经精神症状等 在同一患者可以有一种表现 也可有多种表现 但诊断必须具备两个条件 即aPL阳性和相应临床表现3aPL阳性包括 狼疮抗凝物质 LA 抗磷脂抗体 抗磷脂酸抗体 抗磷脂酞丝氨酸抗体4抗磷脂抗体aPL出现在50 的狼疮病人或其他结蹄组织疾病患者 例如类风湿关节炎和巨细胞动脉炎病人中 5可表现反复发作的静脉或动脉血栓 自发性流产和网状青斑是脑梗死的独立危险因素 6血管炎被认为脑梗死的机制 血管造影可发现多发性血管狭窄抗凝或抗血小板有效 必要时用环磷酰胺治疗 11动脉撕裂 1颈动脉或椎动脉撕裂可以是自发性的 也可以是创伤后导致的 颈动脉撕裂占15 45岁卒中的10 25 自发性颈动脉撕裂发生率2 5 3 10万 年2颈动脉撕裂的临床表现2 1局部症状 颈部或半侧面部疼痛 75 同侧honer氏征 保留面部出汗35 XII IX X神经麻痹 2 2缺血症状 或脑梗死3椎动脉撕裂常有颈痛或后循环缺血的症状颅内段出血可引起假性脑膜炎 颈动脉撕裂 4缺血症状常出现动脉撕裂在一周以内 也可出现一月以内 5急性期治疗抗凝为主 肝素 华法林6对椎动脉外段撕裂必须做腰穿排除蛛网膜下腔出血 7严重脑梗死存在出血危险故抗凝治疗必须慎重 8对轻微的有局部症状的只口服ASP300毫克 天9许多撕裂动脉可在3 6个月实现再通 无需外科干预 12蛋白C和蛋白S缺乏症 蛋白C系统是人体内重