吴鞠通《温病条辨》之一.ppt

吴鞠通 温病条辨 温病教研室张诏 一 温病总论 原文 温病者 有风温 有温热 有温疫 有温毒 有暑温 有湿温 有秋燥 有冬温 有温疟 上焦1 提要 温病范围内九种温病 浅释 通常所讲的温病 其范围是很广的 有风温 温热 温疫 温毒 暑温 湿温 秋燥 冬温 温疟等九种类别 这些病名虽然多数已见于 伤寒例 一书 但王叔和将一切外感病都混入伤寒病中 皆以治伤寒方法治四时杂感 故后患无穷 方有执 喻嘉言等虽曾批驳王叔和 但治法仍未能脱离伤寒论的圈子 故同样造成混乱 吴氏对于各种温病均参考古今文献 而细立各种治法 风温者 初春阳气始开 厥明行令 风夹温也 温热者 春末夏初 阳气驰张 温盛为热也 温疫者 厉气流行 多兼秽浊 家家如是 若役使然也 温毒者 诸温夹毒 秽浊太甚也 暑温者 正夏之时 暑病之偏于热者也 湿温者 长夏初秋 湿中生热 即暑病之偏于湿者也 秋燥者 秋金燥烈之气也 冬温者 冬应寒而反温 阳不潜藏 民病温也 温疟者 阴气先伤 又因于暑 阳气独发也 原文 凡病温者 始于上焦 在手太阴 上焦2 提要 讨论温病的始发部位 感邪途径等 浅释 一般温病的发病 开始于上焦 邪位于手太阴肺 伤寒则由毛窍进入 始犯足太阳膀胱 自下而上按六经传变 病邪为阴邪 易伤人阳气 洽法必以仲景为祖法 温病由口鼻而入 首先犯肺 自上而下按三焦传变 病邪为阳邪 易伤人阴气 二 风温证治 温热 温疫 冬温 一 邪在肺卫证治 原文 太阴风温 温热 温疫 冬温 初起恶风寒者 桂枝汤主也 但热不恶寒而渴者 辛凉平剂银翘散主之 上焦4 辛凉平剂银翘散方 连翘一两银花一两苦桔梗六钱薄荷六钱竹叶四钱生甘草五钱芥穗四钱淡豆豉五钱牛蒡子六钱上杵为散 每服六钱 鲜苇根汤煎 香气大出 即取服 勿过煮 肺药取轻清 过煮则味厚而入中焦矣 病重者 约二时一服 日三服 夜一服 轻者 三时一服 日二服 夜一服 病不解者 作再服 提要 风温初起邪犯肺卫的证治 浅释 初起邪在肺卫 有恶风寒见症的 多为温自内发风寒外搏 同内热外寒之证 故仍可用伤寒之桂枝汤 因桂枝辛温解肌 调和营卫 可使寒热之邪皆解 无恶风寒见症的 多为温热之邪 虽也是初起邪尚在卫表 但不应以辛温治之 而宜变易其法 用辛凉平剂银翘散治疗 原文 太阴风温 但咳 身不甚热 微渴者 辛凉轻剂桑菊饮主之 上焦6 辛凉轻剂桑菊饮方 杏仁二钱连翘 钱五分薄荷八分桑叶二钱五分菊花一钱苦梗二钱甘草八分苇根二钱水二杯 煮取一杯 日二服 提要 风温初起咳嗽的治疗 浅释 风温初起 主要表现为咳嗽 身不甚热而微渴 这是温热之邪犯肺损伤肺络所致 病证较轻 病机主要在于肺气不宣 故治法只宜用辛凉轻剂桑菊饮即可 而不须解表清热力较强的辛凉平剂银翘散等 否则病轻药重是不适当的 吴氏认为外感咳嗽亦有种种不同 近世用杏苏散辛温之剂通治四时咳嗽是错误的 杏苏散只宜于风寒咳嗽 风温咳嗽用之是不适当的 容易损伤肺阴变生他证 桑菊饮一方用于风温初起咳嗽则最为适合 二 邪入气分证治 原文 太阴温病 脉浮洪 舌黄 渴甚 大汗 面赤恶热者 辛凉重剂白虎场主之 上焦7 辛凉重剂白虎汤方 生石膏一两 研 知母五钱生甘草三钱白粳米一合水八杯 煮取三杯 分温三服 病退 减后服 不知 再作服 太阴温病 脉浮大而芤 汗大出微喘 甚至鼻孔煽者 白虎加人参汤主之 脉若散大者 急用之 倍人参 上焦8 白虎本为达热出表 若其人脉浮弦而细者 不可与也 脉沉者 不可与也 不渴者 不可与也 汗不出者 不可与也 常须识此 勿令误也 上焦9 提要 白虎汤与白虎加人参汤的适应证和禁忌证 浅释 邪热在肺经气分 症见脉浮洪 舌黄 渴甚 大汗 面赤恶热 说明邪热入里 伤律已甚 病在气分 辛凉平剂已不能退其亢盛之热 只有用辛凉重剂白虎汤才能泄热保律 在肺经热盛的情况下 如果出现脉浮大而芤 汗大出 微喘 甚至鼻孔煽动的 这是肺经气阴俱伤 化源欲绝的征象 此时用补阴药恐来不及 必须用白虎加人参汤 白虎退热救津 人参益气生津 方能救欲绝之化源 如果已出现脉象散大 情况更为危重 应立即与前方并加倍人参用量 只有这样 才能使元气得以速固 邪热同时外达 白虎汤有达热出表的作用 适用于气分热盛的病证 如见脉浮弦而细的 多为阴血虚少 里热未甚之象 不宜用之 见脉沉的 虽说沉脉主里 但沉实有力为里热已结 若沉细无力则为里虚寒 皆非所宜 不渴乃热微甚则可能有寒象 自不宜用 汗不出者 或表邪郁闭 或里热不甚 或化源已竭 亦皆非所宜 后人将此内容称为 白虎四禁 原文 阳明温病 纯利稀水无粪者 谓之热结旁流 调胃承气汤主之 中焦7 调胃承气汤 热淫于内 治以咸寒佐以甘苦法 大黄三钱芒硝五钱生甘草三钱原文 阳明温病 无上焦证 数日不大便 当下之 若其人阴素虚 不可行承气者 增液汤主之 服增液汤已 周十二时观之 若大便不下者 合调胃承气汤微和之 中焦11 增液汤方 咸寒苦甘法 元参一两麦冬八钱细生地八钱水八杯 煮取三杯 口干则与饮 令尽 不便 再作服 提要 阳明温病腑实三大证的辨证治疗 浅释 阳明温病腑实内结 除热结液干大实证用大承气汤之外 还有一种表现为纯利稀水无粪的 一般称之为热结旁流 这是偏于热结而液不干 由于并非腑气不通 故枳 朴不必用 而予调胃承气汤 如果素有阴虚而出现数日不大便的 偏于液干多而热结少的 就只能用增水行舟的增液汤 寓泻于补 回护其虚 如果单用增液汤不效 则可合用调胃承气汤攻补兼施进行治疗 原文 阳明温病 下之不通 其证有五 应下失下 正虚不能运药 不运药者死 新加黄龙汤主之 喘促不宁 痰涎壅盛 右寸实大 肺气不降者 宣白承气汤主之 左尺牢坚 小便赤痛 时烦渴甚 导赤承气汤主之 邪闭心包 神昏舌短 内窍不通 饮不解渴者 牛黄承气汤主之 津液不足 无水舟停者 间服增液 再不下者 增液承气汤主之 中焦17 新加黄龙汤 苦甘咸法 细生地五钱生甘草二钱人参一钱五分 另煎 生大黄三钱芒硝一钱元参五钱麦冬五钱 连心 当归一钱五分海参二条 洗 姜汁六匙 水八杯 煮取三杯 先用一杯 冲参汁五分 姜汁二匙 顿服之 如腹中有响声或转矢气者 为欲便也 候一二时不便 再如前法服一杯 候二十四刻不便 再服第三杯 如服一杯即得便 止后服 酌服益胃汤一剂 余参或可加入 宣白承气汤方 苦辛淡法 生石膏五钱生大黄三钱杏仁粉二钱瓜蒌皮 钱五分水五杯 煮取二杯 先服一杯 不知再服 导赤承气汤 赤芍三钱细生地五钱生大黄三钱黄连二钱黄柏二钱芒硝一钱水五杯 煮取二杯 先服一杯 不下再服 牛黄承气汤 即用前安宫牛黄九二丸 化开 调生大黄末三钱 先服一半 不知再服 增液承气汤 即于增液汤内加大黄三钱芒硝一钱五分水八杯 煮取三杯 先服一杯 不知再服 提要 阳明温病用承气下之不通 注意兼证采用变通治法 浅释 阳明温病下之不通的大致以下五种情况 一是没有及时使用下法 以致正气虚损 不能运药 这是最为危险的 只能勉为其难的应用新加黄龙汤进行治疗 此方用人参 当归扶正 大黄 芒硝 甘草缓下 生地 元参 麦冬增液 兼顾气血津液 既攻其邪实 又补其气血阴液 可称其为邪正合治法 二是不仅攻下后大便依然不通 而且又见呼吸喘促 坐卧不宁 痰涎壅滞 右寸脉实大 这是痰热结于上焦 肺气不降 腑气不通 应当用宣白承气汤治疗 方用杏仁 石膏清宣肺气 栝楼皮清热化痰 大黄攻逐热结 宣上通下 既攻肠腑 又顾肺脏 故称其为脏腑合治法 三是攻下之后不仅大便不通 小便也出现短涩不通 这是心火移热于小肠 小肠热盛下注膀胱 故可用导赤承气汤泄小肠之热 下大肠之结进行治疗 应用导赤承气汤 生地清热凉血 黄连 黄柏清热泻火 赤芍活血利水 大黄 芒硝通下 能同时通利大小肠 故称为二肠同治法 四是下后腑气未通 而出现神识不清 舌短语謇 饮不解渴等证 这是邪闭心包兼阳明腑实 有闭脱及亡阴之危急 故当用牛黄承气汤开手少阴之闭 急泻阳明以救阴 安宫牛黄丸开手少阴之闭 生大黄末急泻阳明救足少阴之液 故称两少阴合治法 五是津液枯涸 好比无水舟停 可先服增液以增水行舟 再不通则可用增液承气汤既养阴又下热结 称其为一腑之中气血合治法 三 气血两燔证治 原文 太阳温病 气血两燔者 玉女煎去牛膝加元参主之 上焦10 玉女煎去牛膝 熟地加细生地 玄参方 辛凉合甘寒法 生石膏一两知母四钱元参四钱细生地六钱麦冬六钱水八杯 煮取三杯 分二次服 渣再煮一钟服 提要 既有气分热盛又有营血热盛的治法 浅释 温病虽仍在上焦手太阴肺 如果由卫气而渐入营血 当出现既有壮热 烦渴 汗出等气分热盛之症 又见舌绛 烦躁不寐 斑疹 吐血衄血等血分症时 就是所谓气血两燔 此时既不能单纯清气 也不可专治血热 而是应当选用气血同治的玉女煎 但原方中牛膝有趋下之性 不适合上焦手太阴病证 熟地温补滋腻重着 也不宜于此证 故去牛膝 并改用生地 生地为凉血清热养阴之要药 加元参又能增强本方养阴清热解毒之功 四 邪陷营血证 原文 太阴温病 寸脉大 舌绛而干 法当渴 今反不渴者 热在营中也 清营汤去黄连主之 上焦15 清营汤方 暑温上焦30 清营汤方 咸寒苦甘法 犀角三钱生地五钱元参三钱竹叶心一钱麦冬三钱丹参二钱黄连一钱五分银花三钱连翘二钱 连心用 水八杯 煮取三杯 日三服 原文 阳明温病 舌黄燥 肉色绛 不渴者 邪在血分 清营汤主也 若滑者 不可与也 当于湿温中求之 中焦20 提要 邪热内陷营分的表现和治法 浅释 太阴温病 两寸脉大 可见于上焦肺卫或气分 如果出现舌绛而干 口反不渴 这是邪热已入营分的表现 治疗应当用清营汤 可使营分之热转从气分而出 清营汤中犀角清解营血热毒 生地 玄参 麦冬清热养阴 丹参清心除烦 银花 连翘清热解毒 竹叶心清心透热 黄连能清心泻火 但一方面病变部位在上焦肺 又因黄连苦燥容易伤阴 用之恐有使病深入之弊故当去之 病入中焦 也可由气分而入营血 在原来舌苔黄而燥的基础上见到舌质绛 就说明邪热已入营血 由于营血并称往往以血分概括营分 故这里称邪在血分 治法同样用清营汤 因病已在中焦 黄这是解毒泻火一味良药 故不必减去 口渴是温病必见之症 在手太阴由卫入气 口渴亦由微而著 若已传中焦则口渴更甚 但邪入营分后虽仍见舌燥口干但反不甚渴饮 是因为热盛于内 格阴于外的一种表现 但应注意不是所有舌绛口不渴的都可以用清营汤 如果舌苔滑腻很可能是湿遏热伏 不能误以为邪热入营 不可用清营泄热的方法 只能于湿温中用开湿泄热等法治疗 五 邪入心包证治 原文 太阴温病 不可发汗 汗出过多者 必神昏谵语 神昏谵语者 清宫汤主之 牛黄九 紫雪丹 局方至宝丹亦主之 上焦16 清宫汤方 元参心三钱莲子心五分竹叶卷心二钱连翘心二钱犀角尖二钱 磨冲 连心麦冬三钱原文 邪入心包 舌謇肢厥 牛黄丸主之 紫雪丹亦主之 上焦17 提要 邪入心包络的主要表现和治法 浅释 太阴温病 若误用辛温发汗 耗伤阴液 就可能热邪内陷心包 神明被扰 而发生神昏谵语之症 这时当以清宫汤清心养阴 重者必须用牛黄丸 紫雪丹 局方至宝丹清心开窍 即使未曾误汗 温病过程也可由卫分而逆传心包 或由气分 营分而陷入心包 邪入心包 除了神昏谵语外 还可出现舌謇肢厥等症 舌为心之苗 心为热灼或痰热阻闭心窍 舌体随之失灵而语言不清 热邪深入心包 心阳被遏不能外达而见肢厥 凡是邪入心包治法都宜清心开窍 均可用牛黄丸 紫雪丹之类 清宫汤中犀角清心凉血解毒 元参心 莲子心 麦冬清热养阴 连翘心清心解毒 竹叶心清心通窍 莲子心还有交通心肾作用 各药俱用心 是强调心能入心 此方虽能清心养阴 但开窍力较差 故于加减法中增强解毒开窍 较重者当先予牛黄丸 紫雪丹 至宝丹等 然后再予清宫汤 安宫牛黄丸以牛黄 犀角清心凉血 黄连 山栀黄芩苦寒清火解毒 朱砂 真珠 金箔镇心安神 麝香 梅片 雄黄芳香辟秽 其方长于清热解毒 清心开窍 紫雪丹以滑石 石膏 寒水石清热泻火 犀角清心解毒 羚羊角凉肝息风 元参滋阴 磁石 朱砂重镇安神 木香 丁香 沉香芳香开窍 升麻解毒 甘草缓急 朴硝 硝石泻火散结 此方长于清心解毒 镇痉开窍 局方 至宝丹以犀角清心 牛黄解毒 芳香开窍 朱砂 琥珀 玳瑁 安息香宁心安神 是方长于解毒辟秽 安神开窍 六 真阴耗伤辨治原文 风温 温热 温疫 温毒 冬温 邪在阳明久羁 或已下 或未下 身热面赤 口干舌燥 甚则齿黑唇裂 脉沉实者 仍可下之 脉虚大 手足心热甚于手足背者 加减复脉汤主之 下焦1 原文 热邪深入 或在少阴 或在厥阴 均宜复脉 下焦8 加减复脉汤方 甘润存津法 炙甘草六钱干地黄六钱生白芍六钱麦冬五钱 不去心 阿胶三钱麻仁三钱水八杯 煮取八分三杯 分三次服 原文 少阴温病 真阴欲竭 壮火复炽 心中烦 不得卧者 黄连阿胶汤主之 下焦11 黄连阿胶汤方 苦甘咸寒法 黄连四钱黄芩一钱阿胶三钱白芍一钱鸡子黄二钱水八杯 先煮三物 取三杯 去渣 内胶烊尽 再内鸡子黄 搅令相得 日三服 原文 夜热早凉 热退无汗 热自阴来者 青蒿鳖甲汤主之 下焦12 青蒿鳖甲汤方 辛凉合甘寒法 青蒿二钱鳖甲五钱细生地四钱知母二钱丹皮三钱水五杯 煮取二杯 日再服 原文 热邪久羁 吸烁真阴 或因误表 或因妄攻 神倦瘛瘲 脉气虚弱 舌绛苔少 时时欲脱者 大定风珠主之 下焦16 大定风珠方 酸甘咸法 生白芍六钱阿胶三钱生龟版四钱干地黄六钱麻仁二钱五味子二钱生牡蛎四钱麦冬 连心 六钱炙甘草四钱鸡子黄 生二枚 鳖甲 生四钱 水八杯 煮取三杯 去渣 再入鸡子黄 搅令相得 分三次服 原文 壮火尚盛者 不得用定风珠 复脉 邪少虚多者 不得用黄连阿胶汤 阴虚欲痉者 不得用青蒿鳖甲汤 下焦17 提要 热邪深入下焦 耗伤真明几种主要不同证候的辨证治疗 浅释 风热类温病邪热在阳明日久 未有不伤及肾阴者 不论是否用过下法 只要表现身热面赤 口干舌燥甚至齿黑唇裂 就说明下焦阴分已伤 如果脉象还是沉实的 说明实证居多 正气尚未溃败 仍可用攻下法治疗 如果见到脉象虚大无力 手足心的热甚于手足背 说明阴液已经大伤 以虚热为主 应该用加减复脉汤复其阴液为主 加减复脉汤是从 伤寒沦 复脉汤化裁而成 去原方中参 桂 姜 枣 清酒等补阳之品 加白芍增强养阴之力以治疗温病真阴亏损 邪少虚多之证 由于乙癸同源 故只要热邪深入下焦 不论耗伤肾阴或耗伤肝阴 凡出现阴液耗