医疗行为与医患法律关系.ppt

医疗行为与医患法律关系 陈方秀 第一节医疗行为第二节医患法律关系第三节医疗合同 第一节医疗行为 一 医疗行为的概念 狭义的医疗行为即诊疗护理行为 指通过各种检查 使用药物 器械及手术等方法 对疾病作出判断和消除疾病 缓解病情 减轻痛苦 改善功能 延长生命 帮助患者恢复健康的活动 广义的医疗行为 指在疾病的预防 诊断 治疗 护理以及对身体的矫治过程中 医务人员以其专业的医学知识和技术对人体产生有益影响的行为 广义的医疗行为包括以下医疗行为 1 诊疗目的性医疗行为 临床性医疗行为 即上述狭义的医疗行为 2 非诊疗性行为 仅以美容为目的的整形手术 变性手术 非治疗性堕胎手术 人工辅助生育 安乐死以及实验性医疗行为 使用危险与疗效均属未知的新药物或新技术 其目的主要是为了医学进步 而诊疗的目的居于次要地位 美容行为与医疗行为 美容行为包括两类 生活美容与医疗美容 医疗美容行为属于医疗行为 生活美容 包括美容知识咨询与指导 皮肤护理 化妆修饰 形象设计和美体等服务项目 由内贸行政主管部门按开业标准和 职业技能鉴定规范 进行监督管理 医疗美容 是指使用药物以及手术 物理和其他损伤性或者侵入性手段进行的美容 包括重睑形成术 假体植入术 药物及手术减肥术等医疗项目 医疗美容服务必须遵循 医师法 医疗机构管理条例 执行 医疗美容管理办法 在经过卫生行政部门执业登记 领取 医疗机构执业许可证 后方可营业 并接受卫生行政部门的监督管理 二 医疗行为的特征 一 医疗行为具有潜在危险性英国民事责任和人身赔偿皇家委员会认为 在医生与其病人之间有一种特殊的 几乎是独特的关系 在医疗方面作出的决定包含有某些风险 有时是灾难的 甚至是致命性的风险 1 医疗器械和设备能力有限造成的潜在风险 2 对疾病发生 发展认识局限性造成的风险 3 对就医者临床症状表现与疾病本质认识局限性造成的风险 4 医师的认识水平局限性造成的风险 二 医疗行为具有试验性接诊 推断可能所患疾病 鉴别诊断 初步诊断 拟订治疗方案 调整治疗方案医生往往要根据自己的临床经验 患者病情的发展采取一般认为是最佳的措施随机应变地处理 三 医疗行为具有高度专业性论断医疗行为的责任时 不能舍弃医学技术的要求 而仅就行为人的主观意志来判断 四 医疗行为具有一定的人身侵害性医疗过程从开始就同时存在着 获益 和 致害 的双向可能性 作为医者 无论具有多么高超的医术 都无法绝对保证他所实施的医疗行为只会向 获益 的方向发展 因此 法律允许这种具有侵袭特征的医疗行为在一定程度上具有合法性 可允许危险 可允许危险判断的标准 1 主观上 实施侵袭性医疗行为的主体有无履行注意义务 即以足够的谨慎和勤勉来保护患者生命健康 有无确定患者的疾病与健康状况属于这种侵袭性医疗行为的适应症 有无给予患者充分的说明及采用相应的预防危险结果发生的防范措施 2 客观上 实施侵袭性医疗的主体实施前有无认真全面地检查患者身体 确定具体的实施方案和防范风险结果出现的措施 验证实施仪器 设备与药物的性状 实施时是否严格按照医学规章制度和诊疗操作常规进行 实施过程中发现与实施前诊断不相符合的医学问题时 在无生命危险的情况有无及时与患者及家属沟通 说明 获得患者和或家属许可实施新的变更的医学行为 3 医学上实施侵袭性医疗行为的方法和手段是否成熟 稳定 得到医学界的认可 对于实验性 研究性的医疗行为 医学上是严格控制的 必须在经过完整的动物试验研究基础上 获得专门机构部门的认可 才能实施临床行为 在试验前 必须向就医者以书面形式忠实 全面地告知与说明 并获得就医者的理解 签名同意 五 医疗行为具有 公共性 我国卫生事业是政府推行的具有一定福利性的社会公益事业 医疗机构的宗旨是救死扶伤 防病治病 为公民的健康服务 医疗服务与能源 交通 教育一样 属于 准公共产品 第二节医患法律关系 一 医患法律关系的概念 法律关系 是指法律规范在调整人们行为过程中形成的以具体权利和义务为内容的社会关系 医患法律关系 是医方受患者的委托或其他原因 对患者实施诊断 治疗 护理等医疗行为所形成的权利义务关系 医患法律关系的主体是医疗机构和患者 内容是双方的权利和义务 客体是医疗行为 二 医患法律关系的类型 医疗合同关系无因管理关系强制诊疗关系 一 医疗合同关系 医疗合同关系基于医患双方缔结的合同而产生 医疗合同是医疗技术服务合同 医方为患者提供医疗服务 患者为此支付医疗费 医疗合同关系是最基本的医疗法律关系 医疗合同的成立也经过要约和承诺 医方开业并标明挂号费以及服务项目的行为应视为要约 而患方挂号的行为是承诺 医疗合同不同于一般服务合同 第一 医方在特殊情况下具有强制缔约义务 第二 医方的义务是手段义务非结果义务 第三 医疗合同的具体内容并非完全建立在双方意思表示的基础上 而是还要受到医学技术和规范的限制 医疗合同可以分为以下类型 1 一般医疗合同 患者委托医师治疗疾病或伤害而成立的合同 2 健康检查合同 指以疾病的发现而非诊治为目的而成立的合同 常见的健康检查包括考试 入学 工作 参加保险 结婚 观察胎儿发育等进行的检查 3 特殊医疗服务合同 指身体并无疾病或创伤 而因特别原因与医师成立的合同 如 无痛分娩 美容整形 人工受精 变性手术 器官移植 妊娠诊断等 4 强制医疗合同 强制医疗具有患者与国家之间的行政法律关系属性 也具有医患双方之间的医疗合同关系属性 二 无因管理关系 无因管理 指没有法定或约定的义务 为避免他人利益损失 自愿管理他人事务或为他人提供服务的行为 构成要件 1 为他人管理事务 2 为他人谋利益的意思 3 没有法定的约定义务管理人义务 1 适当管理 2 通知 3 报告 计算管理人权利 1 请求本人支付必要费用及其利息 2 请求本人清偿管理人因此负担的必要债务 3 请求本人负责补偿偿因管理事务而遭受的损失 医疗无因管理关系 一般是在患者处于昏迷 难以行使同意权的情况下成立 主要是基于以下三种情形 医务人员在医院外 发现患者加以治疗 对自杀未遂而不愿就医者 予以救治 无监护人在场的情况下 医院针对无行为能力的 非急危 患者进行的诊疗行为 三 强制诊疗关系 国家基于医疗的特殊性和对国民生命和身体健康的维护 在法律上赋予医疗机构或医务人员以强制诊疗和患者的强制受诊义务 我国 传染病防治法 及其 实施办法 突发公共卫生事件应急条例 规定了强制医疗的法定情形 强制诊疗关系本质上是一种卫生行政法律关系 它往往表现为非契约性 治疗行为的实施不需要患者的同意或委托 指定医院收治病人和管理病人的权力在于医疗卫生和其他相关行政部门 医务人员仅为国家使用人 医疗机构不能向患者收取费用 因强制治疗所支出的费用由国家拨款 强制缔约义务 强制缔约义务 指法律对于某些特殊的行业 强制其在相对人为利用其行业服务而发生要约时 有作出承诺而缔结合同的义务 医疗机构无正当理由 不得拒绝患者就诊 拒绝理由 1 无住院设施或病床床位已满可以拒绝要求住院的患者 2 因门诊患者已超过所能接受的能力可以拒绝新的患者 3 因为无相应的医疗设施可以拒绝要求提供特定医疗服务项目的患者 注意 举证 证明告之 转诊义务 三 医患法律关系的性质 一 几种主要观点 公益与行政法律关系说消费法律关系说民事法律关系说独立于民法和行政法的医事法律关系说 妻X1与夫X2因生育障碍到Y医院就医 2002年9月9日 两X与Y医院签订了 试管婴儿辅助生育治疗协议和须知 人工辅助生育存在多种治疗技术 IVF 体外受精和胚胎移植技术 和ICSI 单精子卵腔内注射技术 都是人工辅助生育的技术手段 协议和须知 中没有明确约定Y医院将采取哪一种技术为两X进行治疗 不过虽然双方没有书面约定采取何种技术进行治疗 但是综合分析相关证据可以推定 原 被告之间已经就采取ICSI技术达成合意 9月25日 X1向人民医院交纳了检查费 同日Y医院对X1进行了采卵手术并采集了X2的精子 医务人员在观察了X2的精子后 认为适宜按照IVF技术进行治疗 遂按照IVF技术操作 但是最终治疗未获成功 另查明 两原告向Y医院支付检查费 医药费等共计人民币6072元 为促进排卵 两原告在院外购买药品支出人民币5362 05元 两项合计11434 05元 原告请求按照合同法 消费者权益保护法及民法通则的规定 判令Y医院双倍赔偿医药费2 5万元 误工费1392元 精神抚慰金1万元 并公开赔礼道歉 消费者权益保护法 第2条消费者为生活消费需要购买 使用商品或者接受服务 其权益受本法保护 本法未作规定的 受其他有关法律 法规保护 消费者权益保护法 第49条经营者提供商品或者服务有欺诈行为的 应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失 增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务的费用的一倍原告主张本案应当适用消费者权益保护法 但消费者权益保护法侧重于通过规范经营者的行为 保护消费者在购买 使用商品和接受服务时应享有的权益 该法中所指的服务 是经营者为获取经济利益而提供的商业性服务 Y医院不是以盈利为目的的机构 不属于经营者 Y医院向社会公众提供的是公共医疗卫生服务 而不是商业服务 故本案不应适用消费者权益保护法 根据卫生部 国家中医药管理局 财政部 国家计委 关于城镇医疗机构分类管理的实施意见 的界定 非营利性和营利性医疗机构按机构整体划分 划分的主要依据是医疗机构的经营目的 服务任务 以及所执行的财政 税收 价格政策和财务会计制度的不同 非营利性医疗机构是指为社会公众利益服务而设立和运营的医疗机构 不以营利为目的 其收入用于弥补医疗服务成本 实际运营中的收支结余只能用于自身的发展 如改善医疗条件 引进技术 开展新的医疗服务项目等 营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构 政府不举办营利性医疗机构 政府举办的非营利性医疗机构享受同级政府给予的财政补助 其他非营利性医疗机构不享受政府财政补助非营利性医疗机构执行政府规定的医疗服务指导价格 享受相应的税收优惠政策 营利性医疗机构医疗服务价格放开 依法自主经营 照章纳税 第三节医患双方的权利与义务 一 医方的义务与权利二 患方的权利与义务三 患方的知情同意权与医方的告知义务 一 医方的权利义务体系 一 医方的权利1 诊疗权 包括疾病调查权 自主诊断权 医学处方权 诊疗权还包括一种特殊形态 强制诊疗权 2 医疗费用支付请求权3 对患方进行管理 二 医方的义务医方的义务是正确地诊断患者的疾病 并对其实行尽可能妥当的医疗救治行为 医方的合同义务体系包括三类 1 主给付义务 指合同关系固有的 必备的 并用以决定合同类型的义务 表现为医师的治疗护理义务 包括诊断 治疗 麻醉 手术 输血等具体治疗过程 2 从给付义务 为确保债权人利益最大程度的实现 辅助实现主给付义务功能的义务 一般根据诚实信用原则产生 包括转诊义务 制作并保存病历的义务 3 附随义务 合同履行过程中 依据合同性质 目的和交易习惯而应当履行的给付义务以外通知 协助 保密义务 包括 告知义务 保密义务 安全保护义务 疗养指导义务 协助义务等 转诊义务我国 医疗机构管理条例 第31条只规定了对危重病人的转诊义务 转诊事由 医疗设备或技术条件有限 转诊义务的履行原则 1 急救先行的义务 2 及时联系转诊医院 3 安全运送 4 提供病历资料医疗机构只能建议转诊 患者具有自主决定权 但在病情极不稳定或随时有危及生命可能情况下 无论是否转诊 均应签署一份书面文件 说明是在临床医师的充分说明和理解基础上作出的最终决定 转院途中去世谁该承担相应的损害赔偿 2010年9月上旬的一天 李某因与丈夫争吵被打 夜里喝下农药后被送往当地某镇卫生院 镇卫生院对李某采取了相关的急救措施后 由于医疗条件有限 便告知李某家属最好转院 免得耽误治疗 李某在被亲属送往20千米之外的市医院途中死亡 经申请医疗事故技术鉴定 结论是镇卫生院对病人李某的急救措施符合医疗规范 并无不当 李某死因主要在于体质虚弱 饮用农药过多所致 而对转院过程中医院是否存在过错责任 只字未提 同时庭审查明 镇卫生院没有安排医护人员协助护送和采取相应的救助措施 合同法 第92条规定 合同的权利义务终止后 当事人应当遵循诚实信用原则 根据交易习惯履行通知 协助 保密等义务 该条规定被称为 后合同义务 是指合同终止后 当事人依照法律规定 遵循诚信原则 应当负有某种作为义务或不作为义务 以协助对方处理合同终了的善后事务的义务 医院工作制度 第30条规定 医院因限于技术和设备条件 对不能诊治的病员 由科内讨论或由科主任提出 经医务科报请院长或主管业务副院长批准 提前与转入医院联系 征得同意后方可转院 病员转院 如估计途中可能加重病情或死亡者 应留院处置 待病情稳定或危险过后 再行转院 较重病人转院时应派医护人员护送 可见镇卫生院实际上违反了对重症转院患者负有的协助护送的后合同义务 而镇卫生院因对病人医疗风险认识不足 没有安排医护人员协助护送和采取相应的救助措施 所以应承担相应的损害赔偿责任 二 患方的权利义务 一 患方的权利1 生命健康权 1 生命权 是指自然人的生命安全不受侵犯的权利 2 健康权 健康权自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权 其客体是人体器官及各系统功能的正常发挥2 身体权身体权是自然人对其肢体 器官和其他组织的支配权 3 隐私权患者隐私权是患者对于其不为或者不愿为他人知悉的包括其疾病 身体隐秘部位在内的个人信息享有的不被他人知悉 利用的权利 4 知情同意权 见后 5 获得适应医疗服务的权利患者有获得为治疗其疾病所必需的基本医疗服务的权利6 合理限度的医疗自主决定权具有行为能力并处于医疗法律关系中的患者 在与寻求医疗服务的过程中 经过自主思考 就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定 并根据决定采取负责的行动 二 患者的义务 1 支付医疗费用的义务2 遵守院规的义务3 如实告知与疾病有关信息的义务 三 医方告知义务和患者的知情同意权 一 相关概念医方告知义务是指为保障患者知情同意权的实现 医疗机构及其医务人员在诊疗过程中依法应将患者的有关疾病的诊断 治疗措施以及疾病发展和治疗措施所面临的风险向患者本人或者其近亲属进行说明或告知的义务 患者知情同意权是指患者在知晓并理解医生提供其医疗决定所必需的足够信息的基础上自愿作出的同意医疗的权利 医师告知 患者理解和患者同意三要素紧紧捆绑在一起 医师告知义务的履行是患者知情同意权实现的前提和基础 医方告知和患者同意的必要性 患者所享有的生命权 健康权和身体权 客观上要求医师进行诊疗护理时应当尊重患者意愿 取得患者同意 但是医疗服务的专业性使患者很难理解诊断治疗的方法 程序 后果 而所有这些正是患者作出决定的基础 所以医师应当对诊断中所使用的专业术语进行说明 对诊断方法及药物所具有的侵袭性和危险性进行告知 二 医方告知义务与患者知情同意权的法律依据 执业医师法 第26条 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情 但应注意避免对患者产生不利后果 医师进行实验性临床医疗 应当经医院批准并征得患者本人或者其家属同意 医疗美容服务管理办法 第20条执业医师对就医者实施治疗前 必须向就医者本人或亲属书面告知治疗的适应症 禁忌症 医疗风险和注意事项等 并取得就医者本人或监护人的签字同意 未经监护人同意 不得为无行为能力或者限制行为能力人实施医疗美容项目 医疗事故处理条例 第11条在医疗活动中 医疗机构及其医务人员应当将患者的病情 医疗措施 医疗风险等如实告知患者 及时解答其咨询 但是 应当避免对患者产生不利后果 病历书写基本规范 第10条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 侵权责任法 第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施 需要实施手术 特殊检查 特殊治疗的 医务人员应当及时向患者说明医疗风险 替代医疗方案等情况 并取得其书面同意 不宜向患者说明的 应当向患者的近亲属说明 并取得其书面同意 侵权责任法 第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 三 告知义务的种类和内容 1 一般告知义务 在一般情况下向患者说明病情和医疗措施 内容和范围较宽泛 2 特殊告知义务 需要对患者实施手术 特殊检查 特殊治疗的情况 向患者说明医疗风险 医疗替代方案 例如 进行开胸 开颅 剖腹手术治疗 采取麻醉 心包穿刺 肝脏穿刺 血管造影等医疗措施等 若医方没有履行告知义务 即使取得患者同意 患者的同意也无效 医疗行为不合法 特殊检查 特殊治疗 医疗机构管理条例实施细则 第88条特殊检查 特殊治疗 是指具有下列情形之一的诊断 治疗活动 一 有一定危险性 可能产生不良后果的检查和治疗 二 由于患者体质特殊或者病情危笃 可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗 三 临床试验性检查和治疗 四 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗 四 告知义务的免除 1 情况紧急 为抢救患者无法先行告知 2 低侵害性和危险性 无必要告知 3 可能对患者产生不利后果的 向近亲属告知 4 生活常识 不必告知 5 因病人特殊体质 无法预测的病情变化所致无法预测的危害后果 无法告知 吓死病人案例 2004年8月 王老太因胸部生肿块到江苏某医院就诊 被确诊为恶性肿瘤 需要手术治疗 不久 一位女麻醉师来到病房做手术前检查 麻醉师对王老太说 你的病情很重 需要做开胸手术 你要做好准备 王老太一听此话 吓得面如土色 突然 扑通 一声倒在地上不省人事 医护人员迅速将王老太送进抢救室 但她因心原性心脏病突发 经抢救无效猝死 王老太的家属认为医院不顾患者身体状况 透露病情 吓 死了老太太 要求医院承担法律责任 院方则觉得有些委屈 认为医生是在保障患者的知情权 根据 医疗事故处理条例 第11条规定 院方将病情告知患者应避免不利后果 五 知情同意权的行使1 知情同意权的主体 患者 家属 近亲属 患者关系人 有同意能力的患者 应有患者本人同意 特殊情况下 近亲属可以同意 患者授权其他关系人同意符合委托授权规定的也可以 2 知情同意权行使的方法 明示知情同意书是在施行医疗行为之前充分告知患方相关医疗信息 征得患方同意后与其签订的医疗文书 医疗知情同意书是医方履行告知说明义务 患方行使知情同意权和承担医疗风险的证明文件 医疗知情同意书不是合同 医方在同意书中加入 免责条款 只能免除正常医疗风险引起的医疗损害 医方施行某项医疗行为引起医疗技术损害责任 不能通过签订医疗知情同意书免除 3 患者知情同意权的例外 1 医疗行为的实施基于对社会公共利益的考量 在某些情况下 基于对社会公共利益的考量和卫生事业管理的需要 依法对某些患者必须实施强制性隔离 住院 治疗等强制医疗行为 无需征得患者本人或其近亲属同意 对严重传染病患者的强制治疗 传染病防治法 第12对严重精神障碍者的强制治疗 对吸毒者的强制戒毒治疗 强制戒毒办法 第5条 2 医疗行为的实施基于患者对知情同意权的转让或放弃放弃或转让的对象只能是患者的主治医师转让或放弃的范围一般应限于医方已充分说明而患方仍无法准确行使同意权的情形 3 医疗行为的实施基于实现患方医疗利益的最大化 侵权责任法 第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况 不能取得患者或者其近亲属意见的 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准 可以立即实施相应的医疗措施 如果患者明确表示不同意 或者患者不能表达意见时其近亲属明确表示不同意 则医疗机构和医务人员可以强行实施抢救措施 据人大法工委副主任王胜明在法律委员会上的说明 不能取得患者或者其近亲属意见 是指患者不能表示意见且难以取得患者近亲属的意见 如果患者明确表示不同意 或者患者不能表达意见时其近亲属明确表示不同意 则医疗机构和医务人员不得借口紧急情况而强行实施抢救措施 2009年7月17日 北京市朝阳区人民法院公开开庭审理了李丽云的父母起诉首都医科大学附属北京朝阳医院案 2007年11月21日下午两点左右 李丽云在其同居者肖志军的陪同下到首都医科大学附属北京朝阳医院京西院区门诊就诊 医方认为 李丽云需进行剖腹产手术 因此要求当时自称是李丽云丈夫的肖志军签署医疗知情同意书进行手术 由于肖志军多次拒绝在手术单上签字 最终导致孕妇及体内胎儿不治身亡 肖志军拒签字致产妇死亡事件发生后 在社会上引起了关于医疗机构在实施必要手术之前是否一定要与患方签订医疗知情同意书的广泛争论 我们认为 在一定的情形之下 医方强制干预权 可以对抗 患方同意权 1 就当事患者生命 健康的拯救来讲 必须施行某手术 没有其他可替代的措施 2 向监护人或患者本人或家属或关系人充分告知了拖延或放弃这个措施的严重后果 3 病情危急时 符合上面三个条件 若监护人或患者本人或家属或关系人依然明确拒绝签字 则其同意权理当灭失 而医方强制干预权同时激活 理由如下 1 患者一旦就医 安全和早日康复是第一位的 患者一旦失去生命 其他权利都是空话 即以生命为代价的同意权 在逻辑上说不通 2 患方的医学知识理论上不如专业医生和专业机构 他决策的准确性 一般不如医生和医疗机构 3 任何人的权利行使都并非漫无边际 无所约束 而是以不侵害社会和其他人 乃至自己的生命 健康权益为边界 一旦越界 患方的知情权 同意权就自然消失 六 违反告知义务的民事法律后果 医师不履行告知义务 可能构成合同从给付义务或附随义务的违反 应当承担违约责任 案例一 案例三医师不履行告知义务对患者实施医疗行为 如果造成患者损害的 还应当承担侵权责任 患者可以根据责任竞合的原理要求医方承担违约责任或者侵权责任 案例二 人工辅助生育失败案 双方之间的医疗服务合同已经成立并生效 在医疗服务合同中 医院负有对医疗方案的说明义务 在实施医疗方案之前 除非在紧急情况下 医院有义务就该医疗方案向患者或其代理人进行充分的说明 而患者享有对医疗方案一定的选择权 这体现于存在两个以上治疗方案的场合 医院应该就几种不同治疗方案的利弊对患者进行充分说明 并以患者的决定为准选择治疗方案 本案中人工辅助生育存在ICSI IVF等多种治疗技术 原 被告已经约