放射科记录本支撑材料

2016年 一 月科内质控检查资料表（一）核心制度落实情况管理组一检查时间值班和交接班制度疑难病例讨论制度医疗技术准入制度会诊制度查对制度危重患者抢救制度医疗文书管理制度危急值报告制度1月10日查看1月7日交接班本，交班及交班本记录按要求落实；夜班交班记录较简单，已上报科委会申请解决。1月8日疑难病例讨论：记录完善，格式清晰，签到完整。2016年申请2项新业务新技术在规定时间进行会诊抽查一CT患者，在登记、检查时，分别核查患者姓名、性别、年龄，检查部位。无危重患者。报告质量欠佳，存在漏项现象。详见表（六）抽查2016年1月4日，1例危急值复核后按要求登记并通知临床医生。1月17日查看1月11日交接班本，交班及交班本记录按要求落实；夜班交班记录较简单，已上报科委会申请解决。 1月15日疑难病例讨论。2016年申请2项新业务新技术1月11日至17日间无会诊。抽查一CT患者，在登记、检查时，分别核查患者姓名、性别、年龄，检查部位无危重患者。报告质量欠佳，出现错别字。详见表（六）抽查2016年1月16日，2例危急值复核后按要求登记并通知临床医生。1月24日查看1月22日交接班本，交班及交班本记录按要求落实；夜班交班记录较简单，已上报科委会申请解决。1月22日疑难病例讨论。2016年申请2项新业务新技术在规定时间进行会诊抽查一CT患者，在登记、检查时，分别核查患者姓名、性别、年龄，检查部位无危重患者。报告质量欠佳，有两份未审核。详见表（六）1月17日-24日无危急值。2月5日查看1月30日交接班本，交班及交班本记录按要求落实；夜班交班记录较简单，已上报科委会申请解决。1月31日疑难病例讨论。2016年申请2项新业务新技术在规定时间进行会诊抽查一CT患者，在登记、检查时，分别核查患者姓名、性别、年龄，检查部位无危重患者。1份CT报告发放不及时。详见表（六）抽查2016年1月25日，1例危急值复核后按要求登记并通知临床医生。 2016年 一 月科内质控检查资料表（二）相关制度及管理要求落实情况管理组一检查日期审核制度重点病例随访与反馈制度图像质量评价急救等备用药品管理备注1月10日抽查2016年1月7日DR报告20份，5份夜班门诊报告未审核，但注明“夜班急诊，随诊复核”字样。有重点病例（术后病理反馈）记录，按要求登记。完成图像质量检查记录及分析改进措施。专人管理，按要求摆放，未发现过期药品及消毒液。本科室无“特殊药品”1月17日抽查2016年1月12日DR报告20份，符合审核制度。有重点病例（术后病理反馈）记录，按要求登记。图像质量检查记录及分析改进措施已完成。专人管理，按要求摆放，未发现过期药品及消毒液。本科室无“特殊药品”1月24日抽查2016年1月20日DR报告20份，符合审核制度。有重点病例（术后病理反馈）记录，按要求登记。图像质量检查记录及分析改进措施已完成。专人管理，按要求摆放，未发现过期药品及消毒液。本科室无“特殊药品”2月5日抽查2016年1月30日DR报告20份，符合审核制度。有重点病例（术后病理反馈）记录，按要求登记。图像质量检查记录及分析改进措施已完成。专人管理，按要求摆放，未发现过期药品及消毒液。本科室无“特殊药品” 2016年 一 月科内质控检查资料表（三）医疗质量关键环节、重点部分管理情况检查日期关键环节（有创诊疗操作）重点部门（导管室）1月10日无穿刺患者。CT、MRI室增强穿刺设备摆放有序。1月17日无穿刺患者CT机房内杂物凌乱，需整改。1月24日CT导向下穿刺1例（CT号：ZC38558），有记录。CT、MRI室增强穿刺设备摆放有序。2月5日CT导向下穿刺1例（CT号：ZC39001），有记录。CT机房（导管室）内杂物凌乱，需清理整改。 2016年 一 月科内质控检查资料表（四）临床技术操作规范落实情况管理组检查日期临床技术操作规范落实情况1月10日抽查2016年1月7日：IVP（DR号：ZD32956）按技术操作规范执行，胸片有异物；MRI上腹部平扫+增强（MRI号：ZM13029）：符合临床技术操作规范及扫描操作规范。1月17日抽查2016年1月13日：食道钡餐（DR号：ZD33338）未按技术操作规范执行（注：须在透视机下操作）；CT增强（CT号：ZC37981）患者74岁，增强前复核患者心功能及肝肾功能，并要求管床医生陪检。1月24日抽查2016年1月20日：常规胸片（DR号：ZD33847）按技术操作规范执行，图像质量优良；泌尿系CT（CT号：ZC38557）按操作规范扫描，图像范围合适，曝光条件适当。2月5日抽查2016年1月30日：小儿腹部立位片（DR号：ZD24294）按技术操作规范执行，曝光范围适当，曝光条件合适；泌尿系CT增强（CT号：ZC39266）按技术操作规范执行，应肾功能异常要求管床医生陪检。 2016年 一 月科内质控检查资料表（五）新业务新技术管理组检查日期开展情况1例1月10日1月6日MRI（ZM13031）：SWI检查。1月17日无1月24日无2月5日无 2016年 一 月科内质控检查资料表（六）医疗文书检查情况管理组一检查日期DR报告单CT报告单 MRI报告单审核情况知情同意书操作记录1月10日抽查报告单20份（ZD32797-32816），11份门诊报告单“送检医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。ZD33318、ZD33320检查方法漏项。抽查报告单20份（ZC37383-37402），报告单“中送诊医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。Zc37394,检查方法空缺。抽查报告单10份（ZM13000-13010），报告单“中送诊医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。CT报告4份夜班急诊报告审核签名：“急诊”。建议科室与医务科协调。其他完成审核签名CT及MRI增强知情同意书共10份，填写完整。无有创操作。1月17日抽查报告单20份（ZD33311-33330），报告单“送检医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组，ZD33315、ZD33322“检查方法”空缺。抽查1月13日报告单20份（ZC37978-38027），报告单“中送诊医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。其他项填写完整。抽查1月13日报告单20份（ZM13163-13188），报告单“中送诊医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。ZM13179中检查方法漏项。DR中2份夜班急诊报告审核签名：“急诊”。建议科室与医务科协调。其他正常审核。CT及MRI增强知情同意书共10份，填写完整。无有创操作。1月24日抽查报告单20份（ZD33824-33843），报告单“送检医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。抽查报告单20份（ZC38503-38522），报告单“中送诊医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。抽查1月21日报告单16份，报告单“中送诊医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。ZM13179中检查方法漏项。2份DR夜班急诊报告审核未签名：但注明急诊。建议科室与医务科协调。其他正常审核。CT穿刺1份、CT及MRI增强知情同意书共9份，填写完整。CT穿刺1份操作记录，记录完整、及时。2月5日抽查DR报告单20份（ZD34239-34258），报告单“送检医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。抽查报告单20份（ZC39258-39277），报告单“中送诊医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。其他项填写完整。抽查报告单20份（ZM13511-13520），报告单中“送诊医师”项空缺，系系统设置问题，已报告医疗质量管理小组。审核签名完整，符合规范。CT穿刺、CT及MRI增强知情同意书共10份，填写完整。CT穿刺2份操作记录，记录完整、及时。 病案检查情况管理组二检查日期DR申请单CT申请单MRI申请单DR图像CT图像MRI图像质量1月10日抽查申请单20份（ZD32797-32816），ZD32801、ZD328138、 “病人情况”空缺.抽查报告单20份（ZC37383-37402），打印申请单中“检查目的或要求”均空缺或过于简单。抽查申请单10份（ZM13000-13010），填写完整抽查DR图像20份（ZD32797-32816），ZD32799、32803图像异物，ZD32805曝光范围过大。抽查图像20份（ZC37383-37402），ZC38002扫描范围过大，ZC37394图像异物。抽查图像20份（ZM13000-13010），图像质量可。1月17日抽查申请单20份（ZD33311-33330），填写完整。抽查申请单20份（ZC37978-37997），打印申请单中“检查目的或要求”均空缺或过于简单。ZC37992中，过去史“”，不合要求。抽查1月13日申请单20份（ZM13163-13188），ZM13168“主要症状及体征”空白。抽查 DR图像20份（ZD33311-33390），ZD33312图像中心线偏斜。抽查1月图像80份（ZC37978-38057），ZC38002扫描范围过大，ZC37981定位像不标准，中心线偏移。抽查图像20份（ZM13163-13188），ZM13151，图像金属伪影，信噪比差。1月24日抽查申请单20份（ZD33824-33843），ZD33831病史“外伤”，未写明具体部位.抽查申请单20份（ZC38503-38522），打印申请单中“检查目的或要求”均空缺或过于简单。抽查1月21日报告单16份，填写完整。抽查DR图像20份（ZD33824-33843），ZD33833、33839图像异物，ZD33841图像晃动。抽查图像20份（ZC38503-38522），ZC38511小儿肺部定位像过长。抽查1月21日图像16份，ZM13241颌面部扫描参数选择不当，图像质量不佳。2月5日抽查日申请单20份（ZD34239-34258），ZD34247检查目的空缺。抽查报告单20份（ZC39258-39277），打印申请单中“检查目的或要求”均空缺或过于简单。ZC37992中，过去史“”，不合要求。抽查申请单10份（ZM13511-13520），ZM13514“主要症状及体征”空白。抽查1月 DR图像80份（ZD34239-34258），ZD34242、34249图像异物，ZD34253图像曝光范围过大。抽查1月图像80份（ZC39258-39277），ZC39263扫描范围过大，ZC39261信息错误。抽查图像10份（ZM13511-13520），ZM13513膝关节无Axi图像。 2016年 一 月科内质控检查资料表（七）医疗质量指标完成情况检查组检查日期X线检查阳性率CT检查阳性率MRI检查阳性率DR、 CT 、MRI诊断与手术后符合率备注1月10日抽查 DR诊断报告单20份（ZD32797-32816）60%；抽查 CT诊断报告单20份（ZC37383-37402）:65%；达标抽查MRI诊断报告单10份（ZM13000-13010）90%；重点病例追踪本95%（90%）阳性率指标：DR50%CT60%MRI60%1月17日抽查DR诊断报告单20份（ZD33311-33330）55%抽查 CT诊断报告单20份（ZC37978-37997）:60%，达标抽查MRI诊断报告单（ZM13163-13188）20份:80%重点病例追踪本95%（90%）1月24日抽查DR诊断报告单20份（ZD33824-33843）:65%抽查 CT诊断报告单20份（ZC38503-38522）:55%；达标抽查1月21日报告单16份:100%.重点病例追踪本95%（90%）2月5日抽查DR诊断报告单20份（ZD34239-34258）:50%抽查 CT诊断报告单20份（ZC39258-39277）:80%，达标。抽查MRI诊断报告单（ZM13511-13520）10份:90%重点病例追踪本95%（90%） 2016年 一 月科内质控检查资料表（八）医疗质量与安全培训学习组检查日期内容参会情况1月10日2016年1月5日 各级医师、技师岗位职责心肺复苏、 不良事件报告制度16人参会，1人夜班1月17日2016年1月12日 科室业务学习制度16人参会，1人夜班1月24日2016年1月19日 危急值报告制度16人参会，1人夜班2月5日2016年1月26日 疑难病例讨论制度、重点病例随访及追踪制度16人参会，1人夜班 2016年 一 月科内质控检查资料表（九）医疗安全管理组一检查日期不良事件投诉事件医疗纠纷其他1月10日2例，已登记、上报并归档无无无1月17日无无无无1月24日无无无无2月5日无无无无 2016年 一 月科内质控检查资料表（十）医疗安全管理组二（患者安全目标落实情况）检查日期患者身份、检查部位查对制度医患沟通制度防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生执行手卫生规范、落实医院感染控制基本要求其他1月10日现场追踪一CT患者上腹部检查（ZC37791），检查前执行身份、检查部位核对制度。现场追踪一CT患者（ZC37791），婴幼儿检查，与患儿父亲沟通并签字。现场追踪一CT患者上腹部检查（ZC37791），家长陪护，执行防范跌倒、坠床等意外事件发生按要求执行手卫生规范，落实医院感染控制要求。无1月17日现场追踪一MRI患者垂体检查（ZM13270），检查前执行身份、检查部位核对制度。现场追踪一CT患者（ZM13270）垂体增强检查，执行医患沟通并签字。现场追踪一MRI患者上腹部检查（ZM13270），执行防范跌倒、坠床等意外事件发生按要求执行1月24日现场追踪一CT患者上腹部检查（ZC38756），检查前执行身份、检查部位核对制度。现场追踪一CT患者（ZC38756）上腹部增强检查，执行医患沟通并签字。现场追踪一CT患者上腹部检查（ZC38756），执行防范跌倒、坠床等意