子宫下段剖宫产术中特殊问题.doc

子宫下段剖宫产术中特殊问题作者：姜玉英单位：130505吉林省九台市其塔木中心卫生院【关键词】 子宫下段 胎头 损伤 剖宫产术是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。 近年来，随着麻醉的改进及抗生素的应用，使剖宫产术得以广泛应用。大量资料显示，指征明确，手术时机掌握恰当的现代剖宫产术在提高围产质量上起着巨大的作用，是抢救母婴的有效手段。然而剖宫产术毕竟是一个较大的手术，术中的出血、脏器损伤、子宫瘢痕及感染等并发症同样威胁母婴生命安全。所以，严格掌握剖宫产指征以降低不必要的剖宫产率是十分重要的。 由于剖宫产术操作技术的日益进步和完善，麻醉技术的成熟应用和术后有效镇痛，使剖宫产不断上升。剖宫产所致危及母婴的报导屡见不鲜，为引起产科工作者的警惕，现将剖宫产术中特殊问题分述如下。 胎头娩出困难 常发生于子宫发育不良；择期剖宫产，胎头高浮；瘢痕子宫；痉孪性狭窄环；脐带绕颈2周以上，腹直肌坚硬；胎头深深嵌入骨盆。具体表现为：胎头高浮，在取胎头时要固定宫底，近便胎头下降，并固定于切口下，如枕后位、枕横位，将胎头转至枕前位，使枕骨达切口，按压宫底时部位要准确，有过度挤压导致肝破裂至产妇死亡的报导。胎头深深嵌入骨盆深部，可嘱台下助手消毒外阴后戴无菌手套经阴道将胎头上推，顶以助术者捞取胎头。如胎儿上肢已露出子宫切口，先露部仍嵌入骨盆深部时，可手取胎足，按横位分娩机转娩出胎儿。子宫下段狭窄，当胎头卡在切口时，可在切口上缘作45个0.50.7cm小的切口，这样可扩大切缘47cm，缝合时不必将上缘凸出的部分修剪，以免出血。痉挛性狭窄，感到子宫紧贴胎体，可触及狭窄环，用1%2%普鲁卡因从宫壁外侧向狭窄环注射，使环放松后再娩出胎儿。腹直肌过紧，可在两侧腹直肌作数个小横切口，或将腹直肌剪断，待缝合腹壁时再作端端缝合。 新生儿窒息 指手术不当造成的新生儿窒息。宫底挤压时间过长，在娩儿头时，时间过长，压力过大，可使下肢血管受阻而影响子宫供血，子宫缺时间长，则导至胎儿缺氧。子宫强直性收缩，导致缺氧而新生儿窒息，避免操作粗暴。脐带脱出，胎儿有脐带绕颈而脐带又较长时，当子宫下段切开破膜后脐带可脱出，要尽快娩出胎儿，以免新生儿缺血、缺氧所致窒息。胎盘附着于子宫前壁，前置胎盘，子宫切开露出胎盘，不要急于娩出胎儿，在胎盘上打洞，胎盘切开丢失的是胎儿的血液，可致新生儿窒息。 新生儿损伤较多见的是骨折，特别是单臀位或混合臀先露时，由于牵引不当，如单臀时应勾住两侧腹股沟娩出臀部，如着力点不在腹股沟而在股骨时，即有损伤股骨的可能，同样娩胎臀时应按分娩机转娩出。 子宫下段横形撕裂 可因估计不足，横切口过大，或胎头位置未转成枕前位，胎头径线大或巨大儿等原因造成，有报道胎儿娩出后见子宫后壁被撕裂得仅留下4cm者，横行撕裂易造成子宫血管损伤，导致大量出血或宫旁血肿形成。剪开膀胱腹膜返折1012cm，两侧达圆韧带内侧2cm左右，这样在撕开下段切口时，腹膜返折能起固定作用，避免撕裂过大。正确估计胎头大小，勿盲目扩大切口。娩出胎头前将胎头转至枕前位，如转正胎头有困难时，亦可将手伸入宫腔，转动胎肩，使胎头易于转正，然后压迫宫底使胎儿枕骨出切口上缘，再娩出胎头。 子宫下段切口“T”形撕裂：多见于分娩期剖宫产，子宫下段已经很薄，产瘤较大且产瘤嵌入骨盆较深时，娩出胎头过快，易造成“T”形撕裂。有时可过穹隆、阴道，撕裂深，修补困难；有时将误切子宫颈，甚至出血不止。将子宫切除，如遇有前不均倾时，子宫切口下边是胎肩胎颈，术者应将胎肩往宫体方向推，使顶骨退出盆腔；另一方法是选用切宫下段直切口，估计娩出困难，可向宫体部延长切口，避免切口向下撕裂。 宫旁血肿 子宫下段横切口撕得过大或有损伤，累及子宫血管，形成宫旁血肿；或娩头过程暴力压迫宫底，造成宫旁血管压力突然升高，血管损伤，形成血肿。有时血肿迅速增大，止血困难，盲目局部缝扎，既达不到止血目的，又可误伤输尿管，要先用卵圆钳夹住血肿侧子宫切口外侧端，暂时止血，并迅速打开后腹膜，找出血肿同侧的髂内动脉结扎，然后再处理血肿，尽量取出血块，再缝合局部。 膀胱损伤 可发生于腹膜外剖宫产或胎头过低的腹膜内剖宫产。为避免腹膜外剖宫产的膀胱损伤，打开膀胱前筋膜，以左手示、拇指将膀胱与前筋膜一起提起，然后让膀胱从两指间滑脱，有子宫内膜异位症尽量不做腹膜外剖宫产。腹膜内剖宫产胎头或产瘤已深入盆，易造成下段横切口“T”裂伤而累及膀胱，要注意切开膀胱腹膜返折后,要充分游离膀胱，下段已很薄可采取下段纵切口，使切口有足够长度，避免下段撕裂而伤及膀胱。 输尿管损伤 可发生于子宫破裂、剖宫产子宫切除及宫旁血肿时，亦有报道择期剖宫产因子宫旋转过度，缝合子宫时误将输尿管缝入切口，往往在术中不能及时发现，术后因无尿或一侧肾盂积水胀痛，或阴道流液，进一步检查而发现。 为避免输尿管损伤应注意：子宫破裂作修补手术时，必须把破裂口边缘暴露清楚，再作缝合，避免盲目缝合及大块组织缝扎。子宫切除时避免切缘过低，切缘过低，膀胱游离不够，可误伤输尿管。子宫下段横切口伤及子宫血管，形成血肿时，应先将血肿打开，暴露出血点